孫雪松 王吉元 李樹斌 陳冬梅

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院南區(qū)，北京，102600)

支氣管哮喘是臨床上十分常見的呼吸系統(tǒng)疾病，目前認為本病是一種慢性氣道炎性反應疾病，這種氣道慢性炎性反應由多種細胞和細胞因子參與作用，并導致氣道高反應性。而氣道高反應性可引起氣急、喘息、咳嗽等癥狀反復發(fā)作，尤其在夜間和清晨加劇。病情常反復發(fā)作，遷延難愈。西醫(yī)治療本病主要以吸入激素及支氣管擴張藥物為主，但哮喘復發(fā)率仍居高不下，給患者及其家庭帶來較重精神負擔和經(jīng)濟負擔。中醫(yī)對于哮喘的認識屬于“哮病”“喘證”“咳嗽”等范疇，采用辨證論治方法治療本病有較多成功經(jīng)驗[1]。我們應用大柴胡湯治療痰瘀互結型哮喘取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年3月在我院就診的患者80例作為觀察對象，按照隨機數(shù)表法隨機分為觀察組和對照組，每組40例。結果失訪1例，最終完成觀察者中藥組40例，男20例，女20例；平均年齡(51.98±11.11)歲；對照組39例，男17例，女22例；平均年齡(51.50±12.28)歲。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參考由中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組制定的《支氣管哮喘防治指南》(2008年)為依據(jù)[2]。1)反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關。2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3)上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4)除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5)臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)，應至少具備以下1項試驗陽性:支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性第一秒鐘呼氣容量(FEV1)增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200 mL；呼氣流量峰值(Pulsed Electric Fields，PEF)日內(nèi)(或2周)變異率≥20%。符合1)～4)條或4)、5)條者，可以診斷為哮喘。

1.2.2 中醫(yī)辨病辨證標準 參照《支氣管哮喘中醫(yī)診療專家共識》[3]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]共同制定。辨病要點：1)多與先天稟賦有關，家族中可有哮病史。常由氣候突變、飲食不當、情志失調(diào)、勞累等因素誘發(fā)。2)呈反復發(fā)作性。多突然發(fā)作，可見鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。喉中哮鳴有聲、呼吸困難、不能平臥，甚至面色蒼白、唇甲發(fā)紺，約數(shù)分鐘、數(shù)小時后緩解。甚至在大發(fā)作時持續(xù)難平，出現(xiàn)喘脫。3)平時可如常人，或稍感疲勞、納差。但病程日久，反復發(fā)作，導致正氣虧虛，可出現(xiàn)動則氣喘等。辨證要點：參考《中藥新藥臨床研究指導原則》痰濁兼夾血瘀證。痰濁：1)喘促或咳嗽或胸悶、氣短；2)喉中痰鳴；3)痰多、白黏或輕稀；4)胃脘痞滿；5)納呆或食少；6)肢體困倦；7)舌苔白膩，或脈滑或弦滑。符合1)～3)中2項，加4)～5)中2項。血瘀：1)面色紫暗；2)唇甲發(fā)紺；3)舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點；4)舌下靜脈迂曲粗大。符合以上4項中的1項。

1.3 納入標準 1)符合西醫(yī)診斷標準。2)符合中醫(yī)辨病辨證要點。3)患者同意加入臨床研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 排除不符合上述診斷標準或合并其他嚴重疾病如脊柱畸形，嚴重鼻部疾病，嚴重心肺功能不全，支氣管哮喘重度發(fā)作需入住ICU者；精神疾患不能配合者。

1.5 治療方法 2組均給予沙丁胺醇氣霧劑(葛蘭素史克，生產(chǎn)批號：SP2F)按需使用。中藥組給予大柴胡湯加味口服治療(我院藥劑科統(tǒng)一煎煮，松蘭飲片廠及本草方源)：柴胡15 g、黃芩9 g、半夏9 g、枳實12 g、白芍12 g、大棗10 g、大黃6 g、生姜9 g、細辛3 g、麻黃6 g、牡丹皮9 g、桃仁9 g。1劑/d，水煎服，分2～3次溫服。對照組根據(jù)哮喘分級治療標準給予布地奈德氣霧劑(魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：53160709)或沙美特羅氟替卡松粉(葛蘭素史克，生產(chǎn)批號：U84X,WA2L)吸入治療。2組治療8周，合并感染者，按需應用抗生素，其中中藥組有15例，對照組有16例應用抗生素治療，療程均不超過7 d。

