王錫惠，陶以嘉，騰名子，姜升陽

(南通大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院，江蘇無錫214000)

隨著介入治療技術(shù)和影像學(xué)的不斷發(fā)展，造影劑的使用在心血管疾病中越來越廣泛，從而極易引起患者出現(xiàn)腎功能不全現(xiàn)象，又稱造影劑腎病(CAN)[1]。目前臨床上尚無較好的方法來治療CAN，大多采用預(yù)防手段以減少CAN的發(fā)生率，如水化療法等。急性心肌梗死(AMI)患者由于常采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，無法采用水化療法以預(yù)防CAN，導(dǎo)致其發(fā)病率較高[2]。因此，在采用冠狀動(dòng)脈造影的急性心肌梗死患者中，如何治療CAN已經(jīng)成為迫在眉睫的問題。目前，臨床上對(duì)治療AMI患者冠狀動(dòng)脈造影后CAN方面的研究較少。本研究采用小劑量多巴胺治療AMI患者冠狀動(dòng)脈造影后腎功能不全，旨在為治療AMI患者冠狀動(dòng)脈造影后CAN提供臨床經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月～2016年12月無錫市第三人民醫(yī)院AMI冠狀動(dòng)脈造影后出現(xiàn)腎功能不全的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行冠狀動(dòng)脈造影前腎功能正常的AMI患者；②在使用造影劑后，血清肌酐(Scr)升高50 mg/L(44.2 mol/L)以上或升高25%以上[3]；③臨床癥狀表現(xiàn)為非少尿性急性腎功能衰竭；④告知患者研究的具體情況，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①使用非造影劑以外的藥物致使患者出現(xiàn)腎功能不全；②對(duì)多巴胺過敏；③患有感染性疾病、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤等嚴(yán)重疾??；④妊娠期、哺乳期的婦女；⑤神志不清，存在精神障礙。共選擇符合標(biāo)準(zhǔn)者45例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組23例中，男13例、女10例，年齡(65.8±7.9)歲，造影劑使用量(274±126)mL；對(duì)照組22例中，男12例、女10例，年齡(65.1±7.4)歲，造影劑使用量(269±118)mL。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組性別、年齡、造影劑使用量具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均采用CAN常規(guī)治療，如調(diào)脂、抗血小板、鈣通道阻滯劑等。在此基礎(chǔ)上觀察組靜脈注射小劑量多巴胺3 g/(kg·min)治療，200 mg/d，持續(xù)治療7 d。

1.3 療效觀察指標(biāo)及方法 分別于治療前后取患者清晨空腹靜脈血3 mL，離心分離血清，置于-70 ℃冰箱待檢。采用德國(guó)Siemens Heslthcare Diagnostics Inc公司的ADVIA2400全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清Scr、尿素氮(BUN)、胱抑素C(Cys C)，試劑盒購(gòu)于英國(guó)RANDOX Laboratories有限公司。尿微量白蛋白(U-mAIb)：分別于治療前后收集并記錄患者24 h的尿量，其間加入適量甲苯防腐，混勻后取3 mL，立即使用尿液分析儀測(cè)定U-mAIb，試劑盒購(gòu)于上海德賽診斷系統(tǒng)有限公司。治療過程中，觀察并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清Scr、BUN、Cys C比較 治療后兩組血清Scr、BUN、Cys C均較治療前下降，且觀察組各指標(biāo)均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組血清Scr、BUN、Cys C比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05。

2.2 兩組U-mAIb和尿量比較 治療后兩組U-mAIb和尿量均較治療前下降，且觀察組各指標(biāo)均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組U-mAIb和尿量比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 在治療過程中，觀察組2例(8.70%)發(fā)生心悸、胸痛等癥狀，對(duì)照組1例(4.54%)發(fā)生心律失常，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

