蔡治國 褚志杰 崔明明 賈新華

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟南，250011)

咳嗽是外邪侵襲犯肺或因其他臟腑病變傳至肺引發(fā)的一種病癥[1],是常見的肺系疾病癥狀之一[2]。國內(nèi)外已對中西醫(yī)治療咳嗽進行了比較深入的研究,并提出了切實可行的診療指南[3]。很多臨床醫(yī)師在治療咳嗽時，常使用抗生素、祛痰、鎮(zhèn)咳的治療方法，往往效果一般，部分患者的咳嗽癥狀遷延不愈。近年來中醫(yī)藥診治咳嗽取得了較大進展,療效受到肯定，并形成了一些規(guī)范[4],這對提高臨床醫(yī)師診治水平、規(guī)范臨床診療行為具有重要意義。我們?yōu)榱烁玫奶岣邔人缘脑\療，對山東省內(nèi)多家二級、三級醫(yī)療機構(gòu)的肺病科及兒科醫(yī)師進行了咳嗽診治認知水平的調(diào)查，以了解臨床醫(yī)務(wù)人員對咳嗽疾病的診療情況，并對之后的咳嗽中醫(yī)臨床診療規(guī)范的修訂提供相應(yīng)依據(jù)[5]，同時也為指南的推廣應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4—6月山東省內(nèi)縣級及縣級以上醫(yī)院(均為二級、三級醫(yī)療機構(gòu))的臨床醫(yī)師，共1 268名。其中副高級以上職稱251名，中級職稱582名，初級職稱435名；縣級醫(yī)院69家，地市級醫(yī)院16家，省級醫(yī)院2家。調(diào)查分為肺病科醫(yī)生組和兒科醫(yī)師組2組，內(nèi)科醫(yī)師803名，兒科醫(yī)師465名，工作5年以下醫(yī)師335名，5～10年醫(yī)師341名，10年醫(yī)師592名，吸煙醫(yī)師32名，不吸煙醫(yī)師1 236名。

1.2 調(diào)查方法 在調(diào)查開始前與科室主任充分溝通，接受調(diào)查者均未事先通知。調(diào)查以問卷形式進行，采用現(xiàn)場方式、規(guī)定時間作答。所列問題參照咳嗽中醫(yī)診療指南和臨床工作實際制定[6]。調(diào)查表內(nèi)容分為4個部分：1)咳嗽概念認知；2)咳嗽辨證分型；3)咳嗽相關(guān)中醫(yī)治療；4)咳嗽預(yù)防調(diào)攝。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 建立Excel數(shù)據(jù)庫,按照調(diào)查問卷設(shè)計方案,將所有有效問卷調(diào)查條目的結(jié)果轉(zhuǎn)換為計量數(shù)據(jù)進行輸入[7],應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析[8]，采用描述性分析和χ2檢驗進行數(shù)據(jù)處理。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 咳嗽概念認知調(diào)查結(jié)果

2.1.1 咳嗽診斷和治療依據(jù)來源 肺病科醫(yī)師對咳嗽的診斷和治療依據(jù)來源前4位依次是中醫(yī)教材、西醫(yī)教材、個人經(jīng)驗積累、診療指南，兒科醫(yī)師依次是中醫(yī)教材、西醫(yī)教材、診療指南、個人經(jīng)驗積累。肺病科醫(yī)師及兒科醫(yī)師均認為教材是咳嗽診斷和治療依據(jù)來源的首位。見表1。

表1 咳嗽診斷和治療依據(jù)來源

2.1.2 外感咳嗽發(fā)病率最高的季節(jié) 內(nèi)科及兒科醫(yī)師認為外感咳嗽發(fā)病率最高的季節(jié)均是冬季，其中肺病科醫(yī)師占76.72%，兒科醫(yī)師占87.13%；其中副高醫(yī)師認為是冬季的占83.26%,主治醫(yī)師占79.87%。趙新秀等[9]收集600例門診外感咳嗽患者，其中冬春季節(jié)發(fā)病的占74%。見表2。

表2 外感咳嗽發(fā)病率最高季節(jié)比例(%)

2.1.3 內(nèi)傷咳嗽患者前3位體質(zhì) 肺病科醫(yī)師及兒科醫(yī)師均認為痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為前3位的內(nèi)傷咳嗽患者體質(zhì)[10]。肺病科醫(yī)師與兒科醫(yī)師差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 內(nèi)傷咳嗽體質(zhì)分布

2.1.4 臨床醫(yī)師接診咳嗽患者中最常見類型 肺病科醫(yī)師及兒科醫(yī)師均認為外感咳嗽最為常見，但肺病科醫(yī)師與兒科醫(yī)師差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兒科醫(yī)師認為外感咳嗽占大多數(shù)患者(95.43%)[11]。見表4。

