孫江潔，張利萍，張琦琦，張 華，姜園園，王 平，何成森

(1.安徽醫(yī)科大學(xué) 衛(wèi)生管理學(xué)院，合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，合肥 230601；3.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué) 管理學(xué)院，合肥 230009)

2016年8月26日，中共中央政治局審議通過了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，明確加強醫(yī)療服務(wù)人文關(guān)懷，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系的好壞決定了醫(yī)患風險發(fā)生率的高低，決定醫(yī)患沖突事件的次數(shù)和等級。 在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，醫(yī)患雙方保持“平和、務(wù)實、理性”，疾病痊愈率可以提高，醫(yī)患關(guān)系可以得到改善，醫(yī)患風險率才能降低。到底是什么原因?qū)е禄颊叩倪^激行為？醫(yī)患風險的直接因素到底是什么？什么因素對醫(yī)生/患者的影響更大一些？系列影響因素在影響醫(yī)患風險過程中的作用效度如何等一系列問題的解決迫在眉睫。圍繞醫(yī)患風險的影響因子進行調(diào)查也就十分重要，其在緩解當前緊張的醫(yī)患關(guān)系層面具有重要意義。

一、醫(yī)患風險及影響因子緣起

風險的概念[1]最早出現(xiàn)在1895年的《經(jīng)濟學(xué)季刊》中，文章“作為經(jīng)濟因素的風險”首次提出風險概念，直到1988年，日本學(xué)者龜井利明認為風險就是不確定性，這一認識得到了學(xué)者們的一致認同。 安東尼·吉登斯從現(xiàn)代結(jié)構(gòu)視角提出風險包括生態(tài)風險、經(jīng)濟風險、政治風險和社會風險四大類[2]。目前，我國正處于社會轉(zhuǎn)型與社會結(jié)構(gòu)變遷的重要歷史時期[3]，由食品安全、收入分配、既得利益再調(diào)整等社會保障所引起的社會結(jié)構(gòu)層面深層次風險，呈現(xiàn)出復(fù)雜、多變等特征，如：潘巧紅等詮釋了安全管理在靜脈輸液風險中的作用[4]、孫倩等強調(diào)了心理因素對緩解醫(yī)護人員心理壓力和降低醫(yī)患風險的作用[5]、董咚等研究了信任危機背景下醫(yī)療風險管理機制等[6]。醫(yī)患風險的概念及影響因素研究成為熱點[6-7]。中國社會科學(xué)院研究生院及社會科學(xué)文獻出版社共同發(fā)布《醫(yī)改藍皮書：中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報告(2014-2015)》[8]指出，當前我國醫(yī)患糾紛呈快速增長趨勢，醫(yī)患風險管控已然迫在眉睫。

二、 醫(yī)患風險影響因子體系構(gòu)建

一些理論把風險評估作為風險管控決策和行動的關(guān)鍵因素，這一理念也在相關(guān)研究中得到支持[9-13]。而醫(yī)患風險評估的關(guān)鍵在于確立醫(yī)患風險的影響因子，構(gòu)建科學(xué)的評估指標體系。

(一)通過社會現(xiàn)象初步提取醫(yī)患風險影響因子

當前，國內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)患風險管理部門存在不作為的現(xiàn)象，面對患者的投訴敷衍了事等易引發(fā)不必要的醫(yī)患糾紛事件；醫(yī)院崗位準入標準不明晰,導(dǎo)致醫(yī)院管理者為了追求政績、盲目擴大,追求經(jīng)濟效益,增大醫(yī)院潛在醫(yī)患風險；醫(yī)院工資結(jié)構(gòu)及獎懲方案存在不合理現(xiàn)象,以藥養(yǎng)醫(yī)、工資待遇與業(yè)績掛鉤等為過度醫(yī)療推波助瀾；高新技術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)護工作難度的提高增加了醫(yī)患安全管理的風險；高頻的醫(yī)患糾紛給醫(yī)師們增添了無形的心理壓力，給醫(yī)患互信帶來了阻力，醫(yī)患風險宣傳教育迫在眉睫。針對突發(fā)的醫(yī)患沖突事件，應(yīng)急處理能力顯得軟弱無力，導(dǎo)致血腥醫(yī)患糾紛事件時有發(fā)生；醫(yī)德、醫(yī)風因素成為社會大眾對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)信任度最低的影響因素。綜上系列社會現(xiàn)象，我們初步提出醫(yī)院管理體制機制因素的7個影響因子(醫(yī)患風險管理部門的設(shè)置、崗位準入標準、工資結(jié)構(gòu)及獎懲方案、醫(yī)患安全管理制度、醫(yī)患風險宣傳教育、醫(yī)德醫(yī)風教育和應(yīng)急預(yù)案等)。

