張吉紅，王曉娟，劉 義，黨紅勝，吳五洲

股骨頸骨折為臨床上比較常見的骨科疾病之一，手術(shù)為股骨頸骨折的主要治療方法，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用[1-2]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)為當(dāng)前比較常見的微創(chuàng)手術(shù)方法之一，臨床治療效果較好，能促進(jìn)骨折愈合，緩解患者的疼痛，對患者生活質(zhì)量有明顯提高[3-4]。特別是隨著生物力學(xué)研究的深入、假體設(shè)計(jì)的更新以及手術(shù)技術(shù)的日趨成熟，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)范圍在不斷擴(kuò)大，已成為治療股骨頸骨折的主要方法之一[5-6]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)入路方式包括前外側(cè)入路、后側(cè)入路、前側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路等，后外側(cè)入路為最常用的入路，即使只有1名助手，后外側(cè)入路也是安全并且簡單易行的[7-8]。而前外側(cè)入路無需切斷髖部肌肉，可經(jīng)過股骨前部肌群間隙入路顯露髖關(guān)節(jié)充分，在保證手術(shù)成功的基礎(chǔ)上，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)創(chuàng)傷和出血，目前得到了廣泛應(yīng)用[9-11]。本文對比探討了前外側(cè)入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換對股骨頸骨折愈合及疼痛的影響，旨在為全髖關(guān)節(jié)置換患者提供最優(yōu)手術(shù)解決方案。

臨床資料

1 一般資料

2013年2月—2016年7月十堰市太和醫(yī)院診治80例股骨頸骨折患者，其中男性42例，女性38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡范圍20～80歲；患者知情同意本研究；單側(cè)發(fā)??；具有全髖關(guān)節(jié)置換的指征；術(shù)前影像學(xué)、術(shù)中病理學(xué)確診為股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；初次手術(shù)治療；研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠與哺乳期婦女；缺血性壞死、關(guān)節(jié)炎、陳舊性骨折患者；合并嚴(yán)重心肝腎異?；颊?。按照入院順序，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為前外側(cè)入路組和后外側(cè)入路組各40例，對比兩組患者的Garden分型[1](見圖1)、受傷時(shí)間、體重指數(shù)、發(fā)病位置等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

a.Ⅰ型 b.Ⅱ型 c.Ⅲ型

2 手術(shù)方法

患者均采用微創(chuàng)THA，由技術(shù)水平相當(dāng)?shù)尼t(yī)師完成，采用硬膜外麻醉。

前外側(cè)入路組：采用前外側(cè)入路，患者平臥，從患肢髂前上棘遠(yuǎn)端3cm外3cm處起切口，沿闊筋膜張肌的外緣表面向遠(yuǎn)端走形，充分暴露闊筋膜張肌下筋膜層。充分分離闊筋膜張肌筋膜離，然后鈍性分離直至股骨頸的上端。分離闊筋膜張肌和縫匠肌，顯露髖關(guān)節(jié)囊，切開可見股骨頸。再將下肢內(nèi)旋，把股骨大轉(zhuǎn)子從側(cè)后方旋轉(zhuǎn)至外側(cè)。把髖臼周圍骨贅切除，磨銼滿意后植入髖臼假體以及內(nèi)襯物。再外旋上抬股骨的近端，將后外側(cè)關(guān)節(jié)囊緊張?zhí)幥谐?，同時(shí)要保護(hù)緊張的短外旋小肌群，把股骨的遠(yuǎn)端上抬后，常規(guī)處理安裝的假體柄和假體頭。之后髖關(guān)節(jié)囊予修復(fù)縫合，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

后外側(cè)入路組：采用后外側(cè)入路，患者取側(cè)臥位，應(yīng)用Kidney支撐架支撐骨盆，在恥骨和骶骨處注意保護(hù)。把大轉(zhuǎn)子作為中點(diǎn)，作一約9cm髖后外側(cè)切口，逐層切開皮膚、皮下組織，充分暴露闊筋膜和臀大肌，切開闊筋膜，再向近端至臀大肌后，用牽開器把肌肉牽開。兩把Hoffman拉鉤再分別牽開臀中肌以及股方肌。把髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋后，大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)切斷外旋部分肌群，保留少量大轉(zhuǎn)子腱性組織便于手術(shù)后縫合修復(fù)。切開關(guān)節(jié)囊，在小轉(zhuǎn)子上方約1.5cm處截?cái)喙晒穷i，拉出股骨頭，植入髂關(guān)節(jié)及假體同前外側(cè)入路。手術(shù)結(jié)束后把外旋肌群在大轉(zhuǎn)子的止點(diǎn)處縫合，逐層關(guān)閉切口。

所有患者術(shù)后應(yīng)用抗生素2d，48h后拔除髖部引流管。術(shù)后常規(guī)給予皮下低分子肝素鈣注射，循序漸進(jìn)進(jìn)行功能鍛煉。

3 觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、輸血量、骨折愈合時(shí)間等指標(biāo)；(2)兩組在術(shù)后3個月應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，滿分100分，90分以上為優(yōu)良，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/本組例數(shù)×100.0%；(3)記錄兩組在術(shù)后3個月發(fā)生的并發(fā)癥情況，包括股骨距骨折、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、脫位、大粗隆滑囊炎等；(4)所有患者在術(shù)前1d與術(shù)后3個月予以VAS評分。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組常規(guī)指標(biāo)對比

