劉 瑜，代 萌，王 星，宋金輝*

（南京市棲霞區(qū)婦幼保健院，江蘇 南京 210028）

進展性腦梗死是指腦梗死發(fā)病6小時后患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損進行性加重[1]，其病情的進展可持續(xù)至數(shù)天后，據(jù)報道，其發(fā)病率約占全部腦梗死的26%～43%[2]，對患者造成了很大的危害。為了對進展性腦梗死有更早的預(yù)測及干預(yù)，我們回顧性地分析了診斷明確的、在我科住院治療的140例輕型腦梗死患者的有關(guān)臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年7月～2018年7月住院治療的急性腦梗死患者140例，所有患者均符合急性腦梗死診斷標準[3]，且NIHSS評分≤3分。排除標準：NIHSS評分＞3分者，TIA、心源性腦栓塞、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫性及感染性疾病、嚴重的意識障礙、有明確的感染病灶所致高熱、嚴重營養(yǎng)不良惡液質(zhì)、消化道出血、近期做過大手術(shù)的患者。觀察組68例為進展性腦梗死，發(fā)病72小時內(nèi)NIHSS評分增加≥2分[4]為診斷標準，其中男39例，女29例，平均年齡66.7歲。對照組72例為穩(wěn)定性腦梗死，其中男39例，女33例，平均年齡65.4歲。兩組患者一般資料對比；差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對所有患者入院時進行詳細地詢問病史及體格檢查，有兩名醫(yī)生分別評估NIHSS評分。計算BMI（男＞27 kg/m2、女＞25 kg/m2為肥胖）；入院當時檢查頭顱CT、心電圖；入院24小時內(nèi)空腹采集非輸液肘部靜脈血，立即送檢，采用SIE-MENS ASVIA全自動血液生化分析儀。常規(guī)化驗及檢查的項目有血常規(guī)、肝腎功能、血脂分析、血凝四項、各時段的血糖、血同型半胱氨酸、血尿酸、頸動脈彩超、全胸片?；炛笜耍和桶腚装彼幔?6 umol/L判定為升高。尿酸男性＞420 umol/L、女性＞360 umol/L判定為升高。根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南》2016版中的診斷標準來定義高脂血癥。按照《中國急性缺血性腦卒中指南》2010版中的規(guī)范處理原則，對所有患者進行抗栓（拜阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg）治療，對于有消化道出血風(fēng)險的單用氯吡格雷75 mg，他汀類藥物調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、中成藥活血化瘀、營養(yǎng)腦細胞等，同時予加強護理、指導(dǎo)早期康復(fù)訓(xùn)練。既往有高血壓病患者符合的診斷標準為：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，或平時一直口服降壓藥治療。所有患者在入院后均進行血壓的監(jiān)測，根據(jù)美國心臟病協(xié)會（AHA）/美國卒中協(xié)會（ASA）的對于急性腦卒中的處理意見，血壓高于220/120 mmHg[5]時予適度降壓處理，24小時內(nèi)血壓降低大于初測血壓的30%為過度降壓。合并糖尿病者予指導(dǎo)飲食，統(tǒng)一規(guī)定三餐進餐時間及食物熱量，每天至少4次血糖監(jiān)測，予胰島素或口服藥物控制血糖，血糖的目標值控制范圍為7.7～10 mmol/L，降糖的同時注意預(yù)防低血糖。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的血壓值、血糖控制情況、血脂、血尿酸及頸動脈彩超檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析采用SPSS 15.0軟件，比較率和均數(shù)采用卡方及t檢驗，二元logistic回歸分析，P＜0.05判斷差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般臨床情況對比

一般臨床情況中的年齡、性別、吸煙、飲酒、肥胖、高血壓病、冠心病、慢性心衰、血脂指標、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、頸動脈斑塊等，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其中合并糖尿病、高尿酸血癥和過度降壓存在差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的一般臨床情況

2.2 二元logistic回歸分析

在校正了患者年齡、性別等因素后，觀察組中合并糖尿病、高尿酸血癥、過度降壓這三個因素與輕型腦梗死的進展有關(guān)；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 二元logistic回歸分析

3 討 論

在我國，腦梗死屬于常見病、多發(fā)病，它嚴重損害了我國人民的身體健康。腦梗死后遺癥嚴重降低了患者的生活質(zhì)量，患者家庭在經(jīng)濟及精神上背負了巨大的負擔。進展性腦梗死有著更高的致殘率甚至致死率，目前，國際上對于進展性腦梗死的發(fā)病原因及發(fā)病機制尚無權(quán)威定論，多數(shù)學(xué)者認為與血流動力學(xué)及異常的血液成分有關(guān)，其根本原因依然圍繞動脈的硬化[6]。

在各國的指南上，對于腦梗死急性期的血壓控制范圍尚未統(tǒng)一。Caso[7]等認為，在腦梗死急性期，血壓升高可看成是機體的一種保護性機制，可增加缺血半暗帶的供血，使腦細胞得到保護。但如果血壓持續(xù)升高，也會引起嚴重的后果，使腦灌注過度、腦水腫加重，從而增加了腦出血的風(fēng)險。根據(jù)美國AHA/ASA的急性腦卒中指南，當收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥120 mmHg時，應(yīng)予以降壓治療。需注意防止降壓過快或降壓幅度過大[8]。狹窄血管遠端的血流灌注在血壓比平時降低30%時會嚴重不足，所以側(cè)支循環(huán)差的部位將會發(fā)生梗死，神經(jīng)缺損加重，表現(xiàn)為進展性腦梗死。文獻研究表明[9]，腦梗死急性期的血壓控制范圍最好在140～150/90～100 mmHg；過高或過低的血壓均與病情進展有關(guān)。當然，在實際臨床工作中，將血壓控制在理想范圍也有著諸多困難，尤其在老年患者中，常見合并多器官功能不全，如慢性心衰、慢性腎功能不全等，對降壓藥過于敏感、口服很低劑量的降壓藥就可以使血壓出現(xiàn)明顯的下降；當血壓過低、腦灌注不足時，由于需要顧及心臟功能而不能足量快速地補液擴容，這亦是臨床工作的實際困難。

糖尿病是冠心病的等危癥，高血糖也是腦血管疾病的重要危險因素。長期高血糖使得全身大血管及微血管發(fā)生彌漫性改變；高血糖亦可導(dǎo)致血液呈高滲狀態(tài)，使血管內(nèi)皮細胞發(fā)生水腫，阻礙血流再灌注；血液的粘滯度因為高血糖增加了，紅細胞的變形能力減退了；高血糖時乳酸堆積過量會引起酸中毒，酸中毒又進一步惡化了神經(jīng)損傷；腦循環(huán)的灌注因以上種種因素而下降，出現(xiàn)梗死的進展。

近年來，圍繞著高尿酸血癥與急性腦梗死、高血壓病、糖尿病、冠心病等疾病之間的關(guān)系有很多的研究。有研究認為，高尿酸是腦梗死發(fā)生進展的獨立危險因素。其可能的機制如下：尿酸促進LDL-C氧化，導(dǎo)致動脈硬化；高尿酸使氧自由基增加，加重炎癥反應(yīng)；高尿酸促進了血小板的聚集，引起血栓形成；尿酸鹽結(jié)晶在高尿酸血癥時被析出，并在血管壁上沉積下來，從而引起血管內(nèi)膜的直接損傷[10]。本次研究顯示，過度降壓、合并糖尿病、高尿酸與輕型腦梗死的進展關(guān)系密切，因此，在治療過程中，應(yīng)著重關(guān)注這些因素，減輕神經(jīng)功能的損害，從而改善患者的預(yù)后。