表4 接診咳嗽患者中最常見類型比例

注：與兒科醫(yī)師比較，*P<0.05

2.2 咳嗽辨證分型

2.2.1 咳嗽首要的辨證要點 肺病科醫(yī)師及兒科醫(yī)師均認為辨外感內(nèi)傷是首要的辨證要點，但肺病科醫(yī)師與兒科醫(yī)師差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 咳嗽首要的辨證要點分布

2.2.2 咳嗽中醫(yī)證型分類比例 肺病科醫(yī)師認為外感咳嗽最常見的證型依次是風(fēng)寒襲肺證、風(fēng)寒外束肺熱內(nèi)蘊證、風(fēng)熱犯肺證，兒科醫(yī)師依次是風(fēng)寒襲肺證、風(fēng)熱犯肺證、風(fēng)寒外束肺熱內(nèi)蘊證；肺病科醫(yī)師認為內(nèi)傷咳嗽最常見的證型依次是痰濕蘊肺證、痰熱郁肺證、肺脾氣虛證，兒科大夫依次是痰濕蘊肺證、痰熱郁肺證、肺脾氣虛證。其中，均認為外感咳嗽之風(fēng)寒襲肺證最常見，內(nèi)傷咳嗽之痰濕蘊肺證最常見[12]。見表6。

表6 咳嗽中醫(yī)證型分類比例(%)

2.2.3 咳嗽主要鑒別癥狀 60.30%肺病科醫(yī)師認為風(fēng)寒咳嗽最主要的鑒別癥狀是咳痰稀薄色白，71.86%兒科醫(yī)師也認為是咳痰稀薄色白；49.81%肺病科醫(yī)師認為風(fēng)熱咳嗽的最主要鑒別癥狀是痰黏或稠黃，而兒科醫(yī)師比例是57.79%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表7、表8。

表7 風(fēng)寒咳嗽主要鑒別癥狀

注：與兒科醫(yī)師比較，*P<0.05

表8 風(fēng)熱咳嗽主要鑒別癥狀

注：與兒科醫(yī)師比較，*P<0.05

2.2.4 風(fēng)寒咳嗽入里化熱時間 肺病科醫(yī)師及兒科醫(yī)師均認為3 d的占最多，分別為47.87%、40.82%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。肺病科醫(yī)師3 d及3 d以上占大多數(shù)，兒科醫(yī)師2～3 d占大多數(shù)。這說明兒科外感風(fēng)寒入里化熱時間短，符合小兒易寒易熱的體質(zhì)特點及傳變迅速的病理特點。見表9。

2.3 咳嗽相關(guān)診療調(diào)查結(jié)果

2.3.1 接診咳嗽患者最常用的輔助檢查項目 肺病科醫(yī)師及兒科醫(yī)師均認為胸部正位片是最常見的咳嗽檢查方法，分別為57.47%、67.99%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兒科醫(yī)師認為胸片是最常見的所占比較高，并且肺部CT(3.09%)所占比較較小。形成此種結(jié)果的原因主要是成人需要排除較多惡性腫瘤、慢性肺部疾病及結(jié)核等，因此肺部CT的認可度稍高[13]。見表10。

表9 風(fēng)寒咳嗽入里化熱時間

注：與兒科醫(yī)師比較，*P<0.05

表10 咳嗽最常用的輔助檢查

注：與兒科醫(yī)師比較，*P<0.05

2.3.2 在對外感咳嗽患者門診治療通常采取哪種治療方法 肺病科醫(yī)師選擇的前5位依次是：中藥(81.94%)、中成藥(70.61%)、西藥(66.13%)、霧化治療(38.11%)、中藥貼敷(17.19%)；兒科醫(yī)師選擇的前5位依次是：中成藥(75.27%)、中藥(72.26%)、西藥(64.52%)、霧化治療(56.77%)、中藥貼敷(44.30%)；在對門診接診外感咳嗽患者治療過程中使用抗生素比例的調(diào)查中，肺病科醫(yī)師選擇0%～20%的占41.78%，選擇20%～40%的占34.63%，兒科醫(yī)師選擇0%～20%的占42.42%，選擇20%～40%的占30.09%。

2.3.3 咳嗽頻劇、咯痰量多的患者必選的中藥 內(nèi)科醫(yī)師對于咳嗽頻劇的患者常用的前4位中藥依次是杏仁、桔梗、紫苑、蜜百部，兒科醫(yī)師依次是桔梗、杏仁、蜜百部、紫苑；內(nèi)科大夫?qū)τ诳┨盗慷嗟幕颊?，常用的?位中藥依次是半夏、陳皮、茯苓、瓜蔞，兒科大夫依次是半夏、陳皮、瓜蔞、茯苓。見表11。