1.6 觀察指標 觀察并記錄2組治療前后中醫(yī)證候積分、生命質(zhì)量評分、肺功能如第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、呼氣峰流速(PEF)等。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法對2組治療前后血清學白細胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)進行測定。試劑購于依科賽生物科技(太倉)有限公司。生產(chǎn)批號：IL-8(21E358)，TNF-α(21E357)。

1.7 療效判定標準 臨床控制：哮喘癥狀完全緩解，偶有輕度發(fā)作不需用藥，F(xiàn)EV1或PEF增加量>35%或治療后FEV1或PEF達到80%預計值PEF晝夜波動率<20%；顯效：哮喘發(fā)作較治療前明顯減輕，F(xiàn)EV1或PEF增加量25%～35%或治療后FEV1、PEF達到預計值的60%～79%，PEF晝夜波動率<20%仍需藥物治療；好轉(zhuǎn)：哮喘癥狀減輕FEV1或PEF增加量15%～24%仍需藥物治療；無效：臨床癥狀和FEV1或PEF測定值無改善或反而加重。

2 結果

經(jīng)治療2組在中醫(yī)癥狀積分、ACT評分、肺功能方面均有明顯改善，治療后IL-8、TNF-α較前均有降低。

表1 2組患者中醫(yī)癥狀積分及ACT評分比較分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.1 2組中醫(yī)癥狀積分及ACT評分比較 2組患者中醫(yī)癥狀積分及ACT評分治療前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),與治療前比較，治療后2組患者中醫(yī)癥狀積分及ACT評分均有不同程度改善(P<0.05)，中藥組中醫(yī)癥狀積分改善比對照組更明顯(P<0.05)。見表1。

2.2 2組肺功能比較 2組肺通氣功能治療前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),與治療前比較，治療后2組肺通氣功能均有不同程度改善(P<0.05)，中藥組肺通氣功能改善比對照組更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組肺通氣功能比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.3 2組臨床療效比較 治療后2組臨床療效差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組臨床療效比較

注：與對照組治療后比較，*P<0.05

表4 2組血清TNF-α及IL-8比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.4 2組血清TNF-α及IL-8比較 2組血清TNF-α及IL-8差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),與治療前比較，治療后2組血清TNF-α及IL-8均有不同程度改善(P<0.05)，中藥組肺血清TNF-α及IL-8改善比對照組更明顯(P<0.05)。見表4。

3 討論

支氣管哮喘屬中醫(yī)“哮病”“喘證”“咳嗽”等范疇。通常認為哮喘病因為宿痰伏肺，遇誘因引觸，導致痰阻氣道，肺氣上逆所致的發(fā)作性痰鳴氣喘疾患。《證治匯補》書言“哮即痰喘之久而常發(fā)者。因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”，提出哮病以“痰”為關鍵，十分強調(diào)“痰”的重要性，宿痰伏于肺是疾病的根本原因，痰的產(chǎn)生與水液代謝過程密切相關，脾腎功能失常影響水液代謝，所以認為脾腎氣虛，痰濁內(nèi)生，伏于肺臟為哮喘的主要病機。傳統(tǒng)方法從痰論治哮喘應用十分廣泛。但近年不少醫(yī)家發(fā)現(xiàn)單從治痰入手并不能完全解決哮喘的問題。于是開始尋找其他切入點。

哮喘的臨床發(fā)作有明顯的季節(jié)性，春季多發(fā)，與吸入花粉或異常物質(zhì)引起的氣道過敏有關。春季屬少陽之氣生發(fā)季節(jié)，五行屬“木”，與風之性相通。哮喘發(fā)病有起病迅速，突發(fā)突止的特點，與風之“善行而數(shù)變”的特性也十分相符。哮喘的發(fā)病及病機特點與風邪關系密切。風性清揚開泄，屬木，與春季相應。春季為少陽生發(fā)之氣。在人體少陽則居于半表半里，為人身氣機升降出入的重要樞紐。少陽病是邪犯少陽，導致樞機不利而致的一類疾病?！半砝黹_，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時……小柴胡湯主之”。邪入少陽，正邪相爭，“陰出而與邪爭則寒，陽入而與邪爭則熱”，故而往來寒熱，休作有時，推而廣之，則可認為“休作有時”即為少陽病的特征，而哮喘的發(fā)作特點正是“休作有時”[5]。所以柴胡劑的和解少陽之功可作為哮喘的辨證治療方法。人身之氣機升降出入，依賴于一氣周流?！端貑枴ご探摗酚性疲骸案紊谧螅尾赜谟摇?。而《類經(jīng)附翼》中說“左主升而右主降”。左升右降和諧順暢，則病無由生。反之左路肝氣不能正常升發(fā)，則氣機不暢，右路肺之肅降必然受到影響。生理上肝與肺相輔相成，治療上也可肺肝共調(diào)。哮喘病機以痰濁內(nèi)伏為根本，同時也應該重視“內(nèi)有壅塞之氣”的問題，所以調(diào)暢氣機同樣重要。而哮喘的治療方面應重視調(diào)氣的問題。

