盧德生，朱沈娟，張勁，張斌斌

江蘇省如皋市中醫(yī)院麻醉科，江蘇如皋 226500

近年來，醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，手術(shù)在臨床中得到更頻繁、更廣泛的應(yīng)用?；颊咴谑艿绞中g(shù)的刺激傷害后會引發(fā)急性疼痛，往往伴有一定的精神情緒變化。研究顯示，術(shù)后疼痛會延緩患者傷口的恢復(fù)，同時造成術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，危及患者的身心健康[1,2]。如何有效減輕患者的術(shù)后疼痛是提高手術(shù)治療效果、促進(jìn)患者恢復(fù)的關(guān)鍵步驟。術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(Patient controlled intravenous analgesia,PCIA)是目前臨床減輕術(shù)后疼痛的常用方法。通過多種不同作用機(jī)制藥物的聯(lián)合使用，達(dá)到較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，其中舒芬太尼是主要的鎮(zhèn)痛藥物[3]。右美托咪定是一種新型的高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，其鎮(zhèn)靜、催眠效果較強(qiáng)，同時能抗抑郁和抑制應(yīng)激反應(yīng)[4]；酮咯酸氨丁三醇是一種非甾體類抗炎藥，通過抑制前列腺素的生物合成而起到鎮(zhèn)痛的效果[5]。該文選取2016年1月—2017年12月在該院行全身麻醉手術(shù)的患者100例，探討了右美托咪定、舒芬太尼、酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院行全身麻醉手術(shù)的患者100例。隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組患者50例，男28例，女22 例，年齡為 27～69 歲，平均年齡（44.1±11.9）歲；其中骨折患者28例，前列腺增生患者12例，腫瘤患者10 例；手術(shù)時間為 1.5～4.6 h，平均（2.6±0.4）h。對照組患者50例，男30例，女20例，年齡為29～71歲，平均年齡（43.9±12.1）歲；其中骨折患者29例，前列腺增生患者13例，腫瘤患者8例；手術(shù)時間為1.4～4.7 h，平均（2.5±0.6）h。兩組患者在性別、年齡手術(shù)時間等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18歲；②既往無糖尿病、高血壓和心腦血管疾??；③無長期服用鎮(zhèn)痛藥物史或慢性疼痛病史；④患者肝腎功能正常、凝血功能正常；⑤患者術(shù)中未出現(xiàn)出血等意外事件，手術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重感染。該研究經(jīng)過該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均對該研究知情且自愿簽署知情同意書。

1.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

觀察組鎮(zhèn)痛藥配方：右美托咪定 (國藥準(zhǔn)字H20090248)100 μg、氨丁三醇(國藥準(zhǔn)字 H20052632)60 mg、舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字 H20054172)100 μg、阿扎司瓊 (國藥準(zhǔn)字H20113055)10 mg，生理鹽水稀釋至100 mL。對照組鎮(zhèn)痛藥配方：氨丁三醇 (國藥準(zhǔn)字H20052632)60 mg、舒芬太尼 (國藥準(zhǔn)字H20054172)100 μg、阿扎司瓊 10 mg(國藥準(zhǔn)字 H20113055)，生理鹽水稀釋至100 mL。于手術(shù)結(jié)束前20 min連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，按常規(guī)設(shè)定鎮(zhèn)痛參數(shù)。手術(shù)后即進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛，首次的負(fù)荷量為2 mL，注入速度為2 mL/h，單次劑量為1.0 mL，鎖定時間為15 min。術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛時間為48 h。鎮(zhèn)痛過程中檢測患者的血壓、心率、呼吸及血氧飽和度等指標(biāo)；每天由麻醉醫(yī)師和護(hù)士共同查房一次，進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評價、鎮(zhèn)靜評分和記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.3 評價指標(biāo)

在手術(shù)后 30 min、2 h、4 h、12 h、24 h、48 h，采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue score，VAS）評價患者的疼痛情況，其中0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛越劇烈;同時對患者進(jìn)行Ramsay鎮(zhèn)靜評分，共分為1～6個等級，其中1表示煩躁不安，6表示深睡，對呼叫無反應(yīng)。記錄患者術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計量資料采用[n（%）]表示，組間比較采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較

兩組患者的術(shù)后VAS評分見表1。觀察組患者術(shù)后 30 min、2 h、4 h、12 h、24 h 的 VAS 評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后48 h的VAS評分基本相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較[（±s），分]

表1 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較[（±s），分]

組別3 0 m i n 2 h 4 h 1 2 h 2 4 h 4 8 h觀察組（n=5 0）對照組（n=5 0）t值P值1.5±0.4 2.3±0.5 1 1.4 8＜0.0 5 1.7±0.5 3.2±0.7 1 2.1 1＜0.0 5 1.5±0.6 3.4±0.7 1 5.3 2＜0.0 5 1.4±0.4 3.3±0.5 1 7.6 5＜0.0 5 1.5±0.3 2.5±0.6 9.0 1＜0.0 5 1.4±0.5 1.5±0.6 1.1 5＞0.0 5

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜評分比較

兩組患者的術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分見表2。兩組患者術(shù)后 30 min、2 h、4 h、12 h、24 h、48 h 的 Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜評分比較[（±s），分]

表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜評分比較[（±s），分]

組別3 0 m i n 2 h 4 h 1 2 h 2 4 h 4 8 h觀察組（n=5 0）對照組（n=5 0）t值P值2.3±0.4 2.4±0.5 0.9 7＞0.0 5 2.2±0.4 2.3±0.3 0.8 7＞0.0 5 2.3±0.3 2.2±0.4 1.4 3＞0.0 5 2.1±0.4 2.2±0.5 1.3 5＞0.0 5 2.2±0.3 2.1±0.2 1.3 2＞0.0 5 2.0±0.2 2.0±0.3 0.4 2＞0.0 5

