辜偉鑫

（樂山市人民醫(yī)院，四川 樂山 614000）

一、英國NHS體制介紹

英國《泰晤士報》曾進(jìn)行了一次調(diào)查，問受訪者20世紀(jì)英國最偉大的成就是什么，近半數(shù)的人毫不思索地張口就答“國民醫(yī)療服務(wù)制度”。是什么樣的制度讓英國人如此驕傲？它就是成立于1948年的NHS（即“國民醫(yī)療服務(wù)體系”），為英國人帶來全民免費醫(yī)療的服務(wù)體制。在英國，如果你是英國國民，或擁有永久居留權(quán)的外國人，或是持有6個月以上簽證的外國留學(xué)生，都享有免費醫(yī)療服務(wù)[1]。

英國的醫(yī)療服務(wù)包含兩個層次，第一層次是以社區(qū)為主的基層醫(yī)療服務(wù)，包括家庭醫(yī)生（即GP，全科醫(yī)生）。第二層次醫(yī)療是以醫(yī)院為主，包括急診、?？崎T診及檢查、手術(shù)治療和住院護(hù)理等[2]。NHS管理局通過和完全獨立的全科醫(yī)生簽約，購買他們的醫(yī)療服務(wù)，為患者提供免費醫(yī)療。在英國，必須要到全科醫(yī)生那里登記進(jìn)入國民醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，獲得“國民醫(yī)療服務(wù)卡”，才能享受免費服務(wù)。除非急診，患者均需到全科醫(yī)生處就診，全科醫(yī)生診斷不了的患者，才會由全科醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)介至第二層次——綜合醫(yī)院的專科醫(yī)生處就診，治療完畢，即會轉(zhuǎn)至社區(qū)進(jìn)行康復(fù)和休養(yǎng)。

二、英國NHS體系對我國醫(yī)療改革的啟示

我國的醫(yī)療改革雛形部分是來源于英國的NHS體系，但又有著極大的不同，這些不同就造就了兩種體系的不同效果。

（一）分級診療制度

1.制度保障。在英國，除急診病人，綜合醫(yī)院不會直接接收病人，患者均需通過全科醫(yī)生預(yù)約轉(zhuǎn)介，否則，就不能享受免費醫(yī)療。而我國目前尚無類似的制度保障和強制措施，病人可以直接選擇信任的醫(yī)院和醫(yī)生就醫(yī)，而為此付出的代價并不大，在大部分人可承受的范圍內(nèi)。

2.技術(shù)保障。在英國國民的心中，是很推崇和尊敬自己的全科醫(yī)生的，他們稱之為“我的醫(yī)生”，全科醫(yī)生的技術(shù)水平能夠滿足普通疾病的需求，所以他們生病了，愿意到全科醫(yī)生處就診。

而我國分級診療制度來源于NHS體系，但無具有雄厚技術(shù)力量的全科醫(yī)生團(tuán)隊來推動“患者—全科醫(yī)生—醫(yī)院—社區(qū)”這種就醫(yī)模式的進(jìn)程，基層醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)水平?jīng)]有得到患者的認(rèn)可，我國的分級診療制度缺乏技術(shù)力量支撐，困難重重。

（二）和諧醫(yī)患關(guān)系

經(jīng)統(tǒng)計，英國最受民眾尊敬的職業(yè)就是醫(yī)生，在英國，幾乎沒有醫(yī)療投訴和醫(yī)療糾紛。究其原因，主要還是得益于英國的競爭機制和免費醫(yī)療。

全科醫(yī)生的收入是由NHS管理局按照登記的人頭支付的，與開多少藥、做多少檢查沒有任何的關(guān)系，而民眾往往會選擇口碑好、技術(shù)好的全科醫(yī)生作為自己的家庭醫(yī)生，所以全科醫(yī)生之間也是存在激烈競爭的，為了獲得更多收入，就必須不斷提高自身技術(shù)，全心全意為患者服務(wù)，把口碑做好，才能獲得更多民眾的支持。對醫(yī)院來說，醫(yī)院的收入是由組委會撥付的，是按照預(yù)算進(jìn)行總額控制的，不管接收多少病人，做多少檢查，開多少藥，都是按照預(yù)算數(shù)分期預(yù)付，年終進(jìn)行效果確認(rèn)考核。醫(yī)院會主動地控制成本，控制費用。這樣，患者就醫(yī)沒有經(jīng)濟(jì)壓力，醫(yī)生從醫(yī)沒有逐利心態(tài)，醫(yī)患關(guān)系自然和諧。

而我國醫(yī)療改革的一項重大舉措——“控費，減輕患者負(fù)擔(dān)，去除逐利機制，和諧醫(yī)患關(guān)系”也是與英國NHS的宗旨一致的。但不同的國情導(dǎo)致理論層面和實踐層面的不統(tǒng)一，實施效果也大相徑庭。我國患者到醫(yī)院就醫(yī)，大部分為預(yù)付醫(yī)療款，待出院時進(jìn)行醫(yī)保報銷結(jié)算，無醫(yī)?；颊呋蜥t(yī)保報銷范圍以外的費用，則費用自付。患者支付費用，就希望能得到優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，而我國有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源就決定了無法滿足患者對優(yōu)質(zhì)服務(wù)的需求，這就產(chǎn)生了矛盾。其次，公立醫(yī)院屬于差額撥款單位，不是財政全額撥款，而且隨著醫(yī)院發(fā)展規(guī)模的擴(kuò)大和盈利能力的提升，政府投入逐漸縮小，這就決定了醫(yī)院要生存發(fā)展，要為員工提供更好的生活保障和價值實現(xiàn)渠道，就無法擺脫逐利心態(tài)，這就是醫(yī)患矛盾之二。最后，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的短缺以及患者對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求形成了第三個醫(yī)患矛盾。我國人口眾多，截至2016年，已接近14億人，但全國衛(wèi)生技術(shù)人員只有845萬人，其中優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源百不存一，嚴(yán)重供不應(yīng)求。而且，我國的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對比較集中，分布不均衡，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在滿足患者量的需求的同時，很難兼顧質(zhì)的平衡。目前醫(yī)生過勞死、暴力傷醫(yī)事件的頻繁上演，這是此矛盾的最直接體現(xiàn)。