2.3.4 在對久咳不愈的患者宜加什么類型的藥物調(diào)查中，31.84%的內(nèi)科大夫選擇斂肺之品，24.22%的選擇補氣之品，17.1%的患者選擇養(yǎng)陰之品；24.89%的兒科大夫選擇加斂肺之品，23.13%的選擇補氣之品，22.03%的選擇加養(yǎng)陰之品。

2.3.5 治療外感咳嗽必選的中藥 治療風(fēng)寒襲肺之咳嗽，內(nèi)科與兒科大夫常用的前3位中藥均是麻黃、杏仁、荊芥；治療風(fēng)熱犯肺之咳嗽，內(nèi)科與兒科大夫常用的前3位中藥均是桑葉、菊花、連翹；治療燥邪傷肺之咳嗽，內(nèi)科與兒科大夫常用的前3位中藥均是麥冬、北沙參、桑葉。見表12。

表11 咳嗽頻劇、咯痰量多的患者必選的中藥

表12 治療外感咳嗽必選的中藥

2.4 咳嗽預(yù)防調(diào)攝 內(nèi)科及兒科醫(yī)師均認為膏方水丸是治療久治不愈咳嗽患者的最適合的調(diào)攝方式。見表13。

表13 最適用于久咳不愈患者的調(diào)攝方式

3 討論

在咳嗽的概念認知方面，肺病科醫(yī)師及兒科醫(yī)師均認為中西醫(yī)教材是咳嗽診斷和治療依據(jù)來源的首位，可見教材在診療過程中具有重要的地位。肺病科及兒科醫(yī)師認為外感咳嗽發(fā)病率最高的季節(jié)均是冬季。冬季多風(fēng)多寒，風(fēng)寒之邪從口鼻皮毛而入，侵襲肺衛(wèi)，肺失宣肅，肺氣上逆則咳嗽。肺病科醫(yī)師及兒科醫(yī)師均認為痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為前3位最常見的內(nèi)傷咳嗽患者體質(zhì)。痰濕質(zhì)者，痰濁內(nèi)生，濕邪困脾，痰濕漬肺，易生咳嗽；氣虛質(zhì)者，肺脾氣虛，不能運化水濕，易致咳嗽；陰虛質(zhì)者，易生內(nèi)熱，致肺氣失宣作咳。肺病科醫(yī)師及兒科醫(yī)師均認為外感咳嗽最為常見，兒科醫(yī)師更加認同。

肺病科醫(yī)師及兒科醫(yī)師均認為辨外感內(nèi)傷是首要的辨證要點。肺病科醫(yī)師認為外感咳嗽最常見的證型依次是風(fēng)寒襲肺證、風(fēng)寒外束肺熱內(nèi)蘊證、風(fēng)熱犯肺證，兒科醫(yī)師依次是風(fēng)寒襲肺證、風(fēng)熱犯肺證、風(fēng)寒外束肺熱內(nèi)蘊證；肺病科醫(yī)師認為內(nèi)傷咳嗽最常見的證型依次是痰濕蘊肺證、痰熱郁肺證、肺脾氣虛證，兒科醫(yī)師依次是痰濕蘊肺證、痰熱郁肺證、肺脾氣虛證。其中，均認為外感咳嗽之風(fēng)寒襲肺證最常見，內(nèi)傷咳嗽之痰濕蘊肺證最常見。彭勝權(quán)[14]曾對廣州、湛江、汕頭和廈門4城市738例咳嗽病例進行中醫(yī)證型調(diào)查研究表明,其中有中醫(yī)濕證表現(xiàn)者650例,占總數(shù)的88.1%。

肺病科醫(yī)師和兒科醫(yī)師認為風(fēng)寒咳嗽最主要的鑒別癥狀是咳痰稀薄色白；認為風(fēng)熱咳嗽的最主要鑒別癥狀是痰黏或稠黃?？梢娍忍殿伾桥R床大夫判斷風(fēng)寒風(fēng)熱的主要依據(jù)之一，痰稀色白易咯者多屬寒，痰黃質(zhì)黏咯之不爽者多屬熱邪。對于風(fēng)寒咳嗽入里化熱時間，肺病科醫(yī)師3 d及3 d以上占大多數(shù)，兒科醫(yī)師2～3 d占大多數(shù)。小兒為純陽之體，“易寒易熱”，病理特點為發(fā)病容易，傳變迅速，入里化熱時間更短。肺病科醫(yī)師及兒科醫(yī)師均認為胸部正位片是最常見的咳嗽檢查方法，兒科醫(yī)師認為胸片是最常見的所占比較高，并且肺部CT所占比較較小。胸部正位片經(jīng)濟、簡便、快捷，耐受性好，成為最常見的診斷肺系疾病的檢查方法之一。

