張孔雁 曹俊杰 王義圍 王兆鵬 尹成淑 王 淼

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年病科,承德,067000)

冠心病心力衰竭是冠心病發(fā)展的終末階段,屬于一種高發(fā)病,其致殘率、死亡率及住院率均比較高,預(yù)后較差[1-2]。心肌能量代謝障礙是老年冠心病心力衰竭的主要病機(jī),患者心肌三磷酸腺苷(ATP)產(chǎn)生利用不足,血磷酸肌酸(CP)水平顯著降低,“CP/ATP”比值也隨之降低,導(dǎo)致心肌細(xì)胞的能量失衡[3]。目前臨床上對(duì)于冠心病心力衰竭的治療仍以藥物為主,CP有助于ATP的再合成,ATP的水解為肌動(dòng)球蛋白收縮過程提供能量,進(jìn)而有效改善患者心肌能量代謝[4]。近年來,中醫(yī)在冠心病心力衰竭的治療方面也取得了一定的進(jìn)展,研究[5]證實(shí),苦碟子注射液具有清熱活血、祛瘀止痛的功效,可擴(kuò)張患者冠脈血管,改善血流動(dòng)力學(xué)及心功能。本研究以苦碟子注射液與磷酸肌酸鈉聯(lián)合治療冠心病心力衰竭,療效顯著,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月至2016年12月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的老年冠心病心力衰竭患者96例,按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組,每組48例。對(duì)照組中男28例,女20例;平均年齡(61.49±9.81)歲;平均病程(5.31±2.43)年;美國(guó)紐約心功能分級(jí)(NYHA)分級(jí):Ⅱ級(jí)11例,Ⅲ級(jí)27例,Ⅳ級(jí)10例。觀察組中男29例,女19例;平均年齡(62.56±10.32)歲;平均病程(5.39±2.16)年;NYHA分級(jí):Ⅱ級(jí)13例,Ⅲ級(jí)23例,Ⅳ級(jí)12例。2組患者主要基線資料間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已經(jīng)取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：計(jì)(2012)第10號(hào)]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均經(jīng)冠脈造影確診并符合《慢性心力衰竭的臨床評(píng)估和治療原則》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;具有冠心病病史者;左心室增大,左心室收縮末期容量增大;左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)小于50%;NYHA為Ⅱ～Ⅳ級(jí);患者及家屬均對(duì)本研究?jī)?nèi)容及目的知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 由肥厚性心肌病、風(fēng)濕性心臟病等非冠心病引發(fā)的心力衰竭;伴有嚴(yán)重瓣膜性心臟病者;伴有嚴(yán)重心肌病及嚴(yán)重肝腎疾病者等。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 依從性差者;中途需加用影響研究結(jié)果判斷的藥物者;治療期間因各種原因而終止治療計(jì)劃者。

1.6 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療,包括β受體阻滯劑、洋地黃、利尿劑及血管擴(kuò)張劑等。觀察組在其基礎(chǔ)上給予苦碟子注射液及磷酸肌酸鈉治療,苦碟子注射液(通化華夏藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025450)5支/次,1次/d;注射用磷酸肌酸鈉(吉林英聯(lián)生物制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20045399),1支/次,1次/d。2組連續(xù)治療2周為1個(gè)療程,治療2個(gè)療程后進(jìn)行療效統(tǒng)計(jì)。

1.7 觀察指標(biāo) 1)比較2組臨床療效及中醫(yī)癥候療效;2)測(cè)定并比較2組治療前后左心功能參數(shù)(美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Vivid型彩色多普勒超聲儀),記錄患者左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVEDs),計(jì)算LVEF;3)分別于治療前后采集2組患者空腹靜脈血,采用放射性免疫法檢測(cè)2組血清脂聯(lián)素(APN)及氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以NYHA分級(jí)及患者中醫(yī)證候?yàn)樵u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),評(píng)估并比較2組臨床療效及中醫(yī)證候療效:顯效:中醫(yī)癥狀完全消失,證候積分減少70%～95%,NYHA分級(jí)改善Ⅱ級(jí)或以上;有效:中醫(yī)癥狀有所緩解,證候積分減少30%,NYHA分級(jí)改善Ⅰ級(jí);無效:中醫(yī)癥狀未見緩解甚至有所加重,證候積分減少不足30%,NYHA分級(jí)未見改善,甚至惡化,總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 與對(duì)照組比較,觀察組臨床療效及中醫(yī)證候療效顯效率均顯著升高(P<0.05),無效率均顯著降低(P<0.01),且觀察組臨床療效及中醫(yī)證候療效總有效率分為高達(dá)95.83%及93.75%,均顯著高于對(duì)照組的66.67%及68.75%(P<0.01)。見表1。

表1 2組臨床療效及中醫(yī)證候療效比較[例(%)]

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05,**P<0.01

2.2 治療前后2組心功能指標(biāo)比較 與治療前比較,治療后觀察組LVEDd及LVEDs均顯著降低,LVEF顯著升高,且2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 治療前后2組心功能指標(biāo)比較

注:與治療前比較,**P<0.01;與對(duì)照組比較,△△P<0.01

2.3 治療前后2組血清APN及NT-proBNP水平比較 與治療前比較,治療后觀察組血清APN及NT-proBNP水平降低,且低于對(duì)照組上述指標(biāo)水平(P<0.01)。見表3。

