王 倩，董立煥，成 杰△，王云龍，唐啟群，張立民

(1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,河北唐山 063000;2.華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院,河北唐山 063000)

急性應(yīng)激障礙(acute stress disorder，ASD)是指個(gè)體在遭遇強(qiáng)烈的軀體或精神直接、間接損害或威脅后(應(yīng)激后)2天至4周內(nèi)所表現(xiàn)出的短暫性精神障礙，可引起機(jī)體神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)功能失調(diào)，若1個(gè)月內(nèi)不緩解，將可能繼續(xù)發(fā)展為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)大部分腦損傷患者存在睡眠與認(rèn)知障礙，進(jìn)一步影響患者的預(yù)后[3-4]。關(guān)于睡眠與認(rèn)知的研究相對較多，而關(guān)于腦卒中與睡眠、認(rèn)知的研究尚少，醫(yī)護(hù)人員對腦卒中ASD患者睡眠、認(rèn)知的治療、護(hù)理等問題也未能給予足夠的重視。因此，本研究通過分析腦卒中患者ASD與睡眠、認(rèn)知的相關(guān)性，以期幫助腦卒中等器質(zhì)性腦病ASD患者提高睡眠質(zhì)量、恢復(fù)認(rèn)知功能，防止繼續(xù)發(fā)展為PTSD。同時(shí)提示醫(yī)護(hù)人員在日常治療與護(hù)理的過程中重視此類患者的睡眠、認(rèn)知狀況，提高患者的生活質(zhì)量，為腦卒中ASD患者的個(gè)體化治療及預(yù)見性的護(hù)理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選取華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院2016年5-11月神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科腦卒中住院的患者349例，年齡21～87歲，平均(62.00±9.03)歲。其中，男193例(55.30%)，女156(44.70%)；年齡小于60歲129例(36.96%)，大于或等于60歲220例(63.04%)；小學(xué)及以下文化227例(65.04%)，初中及以上文化122例(34.96%)；有配偶者220例(63.04%)，無配偶者129例(36.96%)；城市人口227例(65.04%)，農(nóng)村人口122例(34.96%)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)CT或MRI證實(shí)的患者；(2)符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第4版[5](DSM-Ⅳ)中ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)年齡大于或等于18歲；(4)自愿接受量表及問卷調(diào)查；(5)本研究由華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過且患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病前明確診斷為焦慮抑郁、精神疾病癥狀、有原發(fā)性睡眠障礙者及精神病史；(2)長期飲酒或藥物依賴史等所致睡眠障礙或認(rèn)知受損者。

1.2研究方法 (1)一般資料調(diào)查問卷：自行設(shè)計(jì)問卷，由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員通過相關(guān)調(diào)查問卷收集患者的一般信息，包括患者姓名、性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況等。(2)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)：PSQI是由美國匹茲堡大學(xué)精神科醫(yī)生BUYSEE等[6]于1989年編制的睡眠質(zhì)量自評(píng)量表，用以評(píng)估患者最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量。經(jīng)研究證實(shí)，該量表的Cronbach′s a系數(shù)為0.845，重測信度為0.994，具有良好的信度和效度[7]。量表包括自評(píng)條目19個(gè)和他評(píng)條目5個(gè)，除第19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目，其余共有18個(gè)條目參與計(jì)分，每個(gè)成分按0～3分等級(jí)計(jì)分，分別為睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙等7個(gè)維度，各個(gè)成分累積得分為PSQI總分，0分為得分最低，21分為最高[6]；總得分以7分為界線，得分越高說明睡眠質(zhì)量越差，7～11分為輕度睡眠障礙，12～16分為中度睡眠障礙，17～21分為重度睡眠障礙[7]。(3)簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)：MMSE由FOLSTEIN于1975年編制，1987年，TENG以此為基礎(chǔ)，對其中項(xiàng)目加以增加使之更加豐富全面，提高了該表的信效度[8]，MMSE是綜合性的認(rèn)知功能評(píng)定量表，操作簡單易行。1988年由李格等[9]引進(jìn)并進(jìn)行了修訂，共30個(gè)題目，包括定向力(10個(gè))、記憶力(3個(gè))、注意力(5個(gè))、回憶能力(3個(gè))、語言能力(9個(gè))5個(gè)部分，每回答正確一題計(jì)1分，答錯(cuò)減1分，最低0分，最高30分，低于24分為認(rèn)知功能受損，18～24分為輕度，16～17分為中度，<16分為重度[9]。(4)斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問卷(SASRQ)[10]：SASRQ是國際上評(píng)估ASD常用的工具之一，分別構(gòu)成了分離、創(chuàng)傷事件的持續(xù)反復(fù)體驗(yàn)(再歷)、對創(chuàng)傷事件的回避(回避)、焦慮或警覺性增高(警覺)、社會(huì)功能損害等五大癥狀，共包含30個(gè)條目。每一條目均按0～5分6級(jí)評(píng)分[10]?！皼]有體驗(yàn)”計(jì)為0分，“總是體驗(yàn)”計(jì)為5分，40～56分提示有中度可能存在 ASD，≥57分提示有高度可能存在ASD，總分150分，分?jǐn)?shù)越高，代表ASD癥狀越重[10]。急性應(yīng)激反應(yīng)的嚴(yán)重程度以各條目總分反映。另一種方法是計(jì)算陽性癥狀數(shù)，當(dāng)單個(gè)條目得分≥3時(shí)，表明此條目有意義(0～2分=0，3～5分=1)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)具備至少3個(gè)分離癥狀、1個(gè)創(chuàng)傷事件的持續(xù)反復(fù)體驗(yàn)癥狀、1個(gè)對創(chuàng)傷事件的回避癥狀和1個(gè)焦慮或警覺性增高癥狀，符合DSM-Ⅳ中有關(guān)ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為ASD[5]。