（三）強大的信息系統(tǒng)

強大的信息系統(tǒng)主要體現(xiàn)在患者信息數(shù)據(jù)的共享和預(yù)算成本控制管理?；颊咴谌漆t(yī)生處建立的病歷資料，轉(zhuǎn)診到醫(yī)院后，?？漆t(yī)生是可以直接提取的，廣范圍覆蓋的共享系統(tǒng)不僅提高了效率，也增強了準(zhǔn)確性。因各醫(yī)院的收入均是組委員按照預(yù)算數(shù)進(jìn)行撥付，這就需要醫(yī)院能提供精細(xì)的預(yù)算，組委會、管理局能合理統(tǒng)籌預(yù)算，這都需要強大的信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)支撐，才能完成龐大的數(shù)據(jù)提取和分析工作。

而我國的醫(yī)療系統(tǒng)還未實現(xiàn)全覆蓋共享數(shù)據(jù)，僅是由醫(yī)院自主開發(fā)系統(tǒng)，在三醫(yī)監(jiān)管平臺上集成數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，各醫(yī)院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源不統(tǒng)一，口徑不統(tǒng)一，就會存在差異和數(shù)據(jù)的不準(zhǔn)確性，且目前僅能事后數(shù)據(jù)分析，不能事前控制和實時共享，也是無法達(dá)到需求的。其次，預(yù)算成本管理，特別是預(yù)算管理的認(rèn)同度不高，沒有完善準(zhǔn)確的成本數(shù)據(jù)作為支撐，預(yù)算編制準(zhǔn)確率低，預(yù)算流于形式，缺乏中期控制和后期績效評價。而且，很多醫(yī)院還未實現(xiàn)系統(tǒng)管理，更不可能有整個醫(yī)療系統(tǒng)的預(yù)算管理了。

三、對我國醫(yī)療改革的建議

我國醫(yī)療改革已實行多年，取得了很大的成效，但與英國NHS體系相比，仍有許多值得我們借鑒的地方。

首先，提高基層醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)水平。從根因分析方法出發(fā)，了解分級診療制度推行困難的一個重要原因，就是基層醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)水平不足，無法獲得患者的認(rèn)同。經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑，只有通過引進(jìn)人才、對口幫扶、加大政府投入等措施，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，打造基層醫(yī)療機構(gòu)形象，來給予患者信心和獲得認(rèn)可，才能吸引患者到基層醫(yī)療機構(gòu)就診。同時，實行分區(qū)域診治，要求非急診患者必須到當(dāng)?shù)鼗鶎訖C構(gòu)先行就診，讓患者有機會了解基層醫(yī)療機構(gòu)的改變和技術(shù)力量的增強，從而改變患者思想。最后，加大基層醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)的康復(fù)設(shè)施和技術(shù)力量投入，讓在大型醫(yī)院接受治療后的病人能及時下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)進(jìn)行康復(fù)和休養(yǎng)，強化制度保障，以推動分級診療制度的進(jìn)程。

其次，建立共享系統(tǒng)，實現(xiàn)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化。管理來源于數(shù)據(jù)，無論是醫(yī)療行為還是預(yù)算成本管理，或者其他的管理行為，均需要以大數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)。因此，建立實時共享平臺，全面覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)，將來源數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，以提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可利用性就顯得尤為重要，這都需要強大信息系統(tǒng)的支撐。同時，共享系統(tǒng)的建立也能保障患者在基層醫(yī)療機構(gòu)和上級醫(yī)院之間轉(zhuǎn)移時信息的完整傳遞，確?；颊攉@得正確、及時的治療，以及醫(yī)生之間信息的互通，避免信息不對稱導(dǎo)致的醫(yī)療事故。醫(yī)療改革的許多舉措都需要系統(tǒng)的控制和大數(shù)據(jù)的分析解讀來實現(xiàn)，因此，強大的信息系統(tǒng)就是醫(yī)療改革取得成功的技術(shù)基礎(chǔ)和保障。

最后，強化預(yù)算管理。在我國，醫(yī)療資源是有限的，目前始終處于供小于求的狀態(tài)，特別是優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，更是緊缺。隨著環(huán)境變化和人們生活水平提高，對醫(yī)療的需求也會不斷提高，供小于求的趨勢也會逐步惡化。因此，實現(xiàn)醫(yī)療資源的統(tǒng)籌預(yù)算和配置，也可能會成為一種趨勢。對于公立醫(yī)院來說，在醫(yī)療改革大環(huán)境下，做好預(yù)算管理，就必須提高醫(yī)院各層級人員對預(yù)算管理的認(rèn)知度，利用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)支撐，提高預(yù)算準(zhǔn)確性和可靠性，在有限資源下，增收節(jié)支，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。而對于整個醫(yī)療系統(tǒng)來說，做好預(yù)算管理，就不應(yīng)是由衛(wèi)計部門將各個醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)算合并，統(tǒng)籌調(diào)整后就形成一個沒有操作意義的空頭預(yù)算，而應(yīng)是對醫(yī)療系統(tǒng)所有資源的統(tǒng)籌配置，均衡布局，充分利用有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，讓其發(fā)揮更大的作用。