采用類似的方法，我們從醫(yī)方、患方、政府和社會四個維度，觀察和文獻研究，初步得到醫(yī)方因素維度，主要涵蓋醫(yī)院管理體制機制因素、信息溝通因素、醫(yī)院物理環(huán)境及建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員自身因素條件四個方面，共30個三級影響因子；患方因素維度，主要涵蓋患者自身因素、疾病狀況因素、患方家庭因素條件三個方面，共21個三級影響因子；政府因素維度，主要涵蓋法律法規(guī)、政策因素、落實執(zhí)行條件三個方面，共11個三級影響因子；社會因素維度，主要涵蓋大眾認知、媒體因素條件兩個方面，共9個三級影響因子。

(二)通過Delphi方法確定醫(yī)患風險影響因子體系

第一步：專家遴選(根據(jù)專家的積極性和權(quán)威性評估確定專家)

針對醫(yī)療衛(wèi)生行政部門管理者、醫(yī)院管理者、醫(yī)師、醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)W者和社會媒體人員，選擇20位副高級職稱及以上的專家(專家基本情況見表1)對影響因子體系雛形進行Delphi方法咨詢。

咨詢過程中，利用公式(1)和(2)計算專家積極性系數(shù)和專家權(quán)威程度：

表1 專家的基本情況

(1)

(2)

得到結(jié)果是專家積極性系數(shù)為89.75%，大于70%這個公認的標準，專家權(quán)威程度0.912，說明專家對指標非常熟悉，積極性和權(quán)威性很高。其中判斷依據(jù)和熟悉程度量化參照文獻[14]。

第二步：指標遴選[15-16](根據(jù)專家意見的集中程度遴選指標，形成影響因子體系)

經(jīng)過專家咨詢得到醫(yī)患風險影響因子體系包括4個一級指標(醫(yī)方因素、患方因素、政府因素和社會因素)和68個二級指標，Delphi方法影響因子刪除(或合并)率4.23%。

三、實證分析

針對遴選的影響指標體系，在安徽的合肥、安慶、阜陽等地隨機選取近10家三級、二級醫(yī)院開展問卷調(diào)研(調(diào)研600份問卷，有效問卷553份，有效率92.17%)，問卷對象包括醫(yī)方人員和患方人員，具體比例按照醫(yī)患比1:11的比例進行，進而根據(jù)問卷數(shù)據(jù)，進行結(jié)構(gòu)方程分析，探索各影響因子間的關(guān)聯(lián)性，進一步構(gòu)建有效的影響因子系列。

首先，采用結(jié)構(gòu)方程模型[17]對醫(yī)方影響因子在醫(yī)方因素維度的作用機制進行理論假設(shè)驗證分析。

1.針對醫(yī)院管理體制機制因素進行理論假設(shè)驗證分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，模型結(jié)構(gòu)路徑系數(shù)如圖1所示，相關(guān)擬合指數(shù)如表2。

圖1 影響因子對醫(yī)院管理體制機制影響因素的作用模型

由以上的結(jié)構(gòu)模型圖可以得到：醫(yī)患風險管理部門的設(shè)置(FDDPRHS1)、崗位準入標準(FDDPRHS2)、工資結(jié)構(gòu)及獎懲方案(FDDPRHS3)、醫(yī)患安全管理制度(FDDPRHS4)、醫(yī)患風險宣傳教育(FDDPRHS5)、醫(yī)德醫(yī)風教育(FDDPRHS6)和應(yīng)急預(yù)案(FDDPRHS7)等7個結(jié)構(gòu)變變量對內(nèi)生潛變量醫(yī)院管理體制機制因素(FDDPRHS)作用，其路徑系數(shù)如圖1所示，且均通過了顯著性檢驗。