氣機不暢，加之痰濁內(nèi)阻，必然導致血行瘀滯，而痰濁與瘀血互結則進一步影響氣機的運行。病久入絡，病久必瘀，痰濁瘀血互結也成為哮喘難以治愈的根本原因?，F(xiàn)代醫(yī)學認為哮喘氣道炎性反應進一步發(fā)展導致氣道重塑。而氣道重塑是哮喘難治的本質(zhì)原因，氣道重塑病理改變包括氣道內(nèi)容物增多，氣道壁增厚，支氣管黏膜新生血管形成、血管數(shù)量增加、血管腔擴張等改變。這些改變與中醫(yī)概念中的痰濁、瘀血的病理機制相吻合。喻強強等[6]通過測定哮喘大鼠血漿細胞間粘附分子、全血黏度、肺組織病理學指標，證實哮喘氣道重塑與痰瘀伏肺存在相關性。

近年來應用中藥干預治療氣道重塑的形成也取得了一定的進展。張恒平等[7]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)柴樸湯(小柴胡湯合半夏厚樸湯)干預哮喘大鼠肺組織神經(jīng)生長因子(NGF)、c-fos mRNA以及p-ERK和c-fos蛋白表達明顯低于哮喘組，且干預組氣道重塑程度較哮喘組減輕。說明柴樸湯可能通過下調(diào)NGF，并通過p-ERK/c-fos通路減緩哮喘氣道重塑進程。牟德英和劉小凡[8]發(fā)現(xiàn)丹龍定喘湯(丹參、地龍、當歸、熟地黃、半夏、陳皮、茯苓等)對哮喘豚鼠氣道重塑有明確的抑制作用,其機制可能是通過下調(diào)哮喘豚鼠肺組織中的TGF-β1水平,抑制氣道平滑肌細胞和細胞外基質(zhì)的增殖從而阻斷氣道重塑的過程。周靜和龐劍[9]應用大柴胡湯合桂枝茯苓丸聯(lián)合西藥治療瘀血型支氣管哮喘，其總有效率明顯高于單用西藥組，復發(fā)率明顯低于單用西藥組。趙克明等[10]發(fā)現(xiàn)加味小柴胡湯能夠降低哮喘大鼠氣道炎性反應細胞浸潤，同時對哮喘大鼠氣道重塑中Rho/Rock信號通路有良好的調(diào)控作用。動物實驗研究及臨床觀察研究均表明調(diào)氣活血治療對于氣道重塑具有積極的干預作用。

柴胡劑自古可稱疏肝調(diào)氣方劑之鼻祖。大柴胡湯作為柴胡劑主要成員之一，可謂調(diào)節(jié)樞機的重要名方。本方出自張仲景《傷寒雜病論》。方藥由柴胡、黃芩、芍藥、半夏、枳實、大黃、大棗、生姜組成，原方應用于少陽陽明合病，證見往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬或滿痛，大便秘結或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦有力者。臨床多應用于膽道系統(tǒng)疾病、胰腺疾病、胃腸疾病[11]。然而，全國名老中醫(yī)胡希恕教授臨床擅長運用大柴胡湯聯(lián)合桂枝茯苓丸治療哮喘病[12]。桂枝茯苓丸為活血化瘀之重劑，可消有形之徵瘕。元代朱丹溪曰：“哮主于痰”，明代張景岳說：“喘有宿根，遇寒即發(fā)或遇勞即發(fā)，亦名哮喘”。都在說哮喘以實證多見。哮喘發(fā)作時有胸滿、脅痛、汗出、咽干、便干等多屬少陽陽明合?。幌喟l(fā)于夜晚，夜半子丑時為膽肝經(jīng)氣當令，肝膽經(jīng)氣夜間充盛，肺經(jīng)之氣寅時方旺，而子丑之時正虛，邪正相爭而致少陽經(jīng)氣逆亂，夜半之時一陽初升不暢，三焦受邪而上犯，肺不主氣，失于肅降，進而導致氣機不得升降出入，氣機逆亂作喘。哮喘發(fā)作其休作有時的特點亦符合少陽病特點。故而選用大柴胡湯治療哮喘。