2 結(jié) 果

2.1腦卒中ASD患者睡眠、認(rèn)知現(xiàn)狀 本研究349例患者中，存在睡眠障礙129例(36.96%)，存在認(rèn)知障礙170例(48.71%)?；颊逷SQI平均分為(6.58±4.50)分，MMSE平均分為(22.43±6.69)分。

2.2腦卒中ASD患者SASRQ與睡眠、認(rèn)知的相關(guān)性 腦卒中患者ASD得分與睡眠、認(rèn)知得分相關(guān)系數(shù)分別為r=0.217～0.571、-0.515～-0.110(P<0.05)。其中，PSQI量表的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙及總分與SASRQ各個(gè)維度得分呈明顯正相關(guān)(P<0.05)；MMSE量表各個(gè)維度與SASRQ各個(gè)維度得分呈明顯負(fù)相關(guān)(P<0.05)；PSQI量表中催眠藥物維度得分與SASRQ各個(gè)維度得分均無相關(guān)性。見表1。

表1 SASRQ與睡眠、認(rèn)知的相關(guān)性(n=349，r)

a：在 0.05 水平(雙側(cè))上明顯相關(guān)；b：在0.01水平(雙側(cè))上明顯相關(guān)

2.3腦卒中ASD患者睡眠、認(rèn)知的多元線性回歸分析

2.3.1睡眠多元線性回歸分析 以PSQI總分為因變量，ASD各個(gè)維度得分為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，警覺、回避、再歷及社會(huì)功能損害為睡眠的影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 ASD各維度對睡眠的回歸分析

2.3.2認(rèn)知多元線性回歸分析 結(jié)果顯示，警覺及回避為認(rèn)知的主要影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 ASD各維度對認(rèn)知的回歸分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，129例患者存在睡眠障礙，發(fā)生率達(dá)36.96%，低于吳波等[11]、何奕濤等[12]的研究結(jié)果，可能與評(píng)估工具和研究對象等因素不同有關(guān)。PSQI量表除催眠藥物外，其余各個(gè)維度及總得分均與SASRQ各個(gè)維度得分呈明顯正相關(guān)。MMSE量表各個(gè)維度得分與SASRQ各個(gè)維度得分呈明顯負(fù)相關(guān)，即腦卒中患者發(fā)生ASD后，會(huì)導(dǎo)致其睡眠質(zhì)量及認(rèn)知功能的下降，影響患者的預(yù)后。催眠藥物得分與SASRQ各個(gè)維度得分均不相關(guān)，可能是因?yàn)楸狙芯恐惺褂么呙咚幬锏幕颊咻^少，樣本量不足，導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚。

3.1腦卒中患者ASD與睡眠的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示警覺、回避、再歷及社會(huì)功能損害為睡眠的主要影響因素，即出現(xiàn)警覺性或敏感性增高、對創(chuàng)傷事件的回避、創(chuàng)傷事件的持續(xù)反復(fù)體驗(yàn)或反復(fù)做與應(yīng)激事件有關(guān)的噩夢及社交退縮、生活疏懶、情感或情趣缺乏等社會(huì)功能損害癥狀的患者睡眠質(zhì)量下降明顯，睡眠障礙發(fā)生率高；研究也發(fā)現(xiàn)存在ASD患者睡眠質(zhì)量相對較差。而出現(xiàn)分離癥狀的患者睡眠不受影響，可能是因?yàn)榇嬖诖税Y狀的患者對個(gè)體身份及經(jīng)歷廣泛性遺忘，因而使其睡眠不受應(yīng)激事件的影響。

3.2腦卒中患者ASD與認(rèn)知的相關(guān)性分析 警覺及回避為認(rèn)知的主要影響因素，即存在警覺性增高及對創(chuàng)傷事件回避的患者認(rèn)知功能受損較重。有研究表明，急性應(yīng)激反應(yīng)患者發(fā)生認(rèn)知障礙是由于大腦皮層和皮層下結(jié)構(gòu)中廣泛存在應(yīng)激荷爾蒙受體，因此急性應(yīng)激會(huì)對包括注意加工、工作記憶、抑制控制、決策、獎(jiǎng)賞加工等在內(nèi)的認(rèn)知功能產(chǎn)生影響[13]。有研究發(fā)現(xiàn)患有ASD的青少年2周內(nèi)的認(rèn)知變化十分顯著。而分離、再歷及社會(huì)功能損害未導(dǎo)致患者認(rèn)知功能下降，分析原因可能是分離、社交減退等功能受損是患者自發(fā)地將自身與社會(huì)、現(xiàn)實(shí)生活隔離開來，僅僅是患者對應(yīng)激事件刺激做出的保護(hù)性行為及策略，而對創(chuàng)傷事件的再歷、持續(xù)反復(fù)體驗(yàn)與疾病對患者的打擊過大或患者自身心理素質(zhì)較差，短時(shí)間難以緩解恐懼緊張情緒，而反復(fù)回想與疾病相關(guān)情境有關(guān)，患者本身認(rèn)知功能正常。

綜上所述，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注ASD患者的睡眠情況及認(rèn)知功能，及早采取個(gè)體化治療及預(yù)見性的護(hù)理措施，減輕或避免此類患者發(fā)生睡眠、認(rèn)知障礙，提高患者的生存質(zhì)量，使其早日步入正常的生活軌道。