表2 影響因子對醫(yī)院管理體制機制印象因素的作用模型擬合指數(shù)

從以上模型擬合指數(shù)可以看出，圖1的結(jié)構(gòu)模型擬合效果較好。

2.針對醫(yī)院管理體制機制因素進行理論假設(shè)驗證分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，模型結(jié)構(gòu)路徑系數(shù)如圖2所示，相關(guān)擬合指數(shù)如表3。

圖2 影響因子對信息溝通因素的作用模型

由以上的結(jié)構(gòu)模型圖可以得到：醫(yī)院信息化程度(FDDPRIC1)、風險信息化管理體系(FDDPRIC2)、部門間的協(xié)調(diào)(FDDPRIC3)、與上級單位的溝通(FDDPRIC4)、醫(yī)患溝通部門設(shè)置效度(FDDPRIC5)和醫(yī)患溝通培訓(xùn)制度(FDDPRIC6)等6個結(jié)構(gòu)變變量對內(nèi)生潛變量信息溝通因素(FDDPRIC)作用，其路徑系數(shù)如圖2所示，且均通過了顯著性檢驗。

表3 影響因子對信息溝通因素的作用模型擬合指數(shù)

從以上模型擬合指數(shù)可以看出，圖2的結(jié)構(gòu)模型擬合效果較好。

3.針對醫(yī)院物理環(huán)境和建設(shè)條件因素進行理論假設(shè)驗證分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，模型結(jié)構(gòu)路徑系數(shù)如圖3所示，相關(guān)擬合指數(shù)如表4。

圖3 影響因子對醫(yī)院物理環(huán)境及建設(shè)條件因素的作用模型

表4 影響因子對醫(yī)院物理環(huán)境及建設(shè)條件因素的作用模型擬合指數(shù)

χ2dfχ2/dfNFIIFICFITLIP113.385205.6690.9300.9420.9410.9180.000

由以上的結(jié)構(gòu)模型圖可以得到：新設(shè)備的應(yīng)用情況(FDDPRPC1)、新技術(shù)的應(yīng)用熟練程度(FDDPRPC2)、設(shè)備使用合理性(FDDPRPC3)、平均接診人數(shù)(FDDPRPC4)、職稱比例合理性(FDDPRPC5)、出院治愈率(FDDPRPC6)、出院平均費用(FDDPRPC7)和醫(yī)院標識牌導(dǎo)診設(shè)置(FDDPRPC8)等8個結(jié)構(gòu)變變量對內(nèi)生潛變量醫(yī)院物理環(huán)境及建設(shè)條件因素(FDDPRPC)作用，其路徑系數(shù)如圖3所示，且均通過了顯著性檢驗。

從以上模型擬合指數(shù)可以看出，圖3的結(jié)構(gòu)模型擬合效果較好。

4.針對醫(yī)務(wù)人員自身因素進行理論假設(shè)驗證分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，模型結(jié)構(gòu)路徑系數(shù)如圖4所示，相關(guān)擬合指數(shù)如表5。

圖4 影響因子對醫(yī)務(wù)人員自身因素的作用模型

表5 影響因子對醫(yī)務(wù)人員自身因素的作用模型擬合指數(shù)

χ2dfχ2/dfNFIIFICFITLIP316.5841422.6130.9090.9160.9160.9230.000

由以上的結(jié)構(gòu)模型圖可以得到：服務(wù)態(tài)度和意識(FDDPRQP 1)、醫(yī)技使用合理性(FDDPRQP 2)、醫(yī)生解決患者問題有效性(FDDPRQP 3)、醫(yī)生換位思考能力(FDDPRQP 4)、醫(yī)生對收入水平滿意度(FDDPRQP 5)、醫(yī)生生理健康(FDDPRQP 6)和醫(yī)生心理健康(FDDPRQP 7)等7個結(jié)構(gòu)變變量對內(nèi)生潛變量醫(yī)務(wù)人員自身因素(FDDPRQP)作用，其路徑系數(shù)如圖4所示，且均通過了顯著性檢驗。