兩組手術(shù)時(shí)間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，前外側(cè)入路組的切口長度、術(shù)中出血量、輸血量與骨折愈合時(shí)間明顯少于后外側(cè)入路組(P<0.05)。見表2。

2 兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率對比

前外側(cè)入路組與后外側(cè)入路組術(shù)后3個月的Harris髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為95.0%和75.0%，前外側(cè)入路組優(yōu)于后外側(cè)入路組(P<0.05)。見表3。

3 兩組并發(fā)癥情況對比

前外側(cè)入路組術(shù)后3個月的股骨距骨折、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、脫位、大粗隆滑囊炎等并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，后外側(cè)入路組為10.0%，對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

4 兩組VAS評分對比

前外側(cè)入路組與后外側(cè)入路組術(shù)后3個月的疼痛VAS評分分別為(1.56±0.51)分和(2.67±0.78)分，均明顯低于術(shù)前1d的(5.66±0.72)分和(5.71±0.83)分，前外側(cè)入路組術(shù)后VAS評分低于后外側(cè)入路組(P<0.05)。見表5。

表2 兩組圍手術(shù)指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較(n)

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

表5 兩組手術(shù)前后VAS評分比較(分，

討 論

當(dāng)前人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已逐漸成為治療股骨頸骨折的主要方法之一，特別是微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種成熟的手術(shù)方式，在臨床上應(yīng)用已經(jīng)有多年經(jīng)驗(yàn)。微創(chuàng)全髓關(guān)節(jié)置換的手術(shù)入路方式包括前外側(cè)入路、前外側(cè)入路、后外側(cè)入路和前后雙切口[12-13]。

后外側(cè)入路在顯露髖關(guān)節(jié)的入路中最普遍，不受髖關(guān)節(jié)外展機(jī)制的干擾，可安全、方便、快速地顯露髖關(guān)節(jié)，從而避免了術(shù)后短期的外展肌力喪失；不過患者臥床時(shí)需要屈曲并內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，其脫位發(fā)生率，不利于患者康復(fù)[14-15]。前外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換是目前應(yīng)用較多的一種安全和有效的方法，和其他微創(chuàng)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比在早期康復(fù)中療效確切[16]。本研究顯示兩組手術(shù)時(shí)間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，前外側(cè)入路組的切口長度、術(shù)中出血量、輸血量與骨折愈合時(shí)間明顯少于后外側(cè)入路組(P<0.05)；前外側(cè)入路組與后外側(cè)入路組術(shù)后3個月的疼痛VAS評分分別為(1.56±0.51)分和(2.67±0.78)分，明顯低于術(shù)前1d的(5.66±0.72)分和(5.71±0.83)分，前外側(cè)入路組術(shù)后VAS評分低于后外側(cè)入路組(P<0.05)。有研究表明，采用前外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換的優(yōu)點(diǎn)為[20]：(1)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛能明顯減輕；(2)術(shù)后能早期行功能鍛煉，對髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有利； (3)手術(shù)的切口較短，對皮膚美觀無明顯影響；(4)仰臥位的手術(shù)體位有助于恰當(dāng)置入關(guān)節(jié)假體，而且方便測量雙下肢的長度，避免術(shù)后出現(xiàn)雙下肢不等長；(5)減少坐骨神經(jīng)損傷，且前外側(cè)入路對鄰近軟組織損傷小，切口小，術(shù)后患者對切口疼痛的體驗(yàn)較輕；(6)住院時(shí)間明顯縮短，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[17-18]。

隨著社會經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步，使得髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)日臻成熟，挑選正確合適的手術(shù)入路對改善患者的預(yù)后有著重要影響[19]。后外側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)是內(nèi)部解剖和傳統(tǒng)后側(cè)入路手術(shù)相似而易掌握，有利于暴露并離外旋肌、分離臀大肌，保護(hù)坐骨神經(jīng)[20]。本研究顯示前外側(cè)入路組與后外側(cè)入路組術(shù)后3個月的Harris髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為95.0%和75.0%，前外側(cè)入路組的優(yōu)良率明顯高于后外側(cè)入路組。主要在于前外側(cè)入路沒有對后側(cè)肌群進(jìn)行破壞，更完整地保留下了正常的結(jié)構(gòu)，從而促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

常規(guī)經(jīng)后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)切口長度多在12～16cm，軟組織破壞較多，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較多[21-22]。本研究顯示前外側(cè)入路組術(shù)后3個月的股骨距骨折、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、脫位、大粗隆滑囊炎等并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，后外側(cè)入路組為10.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，也表明全髖關(guān)節(jié)置換前方直接入路的應(yīng)用并不會增加并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)直接入路減少組織的剝離，不僅減少了出血量，也能減少死腔的形成，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。不過要確定最理想的手術(shù)入路，還需要進(jìn)行大樣本、前瞻性、多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)資料。

總之，前外側(cè)入路微創(chuàng)THA股骨頸患者能減少手術(shù)創(chuàng)傷，緩解疼痛，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與骨折愈合，且不會增加并發(fā)癥的發(fā)生，有很好的應(yīng)用價(jià)值。