本方方中柴胡，黃芩和解少陽，為君藥。柴胡氣味輕，升陰中之陽，入少陽膽經(jīng)，主寒熱邪氣，推陳出新。柴胡得天地春生之性，清氣上行，則陰氣下降，所以氣機條暢。柴胡含有多種皂苷類、黃酮類、揮發(fā)油類及多糖類化合物，其中皂苷類物質(zhì)有明確的抗炎功效。以柴胡為主要成分的復方研究也提示柴胡劑在炎性反應中起到調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能的作用。孫明瑜等[13]發(fā)現(xiàn)小柴胡湯治療角叉膠誘導的大鼠胸膜炎，小柴胡湯及其藥群配伍各組大鼠在胸腔滲出液的體積、滲出液中所含有的白細胞數(shù)、髓過氧化物酶含量、TNF-α水平以及血清IL-8水平均顯著降低。其作用機制可能是小柴胡湯和其藥群配伍能夠抑制IL-8、TNF-α和IL-β等細胞因子的產(chǎn)生，從而抑制白細胞的活化、浸潤和游走等環(huán)節(jié)。

黃芩苦寒，清上焦熱氣。實驗研究表明黃芩也具有明顯的抗炎作用。有學者應用黃芩提取物治療角叉菜膠所致大鼠足腫脹發(fā)現(xiàn)黃芩提取物能抑制大鼠足腫脹組織中前列腺素E2的含量，減少大鼠足腫脹組織中NO的含量，提示黃芩提取物具有較好的抗炎活性，其作用可能是抑制脂質(zhì)過氧化物的形成和影響炎性反應遞質(zhì)的釋放[14]。韓超等[15]發(fā)現(xiàn)黃芩苷可降低哮喘大鼠血中TGF-β1，α-SMA的蛋白表達，并影響ERK信號傳導通路，下調(diào)P-ERK1/2 mRNA含量，從而減輕氣道炎性反應，延緩氣道重塑。

柴胡和黃芩現(xiàn)代藥理學研究均顯示對于炎性反應有確切療效。方中臣藥大黃、枳實瀉熱導滯，破氣除滿，半夏降氣化痰，白芍養(yǎng)陰補血，佐以大棗，生姜補中益氣。諸藥合用共同起到調(diào)氣，除滿，推陳出新，使氣機升降自如。哮喘通常病程日久遷延不愈，久病必瘀，久病入絡，故而加牡丹皮、桃仁化瘀通絡共為佐使。全方攻補兼施，化痰行氣，通里導滯，化瘀通絡，使肝膽之氣得降，而肺氣得宣，喘息自平。

支氣管哮喘是一種十分常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。近年來本病的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)有呈現(xiàn)出逐漸增長的趨勢，病情常反復遷延難愈。近30年來，隨著支氣管鏡的廣泛應用及分子生物學技術的長足進步，發(fā)現(xiàn)不同類型、不同程度和不同病期的哮喘患者均存在氣道炎性反應[16]。哮喘的氣道炎性反應機制學說的建立，使哮喘的治療學發(fā)生了革命性的進步。把抗炎治療提到前所未有的高度，所以規(guī)范吸入糖皮質(zhì)激素成為哮喘治療的主流。然而仍有些哮喘患者即使規(guī)范應用糖皮質(zhì)激素吸入治療，仍不能很好地控制哮喘。所以關于哮喘炎性反應機制的研究十分熱烈。其中炎性反應遞質(zhì)在炎性反應過程中起到十分關鍵的作用。IL-8和TNF-α是2種重要的炎性反應遞質(zhì)，在哮喘發(fā)作過程中起著十分重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)，在哮喘急性發(fā)作期與治療后穩(wěn)定期外周血IL-8和TNF-α水平與FEV1%呈負相關，參與了哮喘氣道炎性反應的形成，并與氣道阻塞程度密切相關[17]。

IL-8是一種重要的趨化因子，對中性粒細胞和嗜酸性粒細胞均有趨化活性。它能夠促進中性粒細胞的移行而到達炎性反應部位。Hoshino[18]研究發(fā)現(xiàn)，Th17細胞所分泌的IL-17能夠刺激氣道的上皮細胞產(chǎn)生和釋放IL-8。同時發(fā)現(xiàn)IL-8在巨噬細胞、支氣管上皮細胞和中性粒細胞中均有表達，而且支氣管哮喘患者在血清以及肺組織中IL-8的水平顯著高于常人。同時IL-8也對嗜酸性粒細胞具有趨化作用，它能夠趨化嗜酸性細胞在支氣管黏膜聚集、浸潤，同時激活嗜酸性粒細胞釋放多種蛋白，如毒性蛋白(ENP)和陽離子蛋白(ECP)，后者可能引起支氣管黏膜下的微血管通透性升高，導致平滑肌收縮，促進腺體分泌增加以及上皮細胞脫落，促進哮炎性反應的發(fā)生，上調(diào)哮喘氣道炎性反應的程度。姜毅等[19]通過檢測不同時期，不同程度的哮喘發(fā)作患兒，發(fā)現(xiàn)血液中IL-8水平能直接反映哮喘氣道炎性反應程度，對治療有參考價值。

