武紅 雷蕾 崔立華 董昊昱

摘 要：對唐山市醫(yī)院醫(yī)保工作人員的現(xiàn)狀進行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保在職人員專業(yè)技能水平較低，人力資源配置上存在著學(xué)歷和專業(yè)梯隊建設(shè)非常不合理的情況。提出醫(yī)保人才隊伍建設(shè)應(yīng)該堅持走職業(yè)化道路，強調(diào)醫(yī)保工作專業(yè)化、建立醫(yī)保職業(yè)化教育、健全醫(yī)保行業(yè)管理建設(shè)，以此實現(xiàn)唐山高質(zhì)量發(fā)展背景下的醫(yī)院醫(yī)保人才隊伍建設(shè)，更好的為全民醫(yī)保服務(wù)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院醫(yī)保 醫(yī)保人才 職業(yè)化

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）已進入了全民醫(yī)保的新時代。2018年國務(wù)院政府工作報告首次提出了高質(zhì)量發(fā)展的新表述，黨的十九大報告提出，人才是實現(xiàn)民族振興、贏得國際競爭主動的戰(zhàn)略資源。為了醫(yī)院及醫(yī)療保險的共同發(fā)展，醫(yī)院醫(yī)保人才隊伍建設(shè)至關(guān)重要。醫(yī)保人才是現(xiàn)今我國深化醫(yī)療體制改革中人力資源必不可少的組成部分，是政府部門、社會保障部門、各類醫(yī)療機構(gòu)、商業(yè)健康保險機構(gòu)等單位從事醫(yī)療保險工作的專門人才[1]。本研究以唐山為例分析公立醫(yī)院醫(yī)保工作人才隊伍現(xiàn)狀，并提出相應(yīng)的對策。

一、調(diào)查現(xiàn)狀

（一）資料來源與方法

本研究主要以唐山市各公立醫(yī)院醫(yī)保科的在職工作人員為主要調(diào)查對象，共發(fā)放調(diào)查問卷117份，回收117份，有效問卷112份，回收率100%，有效率為95.7%。在完成上述工作后，利用Excel 2003進行數(shù)據(jù)匯總、統(tǒng)計和比較。

（二）醫(yī)保工作人員現(xiàn)狀

1.性別及年齡段。根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，在112名醫(yī)保在職人員中男性18名，女性94名，男女比例約為1：5.2，女性占大多數(shù)。從年齡構(gòu)成上看，30歲以下人員較少，40歲以上人員所占比例大（見表1），說明唐山市醫(yī)保科工作人員年齡普遍偏高。

2.學(xué)歷及專業(yè)情況。在對調(diào)查人員的最高學(xué)歷結(jié)果顯示，具有大專學(xué)歷56人占50%，本科學(xué)歷41人占36.61%，中專及以下和研究生學(xué)歷人員所占比例較低。在專業(yè)構(gòu)成方面，67.86%為護理專業(yè)人員，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)占9.82%，其余由計算機信息專業(yè)、財務(wù)會計、衛(wèi)生管理、藥學(xué)、中文等其他專業(yè)構(gòu)成（見表2、表3）。

3.職稱狀況。從唐山市公立醫(yī)院醫(yī)保在職人員職稱級別的統(tǒng)計結(jié)果看，仍有23.21%的人員未評定任何職稱，初級職稱人員占多數(shù)為55.36% ，中級職稱構(gòu)成比較低占16.07%（見表4）。

4. 培訓(xùn)和繼續(xù)學(xué)習(xí)進修的需求情況。所有被調(diào)查人員表示都未參加過醫(yī)保方面的正式培訓(xùn)，68.75%的調(diào)查者表示有繼續(xù)學(xué)習(xí)進修的需求。

二、 存在問題及人才隊伍建設(shè)要求

（一）學(xué)歷及專業(yè)梯隊建設(shè)不合理

唐山市公立醫(yī)院在醫(yī)?？频娜肆Y源配置上存在著學(xué)歷和專業(yè)梯隊建設(shè)非常不合理的情況。在調(diào)查的從事醫(yī)?？乒ぷ鞯?12名人員中，學(xué)歷大多是大專，本科及研究生以上學(xué)歷構(gòu)成比不高，這就造成了整體上醫(yī)保工作人員學(xué)歷偏低。另外，醫(yī)保人員多數(shù)是從醫(yī)院的各個部門轉(zhuǎn)調(diào)而來，絕大多數(shù)為護理專業(yè)人員轉(zhuǎn)行，真正具有醫(yī)保專業(yè)學(xué)歷的寥寥無幾。許多醫(yī)保工作人員在到醫(yī)?？乒ぷ髦?，對與自己職責(zé)范圍相關(guān)的各種醫(yī)保政策法規(guī)、規(guī)章制度、業(yè)務(wù)特點等均一無所知，這對今后醫(yī)保工作實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展造成了一定困難。