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組和對照組術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率如表3。觀察組的惡心(2%)、嘔吐(4%)、呼吸抑制(2%)及寒戰(zhàn)(2%)等不良反應(yīng)的發(fā)生率（10%）與對照組（14%）相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

疼痛是一種常見的臨床癥狀，表現(xiàn)為心理和行為上的一系列反應(yīng)及情感上一種不舒適的經(jīng)歷。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為疼痛是一種生理和心理活動。術(shù)后疼痛屬于急性疼痛的范圍，它不僅給患者帶來巨大的痛苦，還給其帶來嚴(yán)重的心理傷害。不同增加了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者的住院時間延長，增加醫(yī)療費(fèi)用。不再是在患者劇烈疼痛或強(qiáng)烈要求時臨時應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，而是許多安全、有效的鎮(zhèn)痛藥物及連續(xù)的多模式鎮(zhèn)痛方法和措施的聯(lián)合應(yīng)用，從而防止患者機(jī)體因疼痛而引起的一系列的應(yīng)激反應(yīng)，減輕痛苦，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用藥物包括阿片類藥物、α2-腎上腺素受體激動劑、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、曲馬多、氯胺酮以及中藥提取物高烏甲素等[6,7]。臨床上進(jìn)行手術(shù)治療后不可避免的會產(chǎn)生術(shù)后疼痛，注射阿片類鎮(zhèn)痛藥是傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法，但阿片類藥物具有作用時間短、需要反復(fù)用藥等缺點(diǎn)。目前，多種不同作用機(jī)制藥物聯(lián)合使用是術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選方案，即通過多種不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)用，作用于疼痛的不同靶點(diǎn)，產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)，達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，并且能夠減少單一用藥的劑量和并發(fā)癥及不良反應(yīng)。鹽酸阿扎司瓊為選擇性5-HT3受體拮抗劑,對抗藥物引起的惡心及嘔吐有明顯抑制作用。動物研究表明,鹽酸阿扎司瓊對大鼠大腦皮質(zhì)5-HT3受體親和力比甲氧氯普胺約強(qiáng)410倍,為恩丹西酮的2倍,與格拉司瓊基本相同[8]。

舒芬太尼是一種強(qiáng)特異性μ受體激動劑，是一種具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效果的阿片類鎮(zhèn)痛藥，常作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要藥物。臨床研究表明，隨著舒芬太尼給藥量的增大，其呼吸抑制等不良反應(yīng)迅速增高[9]。右美托咪定是一種新型的高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α2-腎上腺素能受體，使相應(yīng)的細(xì)胞膜發(fā)生超極化，抑制疼痛信號向大腦傳導(dǎo)。此外還能通過中樞水平產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，與腦干藍(lán)斑的α2受體結(jié)合后，終止了疼痛信號的傳導(dǎo)；抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性肽類的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[10]。右美托咪定具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，其鎮(zhèn)靜作用時間短且易于控制，幾乎沒有呼吸抑制作用，能減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，同時能與阿片類藥物產(chǎn)生協(xié)同作用。酮咯酸氨丁三醇是非甾體類抗炎藥，能抑制前列腺素的合成，主要用于緩解手術(shù)后的中度和重度疼痛，值得注意的是，酮咯酸氨丁三醇和其它非甾體類消炎藥類似，存在著腎功能損害、手術(shù)后出血、神經(jīng)癥狀等不良反應(yīng)，因此該研究在選擇鎮(zhèn)痛對象是特別排除近期出現(xiàn)過胃腸道出血、腎功能受損或?qū)τ性撍庍^敏史的患者。右美托咪定和酮咯酸氨丁三醇與阿片類藥物、鎮(zhèn)靜劑同時給藥時具有協(xié)同作用，可以減少手術(shù)中和手術(shù)后的阿片類藥物的用量，同時可以降低惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率，能夠達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果[11]。

該次的研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)后30 min、2 h、4 h、12 h、24 h 的 VAS 評分分別為（1.5±0.4）分、（1.7±0.5）分、（1.5±0.6）分、（1.4±0.4）分、（1.5±0.3）分，均明顯低于對照組（P＜0.05），說明右美托咪定、舒芬太尼和酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合使用相比于舒芬太尼和酮咯酸氨丁三醇的鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，右美托咪定能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，且起效時間短，維持時間較長。疼痛不僅僅是一個簡單的生理反應(yīng)，而是以情感、感覺、疼痛行為等為主要表現(xiàn)的主觀意識的綜合表現(xiàn)，對患者進(jìn)行適度鎮(zhèn)靜，穩(wěn)定情緒可以緩解疼痛，減輕患者的癥狀和痛苦。在術(shù)后患者的管理中經(jīng)常出現(xiàn)鎮(zhèn)靜不足（undersedation）和鎮(zhèn)靜過度（oversedation），一般鎮(zhèn)靜程度維持在鎮(zhèn)靜 Ramsay評分為2～3分為宜。在該研究中，觀察組和對照組的鎮(zhèn)靜評分均在2～3之間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見兩種方法的鎮(zhèn)痛效果可靠，術(shù)后鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)，與劉明利等[12]報道的結(jié)果一致。惡心、嘔吐和呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率也差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明在術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中，通過控制鎮(zhèn)痛藥物劑量和加強(qiáng)護(hù)理等措施，能夠減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，右美托咪定、舒芬太尼和酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，無明顯不良反應(yīng)，但在實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛時，由于患者對藥物的反應(yīng)個體差異性較大，應(yīng)加強(qiáng)患者的護(hù)理，確?；颊叩陌踩?，具有很好的臨床指導(dǎo)作用。