近年來有學者研究中藥對IL-8的影響，取得了很多的成就。瀉白散是臨床常用的清泄肺熱的方劑，Lee等[20]選用地骨皮、桑白皮、粳米和甘草四味中藥，提取其有效成分并制成瀉白散方的湯劑，同時在體外培養(yǎng)人肺上皮A549細胞，體外研究發(fā)現(xiàn)瀉白散湯劑可以抑制IL-8等細胞因子的表達，進而抑制IκB信號轉(zhuǎn)導通路，進一步減輕肺中的炎性反應。得出結論，瀉白散對于哮喘的治療療效確切。劉小虹等[21]應用射麻止喘方治療哮喘，臨床選取急性發(fā)作期患者，同時中醫(yī)辨證屬寒哮。檢測患者治療前后外周血中IL-8水平，發(fā)現(xiàn)IL-8水平經(jīng)治療后明顯下降。研究表明中藥方劑可能通過降低IL-8的水平，進而抑制哮喘的發(fā)作。并且其療效與舒氟美相近，提示本方具有抗炎治療的價值。

TNF-α是一種重要的炎性反應遞質(zhì)，它是由單核巨噬細胞所產(chǎn)生的一種多肽細胞因子，參與多種病理生理和免疫反應過程[22]。TNF-α也能夠激活巨噬細胞。巨噬細胞廣泛分布在支氣管黏膜組織，經(jīng)過敏原刺激后巨噬細胞產(chǎn)生大量的TNF-α，TNF-α又再次激活巨噬細胞，如此循環(huán)形成正反饋，氣道炎性反應呈現(xiàn)爆發(fā)，進而導致哮喘發(fā)作。同時TNF-α還能激活間質(zhì)細胞，啟動炎性反應相關細胞因子基因編碼，誘發(fā)多種細胞互相作用，而形成正反饋效應，促進炎性反應的迅速放大，并持續(xù)存在[23-24]。TNF-α誘導的炎性反應造成了哮喘患者的氣道高反應，氣道高反應正是支氣管哮喘發(fā)生發(fā)展的病理基礎。很多學者研究表明中醫(yī)藥能夠通過調(diào)節(jié)TNF-α而達到治療哮喘的目的。陳志興等[25]應用加味射干麻黃湯治療小兒咳嗽變異性哮喘，并監(jiān)測患者外周血中TNF-α的水平，研究結果發(fā)現(xiàn)，加味射干麻黃湯可能通過調(diào)節(jié)患兒TNF-α等細胞因子的釋放，而達到治療小兒咳嗽變異性哮喘的目的。

本研究顯示大柴胡湯加味治療支氣管哮喘急性發(fā)作，取得滿意療效，治療后肺功能及臨床癥狀明顯改善，與西醫(yī)觀察組療效相當。并且對于中醫(yī)證候?qū)W方面改善程度明顯優(yōu)于西醫(yī)觀察組。中藥組在外周血IL-8和TNF-α水平也有明顯改善，與西醫(yī)組療效相當。結果表明中藥治療支氣管哮喘不僅能夠達到臨床癥狀的改善，同時對于外周血炎性反應遞質(zhì)有一定的降低作用。推測大柴胡湯加味治療支氣管哮喘作用機制與改善氣道炎性反應有關。中醫(yī)中藥在支氣管哮喘的治療上有著十分豐富的經(jīng)驗，療效也非常確切，研究顯示中醫(yī)藥在降低炎性反應遞質(zhì)、調(diào)節(jié)免疫方面均有作用。所以，發(fā)現(xiàn)和揭示中醫(yī)藥治療哮喘的生物學基礎和機制研究意義重大。

總之，2組經(jīng)治療后中醫(yī)癥狀積分、ACT評分、肺功能均明顯改善，有統(tǒng)計學意義。其中中藥組在中醫(yī)癥狀積分方面改善更為顯著，ACT評分和肺功能改善情況2組療效相當。中藥大柴胡湯治療支氣管哮喘痰瘀互結型療效確切，并能降低患者血清IL-8和TNF-α水平。