CAN是AMI患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)常見的并發(fā)癥，并且由于AMI患者采用直接PCI治療，無法采取有效的預(yù)防措施，其發(fā)病率逐年升高。CAN已經(jīng)成為醫(yī)源性急性腎功能衰竭的第三大病因，病死率高達(dá)30%，給患者的生活質(zhì)量和生命安全帶來嚴(yán)重的影響[4]。目前，對(duì)CAN的發(fā)病機(jī)制尚未研究清楚。但大多數(shù)的研究報(bào)告認(rèn)為，由于造影劑誘導(dǎo)的缺氧、缺血反應(yīng)以及腎血管收縮等原因，導(dǎo)致腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、腎髓質(zhì)損傷、腎小管損傷和堵塞等[5～7]。此外，造影劑中含有大量的碘，這些碘被腎小球?yàn)V過后無法被腎小管吸收排出體外，導(dǎo)致在腎內(nèi)不斷積累，對(duì)腎的正常結(jié)構(gòu)和功能造成損傷，從而引起腎衰竭[8]。

目前，臨床上對(duì)于CAN的治療仍未有權(quán)威治療方式，主要采用支持性治療，重點(diǎn)在于預(yù)防CAN的發(fā)生，例如水化療法、減少造影劑劑量、應(yīng)用利尿劑、預(yù)防性透析等[9]。由于腎缺血為導(dǎo)致CAN發(fā)生的主要原因之一，因此可通過使用血管擴(kuò)張劑以預(yù)防或控制該病進(jìn)展。多巴胺為多巴胺受體激動(dòng)藥，屬于內(nèi)源性兒茶酚胺類血管活性物質(zhì)。該藥物的特別之處在于其激動(dòng)作用與藥物濃度有關(guān)，當(dāng)濃度<5 g/(kg·min)時(shí)，主要激動(dòng)內(nèi)臟、腎臟及血管上的多巴胺受體，可產(chǎn)生血管舒張效應(yīng)；促使腎臟中的血管擴(kuò)張，利于增加腎血流量，減小腎小球內(nèi)壓力，減低心室充盈壓力，減輕心臟前后負(fù)荷，提高尿鈉排泄率以及腎小球?yàn)V過率，進(jìn)而改善患者腎功能，抵抗造影劑引起的腎缺血現(xiàn)象[10]。但是，多巴胺使用劑量較大時(shí)，可產(chǎn)生與之相反的臨床效應(yīng)，包括促使腎血管收縮，加重腎臟損害程度等，不利于患者病情轉(zhuǎn)歸。但也有研究表明，該藥物的作用不僅與其濃度有關(guān)，還取決于機(jī)體和靶器官中各類受體的密度、數(shù)量、種類等，以及多巴胺對(duì)受體選擇性[11，12]。此外，多巴胺還可通過激活腎小管上皮細(xì)胞處的D1受體，以進(jìn)一步對(duì)近端小管刷狀緣的Na+-H+轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性產(chǎn)生抑制作用，從而減少鈉的重新吸收，引起較明顯的排鈉利尿效果；同時(shí)，還可有效降低腎小管上皮細(xì)胞的耗氧量以及能量代謝，以抵抗造影劑誘發(fā)的缺血缺氧性損害[13]。

Scr、BUN、Cys C、U-mAIb及尿量是腎功能的重要指標(biāo)，當(dāng)腎功能不全時(shí)，血清Scr、BUN、Cys C和U-mAIb會(huì)迅速升高，并且尿量會(huì)大量減少[14,15]。本研究結(jié)果與之一致，CAN后相關(guān)腎功能指標(biāo)均出現(xiàn)異常。在治療后兩組血清Scr、BUN、Cys C和U-mAIb均下降，而尿量顯著增加；并且，觀察組血清Scr、BUN、Cys C和U-mAIb指標(biāo)下降程度和尿量增加程度均大于對(duì)照組。此外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異。因此，采用小劑量多巴胺治療急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈造影后腎功能不全，能明顯改善腎功能，臨床療效得到顯著提升，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，并且相對(duì)安全。但由于研究樣本較小，說服力欠佳，需進(jìn)一步深入研究進(jìn)行證實(shí)。