從以上模型擬合指數(shù)可以看出，圖4的結(jié)構(gòu)模型擬合效果可以接受。這樣，我們就完成了醫(yī)方因素維度下的三級影響因子的結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建及擬合指數(shù)的檢驗工作。接下來開展二級影響因素的模型結(jié)構(gòu)路徑系數(shù)確定及擬合指數(shù)檢驗。

5.針對醫(yī)方因素數(shù)據(jù)處理和理論假設(shè)進行驗證分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，二級影響因素的模型結(jié)構(gòu)路徑系數(shù)如圖5所示，相關(guān)擬合指數(shù)如表6。

圖5 各影響因素對醫(yī)方因素維度的作用模型

表6 各影響因素對醫(yī)方因素維度的作用模型擬合指數(shù)

χ2dfχ2/dfNFIIFICFITLIP33.221216.6110.9790.9800.9800.9410.000

由以上的結(jié)構(gòu)模型圖可以得到：醫(yī)院管理體制機制(FDDPRHS)、信息溝通因素(FDDPRIC)、醫(yī)院物理環(huán)境及建設(shè)條件(FDDPRPC)和醫(yī)務(wù)人員自身因素(FDDPRQP)對醫(yī)方因素(FDDPR)作用，其路徑系數(shù)如圖5所示，且均通過了顯著性檢驗。

從以上模型擬合指數(shù)可以看出，圖3的結(jié)構(gòu)模型擬合效果較好。到此，我們完成了醫(yī)方影響因子在醫(yī)方因素維度的作用機制分析。

類似的，我們可以得到患方因素的三級因子和二級因素的結(jié)構(gòu)化模型及相關(guān)數(shù)據(jù)，并最終得出我們的二級、三級因子體系結(jié)構(gòu)合理。

最后，在此基礎(chǔ)上，我們針對醫(yī)患關(guān)系[18]影響因素數(shù)據(jù)進行處理和理論假設(shè)進行驗證分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，一級影響因素的模型結(jié)構(gòu)路徑系數(shù)如圖6所示，相關(guān)擬合指數(shù)如表7。

圖6 各影響因素維度對醫(yī)患關(guān)系的作用模型

由以上的結(jié)構(gòu)模型圖可以得到：醫(yī)方因素(FDDPR)、患方因素(FPDPR)、政府因素(FGDPR)和社會因素(FSDPR)對醫(yī)患關(guān)系(DPR)作用，其路徑系數(shù)如圖6所示，且均通過了顯著性檢驗。

表7 各影響因素維度對醫(yī)患關(guān)系的作用模型擬合指數(shù)

從以上模型擬合指數(shù)可以看出，圖6的結(jié)構(gòu)模型擬合效果較好。

四、結(jié)論

通過以上的分析表明，醫(yī)患關(guān)系好壞取決于醫(yī)方(醫(yī)院管理體制機制、信息溝通、醫(yī)院物理環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員)、患方(患者、疾病本身、患者家庭)、政府因素(法律法規(guī)、政策和執(zhí)行力)和社會(大眾認知和媒體)四個方面。只有同步做好這四個方面的工作，才能夠真正從根本上降低醫(yī)患風險，才能夠改善當前緊張的醫(yī)患關(guān)系。為此，我們提出五點建議：

第一，落實財務(wù)導(dǎo)向型醫(yī)患風險管理機制[19]?；卺t(yī)方因素，我們提出財務(wù)導(dǎo)向型醫(yī)患風險管理，側(cè)重于醫(yī)護人員工資體制改革、醫(yī)院財務(wù)安全管理，構(gòu)建科學(xué)合理的工資結(jié)構(gòu)體系，規(guī)避醫(yī)護人員經(jīng)濟利益驅(qū)動下的過度醫(yī)療現(xiàn)象等。這與人力資源社會保障部、財政部、原國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導(dǎo)意見》中完善公立醫(yī)院薪酬制度，鼓勵多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，有利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動性、創(chuàng)造性是相符的。