（二） 醫(yī)保行業(yè)職業(yè)化道路任重而道遠

醫(yī)院醫(yī)保行業(yè)可以說暫時無行業(yè)門檻要求，任何專業(yè)人員都可以從事此行業(yè)的工作，這就必須引起重視。全民醫(yī)保的新時代對醫(yī)保的高質(zhì)量要求必然導(dǎo)致醫(yī)保的精細化和高質(zhì)量管理，醫(yī)保職業(yè)化的缺失是不可能提升管理質(zhì)量的，而現(xiàn)今醫(yī)院的整體醫(yī)保行業(yè)管理制度并無統(tǒng)一的章程，這就使醫(yī)院的醫(yī)保職業(yè)化道路任重而道遠。

（三） 醫(yī)保職業(yè)化教育迫在眉睫

醫(yī)保工作人員在從事醫(yī)保工作以來幾乎從未參與過醫(yī)保方面的培訓(xùn)，雖然他們大多有繼續(xù)學(xué)習(xí)進修的需求，但由于培訓(xùn)機制不完善，醫(yī)院考核制度不明顯，職稱評定不對口等各方面原因，導(dǎo)致了醫(yī)保工作人員走上醫(yī)保崗位后，沒辦法得到足夠的培訓(xùn)或繼續(xù)學(xué)習(xí)進修的機會，只能靠平時的工作經(jīng)驗和積累。而這與系統(tǒng)的專業(yè)知識教育相比是遠遠不夠的，因此醫(yī)保的職業(yè)化教育必須得到關(guān)注。

三、醫(yī)院醫(yī)保人才隊伍建設(shè)的目標(biāo)和措施

（一）醫(yī)保工作專業(yè)化必須達到標(biāo)準(zhǔn)要求

當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保工作人員的專業(yè)能力不強是醫(yī)保人才隊伍建設(shè)首要解決的問題。醫(yī)院的醫(yī)保管理工作復(fù)雜，醫(yī)保人才要求既懂醫(yī)學(xué)又懂保險學(xué)，既通理論又會實踐，同時還要熟識經(jīng)濟學(xué)、法學(xué)等相關(guān)學(xué)科的知識[2]。醫(yī)保首先要求的是政策性強，這就提出醫(yī)保工作人員需要具有很強的工作專業(yè)性和規(guī)范性。只有具備了醫(yī)療保險最基礎(chǔ)的專業(yè)知識，在不斷更新的醫(yī)保政策變化下才能運用自如。其次只有掌握了專業(yè)的經(jīng)濟學(xué)分析方法，面對越來越繁冗復(fù)雜的醫(yī)保數(shù)據(jù)才能用科學(xué)專業(yè)的方法找到規(guī)律發(fā)現(xiàn)問題。

1.嚴(yán)格執(zhí)行各項政策，保證醫(yī)保質(zhì)量。在醫(yī)保管理工作中，醫(yī)療質(zhì)量管理是根本，既保證醫(yī)?；鸬慕】党掷m(xù)使用，也保障了醫(yī)?；颊叩恼ａt(yī)保需求。因此醫(yī)保科工作人員應(yīng)在規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療行為、提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量上發(fā)揮更大作用。這就要求醫(yī)保工作人員嚴(yán)格按照專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行診療目錄、藥品目錄等進行監(jiān)督審查。藥品目錄是規(guī)范管理的重要依據(jù)，社會醫(yī)療保險制度建立以來，藥品目錄等三個目錄的指定是統(tǒng)一的，但在具體執(zhí)行上存在差異，自行其是、超范圍用藥現(xiàn)象嚴(yán)重存在[3]。加強醫(yī)保藥品目錄管理，提升全民醫(yī)保質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)保管理的著力點，對于基本醫(yī)療保險的供方、需方、經(jīng)辦機構(gòu)以及保證制度的可持續(xù)性都是非常必要的[4]。

