張力文，李柳寧，何春霞，柴小姝，洪宏喜，劉柏，陳志堅(jiān)

(廣東省中醫(yī)院，廣州510120)

肺癌是全世界最常見的惡性腫瘤，晚期約有60%的患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，且引起疼痛，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[1]。對(duì)于癌痛的治療，世界衛(wèi)生組織提出“三階梯止痛療法”，對(duì)中重度癌痛選用阿片類藥物。鹽酸羥考酮緩釋片為常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，具有生物利用度高、鎮(zhèn)痛效果好的特點(diǎn)；但是由于藥物的不良反應(yīng)、費(fèi)用、患者依從性等原因[2,3]，仍有很多患者難以得到滿意的止痛治療。中醫(yī)外治法在癌痛治療中取得了一定效果[4]，其中中藥溫敷背部經(jīng)絡(luò)具有溫通陽氣、溫化寒痰、行氣活血、通絡(luò)止痛的功效。本研究采取隨機(jī)對(duì)照的方法，對(duì)于肺癌骨轉(zhuǎn)移中重度癌性疼痛患者，采取中藥溫敷背部經(jīng)絡(luò)聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片治療，觀察治療前后患者癌痛控制情況、不良反應(yīng)等?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年4月～2018年2月廣東省中醫(yī)腫瘤科收治的非小細(xì)胞肺癌伴骨轉(zhuǎn)移患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷的肺癌骨轉(zhuǎn)移患者；②合并癌痛，疼痛評(píng)價(jià)為中重度疼痛，擬鹽酸羥考酮緩釋片口服止痛的患者；③年齡18～80歲；④行為狀態(tài)評(píng)分1～3分，預(yù)計(jì)生存期達(dá)3個(gè)月以上者；⑤肝、腎、心、肺功能正常者；⑥簽署知情同意書，依從性好，可隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重心、腦、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病(如糖尿病)者；②自身判斷疼痛程度有困難者；③治療局部皮膚有破潰者、過敏體質(zhì)患者；④精神障礙者，包括嚴(yán)重癔病患者；⑤合并活動(dòng)性結(jié)核及其他嚴(yán)重的感染性疾病者。共選取符合標(biāo)準(zhǔn)者60例，按信封法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組男20例、女10例，年齡(62.10±9.09)歲，體質(zhì)量(58.70±9.88)kg；病理類型：鱗癌6例，腺癌22例，腺鱗癌1例，黏液表皮樣癌1例；開始治療前疼痛數(shù)字評(píng)分(NRS)為(5.43±0.94)分。對(duì)照組男16例、女14例，年齡(60.37±8.29)歲，體質(zhì)量(54.48±9.87)kg；病理類型：鱗癌5例，腺癌25例；開始治療前NRS為(5.47±0.73)分。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組性別、年齡、體質(zhì)量、病理類型、開始治療前NRS等資料具有可比性。