表3 治療前后2組血清APN及NT-proBNP水平比較

注:與治療前比較,**P<0.01;與對(duì)照組比較,△△P<0.01

3 討論

老年冠心病患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,管腔狹窄,心肌灌注不足,導(dǎo)致冠脈血流減少,不能夠泵出足夠的血液滿足機(jī)體的代謝需要,組織、器官灌注不足引發(fā)機(jī)體體循環(huán)及肺循環(huán)血瘀而產(chǎn)生一系列臨床癥狀。此外,老年冠心病心力衰竭患者心肌細(xì)胞缺血、缺氧最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞功能障礙,產(chǎn)生心肌重塑、過度激活神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng),心肌收縮和舒張功能受損,最終發(fā)展為心力衰竭[8-9]。心力衰竭也是臨床上各種心臟疾病及心血管疾病的最終結(jié)局。

中醫(yī)中并未見有“心力衰竭”之稱,據(jù)現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)對(duì)其臨床癥狀的描述,并結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論將其歸屬于“喘證”“心悸”“痰飲”“水腫”等范疇。其最早記于古籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》,曰:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘”,另有古書記載,心力衰竭不外乎淫邪外侵,飲食不節(jié),勞累過度,情志不調(diào)等,心氣虛則致血瘀,久而水停心下,發(fā)為喘證、水腫、心悸等[10-11]。回顧古典對(duì)冠心病心力衰竭的記載,可知其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),其中氣虛為本,瘀血、痰濁為標(biāo),治療應(yīng)以益氣活血、化痰利水為主[12]?？嗟幼⑸湟菏菑囊吧湛浦参锉o苦荬菜中提取而研制的純中藥注射液,其主要成分為黃酮類、異黃酮類及腺嘌呤核苷等,具有活血止痛、清熱祛瘀等功效,已在臨床上用于瘀血內(nèi)阻類疾病的治療[13-14]。磷酸肌酸鈉則是一種新型的外源能量補(bǔ)充劑,可快速轉(zhuǎn)化為ATP,為機(jī)體缺血心肌細(xì)胞提供充足的能量,改善患者心肌能量障礙,進(jìn)而有效恢復(fù)患者心功能[15]。景增秀等[16]研究報(bào)道,苦碟子注射液聯(lián)合磷酸肌酸鈉可顯著改善冠心病心力衰竭患者心功能及血流動(dòng)力學(xué),抑制患者心室重構(gòu),療效顯著,因此本研究以苦碟子注射液及磷酸肌酸鈉聯(lián)合應(yīng)用治療老年冠心病心力衰竭,旨在進(jìn)一步提高其臨床療效。

苦碟子注射液可通過降低冠心病心力衰竭患者血管阻力,改善患者血液高凝狀態(tài),繼而達(dá)到擴(kuò)張血管,改善血流動(dòng)力學(xué),提高心輸出量的目的;同時(shí)苦碟子注射液還可改善心肌細(xì)胞的氧代謝,以補(bǔ)充缺血心肌細(xì)胞內(nèi)的能量損失,起到抗心肌缺血的作用。另外,磷酸肌酸鈉可維持線粒體和細(xì)胞膜的功能,增強(qiáng)心肌保護(hù)作用,還可穩(wěn)定缺血心肌細(xì)胞及心肌纖維的電生理學(xué)狀態(tài)[17]。本研究結(jié)果顯示,觀察組臨床療效及中醫(yī)證候療效顯效率均較對(duì)照組升高,無效率較對(duì)照組降低,且觀察組臨床療效及中醫(yī)證候療效總有效率分為高達(dá)95.83%及93.75%,均顯著高于對(duì)照組的66.67%及68.75%,提示苦碟子注射液及磷酸肌酸鈉聯(lián)合應(yīng)用治療老年冠心病心力衰竭的臨床效果得到顯著改善。心室重構(gòu)是在一系列復(fù)雜機(jī)制作用下導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)、功能及表型的變化,其是冠心病心力衰竭的主要發(fā)病機(jī)制[18]。本研究中治療后觀察組LVEDd及LVEDs均較治療前降低,且低于對(duì)照組;而觀察組LVEF較治療前明顯升高,且高于對(duì)照組,與謝延娟[19]研究結(jié)果相似。提示苦碟子注射液聯(lián)合磷酸肌酸鈉可有效抑制冠心病心力衰竭患者心室重構(gòu),改善患者心功能。APN是一種脂肪因子,是一種由脂肪細(xì)胞特異性分泌的血漿激素蛋白,其在心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展過程中起關(guān)鍵作用,且其與血清APN與NT-proBNP水平正相關(guān),冠心病心力衰竭患者血清APN水平越高,則患者的疾病程度就越嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組血清APN及NT-proBNP水平較治療前降低,且明顯低于對(duì)照組,與王波等[20]報(bào)道一致。提示苦碟子注射液聯(lián)合磷酸肌酸鈉可有效阻止老年冠心病心力衰竭患者病情進(jìn)展。

綜上所述,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予苦碟子注射液聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療老年冠心病心力衰竭的臨床療效明顯提高,并可有效緩解患者臨床癥狀,抑制患者心室重構(gòu),延緩病情進(jìn)展,并有效保護(hù)患者心功能,但有關(guān)其臨床用藥的安全性仍需進(jìn)一步深入研究。