2.實踐中善于溝通，提升醫(yī)保服務(wù)。醫(yī)保科不僅需要運用專業(yè)做好醫(yī)保質(zhì)量把關(guān)工作，更需要有與患者、醫(yī)生、社保等多方面溝通服務(wù)能力的人才。要根據(jù)人才引進改善組織架構(gòu)，強化與社會溝通的外聯(lián)部門，克服閉門工作的狹隘作風(fēng)，增強醫(yī)療保險機構(gòu)主導(dǎo)和參與社會治理的能力[5]。在醫(yī)療保險的服務(wù)方面，也需要運用一定的專業(yè)社會心理學(xué)、人際溝通的相關(guān)理論和服務(wù)禮儀知識，來輔助醫(yī)保工作提升醫(yī)保服務(wù)。

3.規(guī)范各項行為，醫(yī)保管理制度標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)保業(yè)務(wù)的專業(yè)化要求醫(yī)保工作人員工作的每一個環(huán)節(jié)都應(yīng)該進行標(biāo)準(zhǔn)化管理，相應(yīng)的需要制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保工作流程和管理制度。醫(yī)保行為在不斷得到規(guī)范后，醫(yī)保人才隊伍整體建設(shè)才會有質(zhì)的提高。

（二）醫(yī)保職業(yè)化教育必須與時俱進

對醫(yī)保工作人員進行專業(yè)的知識培訓(xùn)和繼續(xù)學(xué)習(xí)進修勢在必行。醫(yī)保從業(yè)人員的繼續(xù)教育就是在于提高其專業(yè)知識和能力水平，幫助他們在社會上開拓新的發(fā)展方向[6]。上級管理部門應(yīng)該積極組織醫(yī)院醫(yī)保人員進行學(xué)習(xí)培訓(xùn)，建立專業(yè)化、規(guī)范化的職業(yè)教育培訓(xùn)制度。首先制定短期及長期的在職培訓(xùn)計劃，從醫(yī)保專業(yè)知識，醫(yī)保相關(guān)理論方面進行定期培訓(xùn)提高醫(yī)保職業(yè)化教育水平。其次，可以倡導(dǎo)遠程網(wǎng)絡(luò)教育形式，開設(shè)全國性的社會保障（醫(yī)療保險）經(jīng)辦管理人員網(wǎng)上教育平臺，實現(xiàn)網(wǎng)上輔導(dǎo)、答疑、模擬、自測等功能，進一步擴展在職教育培訓(xùn)的范圍及影響，廣泛培養(yǎng)醫(yī)療保險經(jīng)辦管理的多功能人才[7]。

（三）讓醫(yī)保行業(yè)真正走上職業(yè)化道路

1.醫(yī)保行業(yè)準(zhǔn)入管理機制建設(shè)。大多行業(yè)都有自身準(zhǔn)入機制，必須經(jīng)過專門的考試或?qū)徍瞬庞匈Y格從事該行業(yè)的工作，而醫(yī)院醫(yī)保工作缺少這一過程，隨意性太大，造成了醫(yī)保人才隊伍資源配置不合理。因此在引進醫(yī)保人才或?qū)υ诼毜尼t(yī)保人員繼續(xù)任聘時，必須建立醫(yī)保行業(yè)的準(zhǔn)入機制，使醫(yī)保人才隊伍建設(shè)走上正規(guī)化職業(yè)化道路。

2.醫(yī)保行業(yè)激勵機制建設(shè)。從事醫(yī)院醫(yī)保工作人員由于歷史原因大多專業(yè)不對口，在職稱評定和晉升過程中往往屢遭阻礙，嚴(yán)重影響了自我工作價值的肯定，這些都是醫(yī)保行業(yè)激勵機制缺失的結(jié)果導(dǎo)致的。因此，必須重建醫(yī)保工作人員的職業(yè)認(rèn)同感，同時，還有必要建立專業(yè)技術(shù)職務(wù)評審和晉升制度，使那些不擔(dān)任行政職務(wù)的經(jīng)辦人員走專業(yè)技術(shù)成才之路[8]，并建立醫(yī)保工作績效考核管理辦法，使醫(yī)保行業(yè)的激勵機制對醫(yī)保工作人員人才培養(yǎng)形成良性循環(huán)。

加強醫(yī)院醫(yī)保人才隊伍建設(shè)是全民醫(yī)保環(huán)境下必然的選擇，是實現(xiàn)醫(yī)保工作高質(zhì)量發(fā)展的前提和保障。搞好醫(yī)保人才隊伍建設(shè)必須堅持醫(yī)保工作的職業(yè)化和專業(yè)化，通過多種手段引起醫(yī)院和社會多方面的重視，為醫(yī)院醫(yī)保人才隊伍建設(shè)提供多方面的支持。

參考文獻：

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