第二，科學(xué)、合理組建醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系管理部門?；谏鐣蛩?，我們倡議醫(yī)院組建專門醫(yī)患關(guān)系管理部門，下設(shè)醫(yī)療保健科和醫(yī)療保險精算科，一方面宣講投保必要性，傳播保險公共知識、投保途徑、疾病報銷的流程(簡述)、國家推行醫(yī)保的目的和醫(yī)保報銷本身的固有局限等，另一方面從險種、事故鑒定、賠付過程三個方面推廣醫(yī)療責任險的意義和作用，探索適合自己醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療責任險險種或組合，為醫(yī)護人員合理轉(zhuǎn)移醫(yī)療事故所帶來的醫(yī)患風險，緩和日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，避免醫(yī)護人員因為自己的心理緊張而采取的防御性治療行為。這對于深化、實施民政部、財政部等六部門印發(fā)的《關(guān)于進一步加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接的通知》中要求各地資助低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口等困難群眾參加基本醫(yī)療保險，將建檔立卡農(nóng)村貧困人口全部納入重特大疾病醫(yī)療救助是有積極意義的。

第三，建立定額動態(tài)調(diào)整醫(yī)保支付方式。財政部、人力資源社會保障部和原國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合發(fā)布通知，部署加強基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理，控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕個人負擔，確?；踞t(yī)療保險制度和基金可持續(xù)運行。通知要求實施基本醫(yī)療保險支付方式改革，統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實際，全面實施以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，門診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)、按床日付費等多種方式相結(jié)合，適應(yīng)不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務(wù)特點的復(fù)合支付方式，逐步減少按項目付費，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，激勵醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)效率和質(zhì)量。只有建立定額動態(tài)調(diào)整醫(yī)保支付方式，才可以在一定程度上加強基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理，控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕個人負擔，確保基本醫(yī)療保險制度和基金可持續(xù)運行，解決老百姓“看病難、看病貴”的問題，提高患者對政策滿意度。

第四，倡議在公立醫(yī)院建立患者/家屬健康數(shù)據(jù)聯(lián)動，公立醫(yī)院患者就醫(yī)身份認定制度，實施分診治療?；诨挤郊彝ヒ蛩?，我們倡議立足醫(yī)患關(guān)系實際和醫(yī)療經(jīng)濟支出實際，在公立醫(yī)院倡導(dǎo)國家開展“家庭醫(yī)療賬戶”行動，建議“家庭醫(yī)療賬戶”與“醫(yī)保賬號”聯(lián)動，拓展醫(yī)保功能。

第五，在公立醫(yī)院構(gòu)建醫(yī)患風險管控三級系統(tǒng)，提出行為經(jīng)濟學(xué)視角下的醫(yī)患關(guān)系管控?！芭嘤?xùn)常態(tài)化、運作規(guī)范化和管理制度化”。特別值得關(guān)注的是拓展行業(yè)培訓(xùn)力度，從源頭提升從業(yè)人員的職業(yè)精神，推行職業(yè)精神教育終身制。首先，在安徽省各醫(yī)科院校全面開設(shè)《醫(yī)患溝通教程》必修課，從源頭上提升醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通水平和服務(wù)意識；其次，面向安徽省醫(yī)科院校，在安徽醫(yī)科大學(xué)開設(shè)《醫(yī)患溝通教程》專業(yè)師資培訓(xùn)，提升教師教學(xué)水平，使得科研成果得到高質(zhì)量推廣；最后，安徽醫(yī)科大學(xué)《醫(yī)患溝通教程》教學(xué)團隊針對各醫(yī)院，開設(shè)流動性培訓(xùn)講座，同步強化醫(yī)患溝通技巧和職業(yè)精神的重要性，從思想上改善醫(yī)患服務(wù)意識。