伍秀東　鄧剛強　李文華

[摘要]目的 探討關(guān)節(jié)鏡輔助下結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療脛骨平臺骨折的效果。方法 選取2011年12月～2015年12月我院收治的64例脛骨平臺骨折患者作為研究對象，隨機分為研究組和對照組，各32例。研究組實施關(guān)節(jié)鏡輔助下結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療，對照組實施傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療，比較兩組患者的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及關(guān)節(jié)活動情況（HSS膝關(guān)節(jié)功能評分）。結(jié)果 研究組的切口長度短于對照組，手術(shù)時間及切口愈合時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%，低于對照組的31.25%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組的HSS評分優(yōu)良率為93.8%，高于對照組的71.9%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡輔助下結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療脛骨平臺骨折骨折具有復位準確、損傷小、愈合快及功能康復佳、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

[關(guān)鍵詞]脛骨平臺骨折；關(guān)節(jié)鏡；微創(chuàng)內(nèi)固定

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）8（a）-0021-04

Effect of arthroscopy-assisted minimally invasive technique in the treatment of tibial plateau fractures

WU Xiu-dong DENG Gang-qiang LI Wen-hua YANG Xiao-zhen HUANG Chun-yan

Department of Bone Surgery， Chang′an Hospital of Chang′an Town， Dongguan City， Guangdong Province， Dongguan 523848， China

[Abstract] Objective To explore the effect of arthroscopy-assisted minimally invasive technique in the treatment of tibial plateau fractures. Methods A total of 64 patients with tibial plateau fractures who were admitted to our hospital from December 2011 to December 2015 were selected and randomly divided into the study group and the control group， 32 cases in each group. The study group was given arthroscopy-assisted minimally invasive techniques. The control group was given traditional open surgical treatment. The incision length， operation time， intraoperative blood loss， incision healing time， incidence rate of postoperative complications and joint activity （HSS knee function score） were compared between the two groups. Results The incision length in the study group was shorter than that in the control group， the operation time and wound healing time were shorter than those in the control group， intraoperative blood loss was less than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The complication rate in the study group was 0.00%， which was lower than 31.25% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of HSS scores in the study group was 93.8%， which was higher than that 71.9% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Arthroscopy-assisted minimally invasive technique in the treatment of tibial plateau fractures have the advantages of accurate reduction， less injury， rapid healing， better function recovery， and fewer complications.

[Key words] Tibial plateau fractures； Arthoroscopy； Minimally invasive internal fixation

脛骨平臺骨折在創(chuàng)傷骨折中較為常見，占全身骨折的1%左右[1]。脛骨上端與股骨下端接觸的面為脛骨平臺，其是膝關(guān)節(jié)的重要負荷結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折，均可導致內(nèi)外平臺受力不均，產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎改變。脛骨平臺主要由松質(zhì)骨及周圍包裹的薄層皮質(zhì)骨組成，易受擠壓出現(xiàn)塌陷、劈裂骨折，導致關(guān)節(jié)面錯位畸形，且脛骨平臺骨折后，多數(shù)合并關(guān)節(jié)軟骨、半月板、韌帶等重要結(jié)構(gòu)損傷。因膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復雜，脛骨平臺骨折后，對于其嚴重程度的評估具有未知性，故而多建議手術(shù)治療，目前，臨床上應用較為廣泛的手術(shù)方法主要包括傳統(tǒng)開放手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)。近年來，隨著臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，鎖定鋼板經(jīng)皮技術(shù)已被作為創(chuàng)傷骨科治療的發(fā)展方向[2-4]。我科2011年12月～2015年12月應用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)（MIPPO）治療脛骨平臺骨折，治療效果滿意，現(xiàn)進行如下報道，以便為脛骨平臺骨折的治療提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選取2011年12月～2015年12月我院收治的64例脛骨平臺骨折患者作為研究對象，隨機分為研究組和對照組，每組32例。所有患者均為新鮮閉合性骨折，術(shù)前常規(guī)完善各種影像學檢查，諸如X線、CT、MRI檢查等。研究組中，男19例，女13例；年齡23～65歲，平均（36.3±2.6）歲；致傷原因：交通事故傷25例，墜落傷3例，運動損傷4例；致傷部位：左側(cè)17例，右側(cè)15例；Schatzker分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型12例，Ⅲ型4例，Ⅳ型5例，Ⅴ型3例，Ⅵ型2例；合并傷：合并半月板損傷8例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷Ⅲ度5例。對照組中，男17例，女15例；年齡21～67歲，平均（37.1±2.2）歲；致傷原因：交通事故傷23例，墜落傷5例，運動損傷4例；致傷部位：左側(cè)15例，右側(cè)17例；Schatzker分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型11例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例，Ⅵ型2例；合并傷：合并半月板損傷7例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷Ⅲ度4例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均自愿參與本次研究并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 ①經(jīng)臨床影像學檢查確診；②無陳舊性骨折損傷；③積極配合治療。