1.2 止痛方法 兩組根據(jù)NRS采用鹽酸羥考酮緩釋片(北京萌蒂公司，10 mg/片)進(jìn)行個(gè)體化治療，初始劑量依據(jù)疼痛程度及既往服藥史而定。阿片類藥物未耐受者，初始劑量一般為鹽酸羥考酮緩釋片10～20 mg/次，每12 h給藥1次；阿片類藥物耐受者，計(jì)算前24 h所需阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的鹽酸羥考酮緩釋片，再除以2，每12 h給藥1次。如止痛效果不佳，出現(xiàn)爆發(fā)痛需加用嗎啡片止痛時(shí)，鹽酸羥考酮緩釋片和嗎啡片的換算比例為1∶2，其劑量是當(dāng)前嗎啡用藥總量的10%～20%；若當(dāng)日嗎啡使用次數(shù)>3次，應(yīng)考慮增加第2天鹽酸羥考酮緩釋片的用量。依據(jù)患者疼痛緩解程度來進(jìn)行劑量滴定，若治療后NRS為7～10分，增加劑量50%～100%；若NRS為4～6分，增加劑量25%～50%；若NRS為1～3分，可原量給藥。每24 h調(diào)整鹽酸羥考酮緩釋片劑量1次，直至劑量滴定達(dá)穩(wěn)態(tài)[2,3]。觀察組同時(shí)行中藥溫敷治療，將自制溫經(jīng)止痛方(吳茱萸、白芥子、麻黃、細(xì)辛)的中藥材裝入熱奄包(尺寸為40 cm×20 cm)，加熱后敷在第1～12胸椎背后的督脈經(jīng)穴、夾脊穴及背俞穴。患者取仰臥位，背部皮膚直接接觸熱奄包，熱度以患者感覺舒適為宜。每日2次，每次溫敷時(shí)間30 min，7 d為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.3 止痛療效評(píng)價(jià)方法 分別于治療72 h、1個(gè)月時(shí)，由醫(yī)生根據(jù)患者疼痛減輕程度判斷止痛療效。完全緩解(CR)：治療后疼痛完全消失；明顯緩解(PR)：疼痛較治療前明顯減輕，睡眠不受干擾，大致正常生活；輕度緩解(MR)：疼痛較治療前減輕，但仍有明顯疼痛，睡眠受干擾；無效(NR)：治療后疼痛無緩解。疼痛控制率=(完全緩解+明顯緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 止痛藥服用劑量及不良反應(yīng)觀察方法 記錄鹽酸羥考酮緩釋片服用初始劑量，以及治療1個(gè)月時(shí)的維持劑量；記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，評(píng)價(jià)不良反應(yīng)嚴(yán)重程度。不良反應(yīng)程度：0度為無不良反應(yīng)發(fā)生，1度為可疑或極輕，2度為癥狀輕微，3度為日常生活受影響，4度為患者無法耐受。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛控制情況比較 治療72 h、1個(gè)月時(shí)，觀察組疼痛控制率均為100%，均高于對(duì)照組的73.33%、86.67%(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組疼痛控制情況比較

注：與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，*P<0.05。

2.2 兩組鹽酸羥考酮緩釋片應(yīng)用劑量比較 觀察組和對(duì)照組鹽酸羥考酮緩釋片初始劑量為(25.00±12.55)、(31.00±31.11)mg/12 h，兩組比較P>0.05；治療1個(gè)月時(shí)鹽酸羥考酮緩釋片維持劑量分別為(29.33±18.74)、(53.67±54.61)mg/12 h，兩組比較P<0.05。

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較 兩組未見明顯不良反應(yīng)，觀察組較對(duì)照組惡心程度輕(P<0.05)，其他不良反應(yīng)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)情況比較(例)

3 討論

晚期肺癌多發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，引起的骨痛嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]。骨轉(zhuǎn)移所致疼痛一般采用放射治療、化學(xué)治療、手術(shù)治療、雙膦酸鹽類藥物、藥物鎮(zhèn)痛治療，很多患者無法耐受手術(shù)及放化療，臨床上以藥物鎮(zhèn)痛為主要治療方法。阿片類藥物是中重度癌痛治療的首選藥物，鹽酸羥考酮緩釋片作為阿片受體純激動(dòng)劑，與μ受體和κ受體都可以結(jié)合，具有生物利用度高(60%～87%)、鎮(zhèn)痛效果好(鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的2倍左右)等特點(diǎn)?？诜}酸羥考酮緩釋片后出現(xiàn)雙吸收時(shí)相：快吸收相釋放總劑量的38%，在服藥1 h內(nèi)迅速起效；慢吸收相釋放余下的62%，能持續(xù)起效12 h，延長疼痛控制時(shí)間[8]。因此，鹽酸羥考酮緩釋片臨床應(yīng)用越來越廣泛。但由于其可致便秘、惡心嘔吐、頭暈頭痛、嗜睡、呼吸抑制、排尿困難、骨髓抑制等不良反應(yīng)[9]，在嚴(yán)重肝功能不全患者中原藥不能穩(wěn)定的轉(zhuǎn)化為無活性的代謝產(chǎn)物，在腎功能不全患者中原藥及代謝產(chǎn)物累積會(huì)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)等問題[10]，限制了藥物的臨床應(yīng)用。所以，目前仍有大量中重度癌痛患者疼痛控制不良。中醫(yī)采用中藥內(nèi)服[11]、外敷[12]、穴位治療[13]等方法，與止痛藥聯(lián)合應(yīng)用，在改善疼痛、減輕藥物不良反應(yīng)等方面取得了一定療效。