在對外感咳嗽患者門診治療通常采取哪種治療方法的調(diào)查中，肺病科醫(yī)師選擇的前5位依次是：中藥、中成藥、西藥、霧化治療、中藥貼敷，兒科醫(yī)師選擇的前5位依次是：中成藥、中藥、西藥、霧化治療、中藥貼敷。運用整體觀念和辨證論治的中醫(yī)診療手法，標(biāo)本兼顧，不良反應(yīng)小，在治療咳嗽的療效上越來越受到廣大患者肯定。由于小兒服中藥湯劑依從性較差，所以本調(diào)查顯示中成藥在治療小兒咳嗽中占據(jù)主要地位。在對門診接診外感咳嗽患者治療過程中使用抗生素比例的調(diào)查中，肺病科醫(yī)師選擇0%～20%的占41.78%，選擇20～40%的占34.63%，兒科醫(yī)師選擇0%～20%的占42.42%，選擇20%～40%的占30.09%。濫用抗生素，容易引起菌群失調(diào)，增加耐藥性，有的甚至出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，現(xiàn)在各級醫(yī)師對濫用抗生素的危害已經(jīng)有了較深入的認識。

肺病科醫(yī)師和兒科醫(yī)師對于咳嗽頻劇的患者常用的中藥均是杏仁、桔梗、紫苑、蜜百部，苦杏仁辛散苦降，以降為主，長于宣通肺氣，潤燥下氣；桔梗既升且降，以升為主，功可宣通肺氣，肺為水之上源，升清降濁，清源利水，疏通腸胃；二藥若配伍應(yīng)用，一升一降，升降調(diào)和，止咳之效甚佳[15]。肺病科醫(yī)師和兒科醫(yī)師對于咯痰量多的患者，常用的前四位中藥均是半夏、陳皮、茯苓、瓜蔞。半夏燥濕化痰，陳皮理氣化痰，茯苓滲濕化痰，瓜蔞潤肺化痰，四藥均為常見的祛痰藥。在對久咳不愈的患者宜加什么類型的藥物調(diào)查中，肺病科醫(yī)師和兒科醫(yī)師均依次選擇斂肺之品、補氣之品、養(yǎng)陰之品?？染貌挥?，肺氣耗散，且易傷陰耗氣，酌加這3類藥物可以起到良好治療效果。

治療風(fēng)寒襲肺之咳嗽，肺病科醫(yī)師和兒科醫(yī)師常用的前3位中藥均是麻黃、杏仁、荊芥；治療風(fēng)熱犯肺之咳嗽，內(nèi)科與兒科大夫常用的前3位中藥均是桑葉、菊花、連翹；治療燥邪傷肺之咳嗽，內(nèi)科與兒科大夫常用的前3位中藥均是麥冬、北沙參、桑葉。這幾種藥物均是常見的治療外感咳嗽中藥。在預(yù)防調(diào)攝上，肺病科醫(yī)師和兒科醫(yī)師均認為膏方水丸是治療久治不愈咳嗽患者的最適合的調(diào)攝方式。根據(jù)咳嗽不同體質(zhì)的人制成的膏方水丸，可治病求本，能耐久服，不良反應(yīng)小，適于應(yīng)用。

咳嗽是常見的肺系疾病之一，我們分別從咳嗽的概念認知、咳嗽辨證分型、咳嗽相關(guān)診療、咳嗽的預(yù)防調(diào)攝4個方面對臨床醫(yī)師進行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果可在一定程度上反映臨床醫(yī)師對咳嗽診療認知的現(xiàn)狀。根據(jù)以上調(diào)查我們可以看出，指南的推廣需要加強，制定的過程中考應(yīng)當(dāng)慮到基層單位的實際情況，加強可操作性。肺病科醫(yī)師、兒科醫(yī)師對于咳嗽的認知情況基本是一致的，由于成人及兒童存在自身的特點，在一部分方面存在少許的差異，符合臨床實際。我們的數(shù)據(jù)僅來源于山東省，在后面的工作中我們也考慮跟其他省份的數(shù)據(jù)進行相互參考，相互對比，尋找不同地域之間的區(qū)別，為指南的制定提供更加詳實可靠的數(shù)據(jù)，從而為進一步修訂咳嗽的中醫(yī)診療方案提供依據(jù)。