1.2.2排除標準 ①合并心、肺、肝、腎功能嚴重障礙者；②合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者；③有精神疾病或意識障礙者；④參與其他研究或拒絕參與本次研究者。

1.3手術(shù)方法

對照組實施傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療，在脛骨近端前外側(cè)做縱行切口，行切開內(nèi)骨定手術(shù)治療。研究組實施關(guān)節(jié)鏡輔助下結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療，均在傷后5～14 d內(nèi)進行手術(shù)，手術(shù)入路及內(nèi)固定方式需依據(jù)Schatzker分型。所有患者均取仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，關(guān)節(jié)內(nèi)灌注液選擇標準3 L袋裝生理鹽水，常規(guī)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外標準入路，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)異物、積血，按順序探查全關(guān)節(jié)，了解脛骨平臺骨折情況。

Schatzker Ⅰ～Ⅲ型骨折：劈裂骨折者，在膝關(guān)節(jié)前外側(cè)做1個長約5 cm的弧形小切口，自外側(cè)脛骨平臺皮質(zhì)表面剝離部分小腿前群肌，顯露關(guān)節(jié)囊外骨折線，依據(jù)骨折塊皮質(zhì)對合情況，使用骨膜剝離器推擠皮質(zhì)骨折塊，并通過探鉤、交換棒等行鏡下撬撥復位。于關(guān)節(jié)面下方1～2 cm處，以關(guān)節(jié)線平行方向，置入2枚1.0 mm克氏針（空心釘導針）及1～2枚2.0～2.5 mm克氏針。關(guān)節(jié)鏡檢查骨折復位滿意后，沿導針置入2枚空心螺釘固定。對于骨折塊較大者，可采用MIPPO技術(shù)置入外側(cè)平臺鎖定型支撐鋼板進行固定。劈裂塌陷骨折者需先復位皮質(zhì)骨塊，并臨時固定，使用前交叉韌帶（ACL）重建系統(tǒng)定位骨折塌陷區(qū)，于平臺外下方靠近骨折線皮質(zhì)處，利用空心鉆頭（鉆頭直徑7～9 mm）開窗鉆取骨道，直達軟骨下方0.5～0.8 cm，擠壓、推頂塌陷骨折塊復位。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下經(jīng)骨道植骨（自體髂骨或人工骨），修復軟骨下骨缺損，恢復關(guān)節(jié)面支撐，糾正塌陷畸形。采用MIPPO技術(shù)置入脛骨外側(cè)平臺鎖定型支撐鋼板固定。針對單純塌陷骨折者，則僅定位、開窗、經(jīng)骨道植骨方法進行復位及鎖定鋼板固定。

Schatzker Ⅳ型骨折者：作膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)弧形小切口（約5 cm長，保護關(guān)節(jié)囊及內(nèi)側(cè)副韌帶完整），骨折復位及植骨參照Schatzker Ⅰ～Ⅲ型骨折的處理（必要時行順內(nèi)側(cè)副韌帶纖維方向微切口協(xié)助復位骨折），應用MIPPO技術(shù)置入脛骨內(nèi)側(cè)平臺鎖定型支撐鋼板進行固定（鋼板置于內(nèi)側(cè)副韌帶淺面，相互間保留1～2 mm間隙，避免內(nèi)側(cè)副韌帶受到擠壓；鎖定螺釘穿內(nèi)側(cè)副韌帶處作長度約1.0 cm平行韌帶纖維方向切口，保證膝關(guān)節(jié)屈曲運動中不出現(xiàn)韌帶固定牽拉異常，在維持內(nèi)側(cè)副韌帶正常功能情況下維持骨折塊良好固定）。

Schatzker Ⅴ型骨折者：參照Schatzker Ⅰ～Ⅳ切口，作平臺內(nèi)外側(cè)小切口（兩切口間皮橋?qū)挾?gt;7 cm），骨折復位及植骨類似于Schatzker Ⅰ～Ⅳ型骨折的處理，兩側(cè)依次進行。關(guān)節(jié)鏡下觀察骨折復位滿意后，應用MIPPO技術(shù)分別置入脛骨平臺內(nèi)側(cè)、外側(cè)鎖定型支撐鋼板牢固固定，必要時聯(lián)合使用C形臂X線機床邊透視了解骨折復位及內(nèi)固定情況。