中醫(yī)認(rèn)為，癌痛主要為“不榮則痛”和“不通則痛”，最根本病機(jī)仍為“不通”所致?！端貑枴づe痛論》指出了“寒邪可致血脈流行澀滯”而引起疼痛?！峨y經(jīng)·二十二難》“血得溫而行，得寒而凝”。《素問·調(diào)經(jīng)論》認(rèn)為：“氣血者，喜溫而惡寒，寒則泣(澀)而不行，溫則消而去之”。所以，治療上應(yīng)以扶正與祛邪止痛為要，以“溫通陽氣，調(diào)理氣血，疏通經(jīng)絡(luò)止痛”為法。

本研究所敷自制溫經(jīng)止痛方中，吳茱萸性熱，味辛、苦，歸肝、脾、胃、腎經(jīng)，具有散寒止痛、降逆止嘔、助陽止瀉的功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂吳茱萸“主溫中下氣，止痛”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，吳茱萸具有鎮(zhèn)痛、止嘔、止瀉、使體溫上升等作用[14]。白芥子性溫，味辛，入肺、胃經(jīng)，具有利氣豁痰、溫中散寒、通絡(luò)止痛的作用。《本草綱目》中言：“利氣豁痰，除寒暖中，散腫止痛。治喘嗽反胃，痹木腳氣，筋骨腰節(jié)諸痛”?，F(xiàn)代研究表明，白芥子有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、抗炎、鎮(zhèn)痛、透皮促進(jìn)吸收等作用[15]。麻黃性溫，味辛、微苦，入肺、膀胱經(jīng)，具有發(fā)汗散寒、宣肺平喘、利水消腫的作用?！度杖A子本草》曰：“麻黃通九竅，調(diào)血脈”。研究報(bào)道指出，麻黃有較強(qiáng)的“溫通陽氣”作用，可以溫通陽氣、調(diào)和血脈，起到溫陽通絡(luò)止痛等作用[16]。細(xì)辛味辛，性溫，歸心、肺、腎經(jīng)，具有祛風(fēng)散寒、通竅止痛、溫肺化飲的功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“主咳逆，頭痛腦動(dòng)，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕痹痛”。研究報(bào)道，細(xì)辛具有抗炎、強(qiáng)心、抗變態(tài)反應(yīng)、提高機(jī)體代謝、免疫抑制等藥理作用[17]。四味合用，有溫通陽氣、溫化寒痰、行氣活血、通絡(luò)止痛之功效。中醫(yī)認(rèn)為“背為陽”，人體背部有督脈、足太陽膀胱經(jīng)、華佗夾脊穴循行，與五臟六腑關(guān)系密切，對(duì)全身陽經(jīng)氣血起調(diào)節(jié)作用。《素問·脈要精微論》述“背者胸中之府”，又為原氣之所散，氣街之所止，是人體內(nèi)在臟腑與體表相聯(lián)系的部位。對(duì)背部經(jīng)絡(luò)進(jìn)行中藥溫敷治療，可以起到溫通陽氣、調(diào)暢氣血、通絡(luò)止痛之功效。

本研究結(jié)果表明，治療72 h及1個(gè)月時(shí)觀察組疼痛控制率明顯高于對(duì)照組，提示中藥溫敷背部經(jīng)絡(luò)聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片對(duì)于癌痛控制情況明顯優(yōu)于單用鹽酸羥考酮緩釋片。治療后1個(gè)月時(shí)觀察組止痛藥維持劑量較對(duì)照組更小，提示中藥溫敷背部經(jīng)絡(luò)聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片可以減少止痛藥物劑量。觀察組惡心程度較對(duì)照組更輕微，其他不良反應(yīng)兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中藥溫敷背部經(jīng)絡(luò)聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片治療癌痛，不良反應(yīng)輕微，具較好的安全性，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。由此可見，中藥溫敷背部經(jīng)絡(luò)聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片治療癌痛，有較好的臨床療效和安全性,可作為治療肺癌骨轉(zhuǎn)移中重度癌痛的有效治療方法。