Schatzker Ⅵ型骨折者：參照Schatzker Ⅴ切口，顯露關(guān)節(jié)外骨折線，保護關(guān)節(jié)囊與內(nèi)側(cè)副韌帶，關(guān)節(jié)外雙側(cè)依次復位，使用克氏針臨時固定，將干骺端與脛骨干連成一整體，變關(guān)節(jié)外骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下進行Schatzker Ⅴ型骨折的復位、植骨（可聯(lián)合C形臂X線機監(jiān)視了解力線并指導骨折復位調(diào)整），滿意后采用MIPPO技術(shù)置入內(nèi)外側(cè)平臺鎖定型支撐鋼板固定。

兩組患者合并傷及術(shù)后的處理措施如下。①合并傷的處理：合并內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷者可予以同期修復加強（如韌帶上止點撕脫骨折，使用帶線錨釘固定復位后骨折塊）；合并半月板損傷者，視情況部分切除成型或縫合修復；伴有前后交叉韌帶斷裂損傷者二期重建處理。②術(shù)后處理：術(shù)后患肢用厚棉墊加壓包扎，預防性使用抗生素至術(shù)后48 h。麻醉過后指導患者進行主動踝泵練習及股四頭肌肌力鍛煉。術(shù)后48～72 h開始膝關(guān)節(jié)自然彎曲練習，活動后關(guān)節(jié)局部使用冰水混合物冷療45～60 min。術(shù)后3～7 d扶雙拐離床活動，患肢不負重。術(shù)后8～12周待骨折有足夠的骨痂生長后逐漸開始負重鍛煉。

1.4觀察指標

觀察患者的手術(shù)情況，包括切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口愈合時間，記錄患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后隨訪2年，評價患者的關(guān)節(jié)活動情況（HSS膝關(guān)節(jié)功能評分）。HSS膝關(guān)節(jié)功能評分[5]：根據(jù)患者疼痛、屈膝畸形、穩(wěn)定性、活動度及肌力進行HSS評分，分為優(yōu)、良、中及差四個等級，優(yōu)為>85分，良為70～84分，中為60～69分，差為<59分。

1.5統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及切口愈合時間的比較

研究組的切口長度短于對照組，手術(shù)時間、切口愈合時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組術(shù)后未發(fā)生神經(jīng)血管損傷、感染及下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥，發(fā)生率為0.00%；對照組神經(jīng)血管損傷3例，感染5例，下肢靜脈血栓形成2例，并發(fā)癥發(fā)生率為31.25%。研究組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（χ2=11.852，P=0.001）。

2.3兩組HSS評分的比較

研究組HSS評分中，優(yōu)23例，良7例，中2例，優(yōu)良率為93.8%；對照組優(yōu)14例，良9例，中7例，差2例，優(yōu)良率為71.9%。研究組的HSS評分優(yōu)良率高于對照組（χ2=5.38，P=0.020）。

3討論

解剖復位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、恢復關(guān)節(jié)面平順性、糾正下肢負重力線是治療脛骨平臺骨折的基本原則[6]。保護骨折周圍軟組織及局部血供、積極處理合并傷、早期規(guī)范功能鍛煉有利于骨折愈合、減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連、促進膝關(guān)節(jié)活動度恢復[7]。骨折復位、固定、軟骨修復及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性都會對創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生產(chǎn)生重要作用。總結(jié)本組病例診療體會，認為脛骨平臺骨折患者應用關(guān)節(jié)鏡輔助治療具有以下優(yōu)點：①手術(shù)視野廣闊，能夠避免關(guān)節(jié)合并傷漏診，對骨折復位、固定有一定的幫助；②術(shù)中清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及炎性因子有助于減輕關(guān)節(jié)內(nèi)粘連及術(shù)后腫脹，術(shù)中可有效清除游離軟骨與碎骨[8]，避免出現(xiàn)游離體；③避免鉆頭、螺釘誤入關(guān)節(jié)腔；④避免破壞關(guān)節(jié)囊、暴露軟骨、蒸發(fā)軟骨基質(zhì)水分、膠原纖維斷裂及蛋白多糖丟失，能夠維持正常的軟骨框架結(jié)構(gòu)，保護軟骨；⑤微創(chuàng)切口有利于切口快速愈合、減輕關(guān)節(jié)周圍粘連，可減少關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，促進關(guān)節(jié)運動功能的恢復；⑥骨膜剝離局限，保護骨折端殘留血供，有利于骨折愈合，鎖定鋼板可有效分散應力，平臺軟骨下骨排釘技術(shù)可有效固定及支撐，避免骨折再次塌陷和內(nèi)固定物松動，使患者能夠早期進行膝關(guān)節(jié)功能康復鍛煉；⑦ACL下止點定位器可精確定位平臺塌陷區(qū)、建立植骨通道，對于骨折復位、充分植骨、糾正骨量缺失及塌陷畸形十分有利[9]。本組病例術(shù)后處理具備以下優(yōu)點：①厚棉墊保護，在加壓包扎時不至于形成死腔或關(guān)節(jié)腔積血，有助于避免組織過度腫脹及降低感染風險；②早期踝泵練習可促進靜脈回流，聯(lián)合抗凝有助于避免靜脈血栓形成[10]；③早期關(guān)節(jié)功能鍛煉可減少關(guān)節(jié)內(nèi)外術(shù)后粘連，促進關(guān)節(jié)功能恢復；④棄用CPM，避免暴力鍛煉損傷關(guān)節(jié)軟骨及內(nèi)固定松動導致骨折復位丟失，避免加重局部充血腫脹影響康復[11]；⑤早期彎膝功能鍛煉具有強制性，可避免患者因疼痛恐懼延誤康復造成功能恢復不良，避免反復運動加重軟組織充血腫脹及疼痛；⑥局部冷療減輕組織充血腫脹，有利于消除疲勞、酸痛不適，有助于堅持功能鍛煉。

關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺骨折優(yōu)點明顯，但還需注意以下事項：①術(shù)前充分完成輔助檢查，有助于全面評估及制定合理治療方案。②術(shù)前有效跟骨骨牽引糾正骨折嚴重移位有利于術(shù)中復位。③選擇合適手術(shù)時機，排除軟組織血運障礙有利于術(shù)后切口愈合。④手術(shù)順利開展有賴于關(guān)節(jié)鏡設備正常運轉(zhuǎn)[12-14]。⑤術(shù)者需熟練掌握關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)。⑥助手需要熟悉關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)。⑦器械護士應當熟悉關(guān)節(jié)鏡手術(shù)流程。⑧術(shù)者需精確掌握膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，避免誤傷重要結(jié)構(gòu)。⑨選擇合適灌注液及灌注壓力，保證視野清晰，避免骨筋膜間隙綜合征[15]。⑩關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)耗時更長，止血帶使用時間相應延長，并及時調(diào)整止血帶壓力及時間，避免造成損傷。？輥？輯？訛明顯移位劈裂骨折患者在進行手術(shù)時，需先利用皮質(zhì)標志進行初期復位并維持（骨盆兩點式復位鉗），以便在撬撥復位時進行調(diào)整；？輥？輰？訛脛骨平臺塌陷者應利用ACL重建系統(tǒng)下止點定位器進行精確定位，確保骨道（深度為軟骨下骨下方0.5 cm，利于骨折復位，避免關(guān)節(jié)軟骨損傷）可進行塌陷骨折復位及植骨修復[16-18]。植骨時應用磷酸鈣人工骨植骨，不僅可保證關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)強度，避免再次塌陷，還可避免自體骨互相損傷，且愈合效果較佳[19]。？輥？輱？訛Schatzker Ⅴ～Ⅵ型脛骨平臺骨折者需首先確保內(nèi)外側(cè)切口間皮橋?qū)挾?gt;7 cm，以避免皮橋缺血壞死[20]。？輥？輲？訛復雜關(guān)節(jié)脫位、脛骨平臺嚴重的粉碎性骨折或開放性骨折者應用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，可能會造成操作時間及止血帶時間過長，肢體過度缺血、外漏灌注液，導致骨筋膜室綜合證的發(fā)生[21]。？輥？輳？訛Ⅴ型、Ⅵ型骨折者，術(shù)中可應用C形臂X線機監(jiān)視，保證下肢力線的恢復。？輥？輴？訛術(shù)中為避免膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶被螺釘限制滑動功能，造成屈膝功能障礙，需適當切開螺釘穿透內(nèi)側(cè)副韌帶位點。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折，具有創(chuàng)傷小、復位滿意、并發(fā)癥少、康復快的優(yōu)點，值得推廣應用。

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（收稿日期：2018-04-25 本文編輯：祁海文）