王穎博，劉 鵬，趙建華，胡 波

隨著進(jìn)入老齡化社會(huì)，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率逐年增高[1]，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重階段[2-3]，可引起多種并發(fā)癥。多數(shù)患者經(jīng)過嚴(yán)格的非手術(shù)治療或給予椎體強(qiáng)化手術(shù)包括椎體成形術(shù)(PVP)和椎體后凸成形術(shù)(PKP)等[5-6]，可明顯降低骨折帶來的疼痛。但部分患者早期未嚴(yán)格臥床及治療，導(dǎo)致椎體壓縮進(jìn)行性加重并出現(xiàn)明顯的后凸畸形，造成脊柱矢狀位失平衡或局部不穩(wěn)定，除引起明顯的腰背部疼痛外還會(huì)出現(xiàn)脊髓受壓等損傷，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯下降[4]。嚴(yán)重的壓縮骨折往往呈亞急性，椎體體積嚴(yán)重喪失，難以行椎體成形術(shù)恢復(fù)椎體高度及糾正后凸畸形。OVCF患者大多高齡，骨質(zhì)疏松癥使得骨的質(zhì)量明顯下降，內(nèi)固定手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，這類患者的手術(shù)治療較為困難?；仡櫺苑治龉P者科室實(shí)施的29例經(jīng)后路椎體切除、同種異體骨環(huán)支撐、植骨融合內(nèi)固定手術(shù)，取得較好的臨床效果。

臨床資料

1 一般資料

2013年6月—2017年6月筆者科室收治29例骨質(zhì)疏松性壓縮骨折伴后凸畸形患者，其中男性3例，女性26例；年齡56～70歲,平均62.1歲。術(shù)后患者均給予鈣劑、維生素D及雙磷酸鹽抗骨質(zhì)疏松治療。所有患者均存在低能量損傷(3例男性患者為滑倒摔傷，26例女性中有16例為滑倒摔傷，6例為負(fù)重后出現(xiàn)疼痛，2例為彎腰后出現(xiàn)疼痛，2例為打噴嚏后出現(xiàn)疼痛)，創(chuàng)傷時(shí)間≥4周，椎體壓縮>80%，9例患者合并后方韌帶復(fù)合體損傷。入院后所有患者行脊柱正側(cè)位X線、64排CT、全脊柱去脂像MRI檢查及雙能X線骨密度檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨密度T值<-2.5SD；(2)均有低能量損傷的病史；(3)全脊柱去脂像MRI檢查提示骨折為亞急性骨折；(4)CT檢查提示椎體明顯壓縮≥80%，壓縮椎體骨密度增高，可見明顯后凸畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)極重度骨質(zhì)疏松；(2)年齡>70歲；(3)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，包括心肌梗死、腦出血急性期、嚴(yán)重肝腎功能障礙、未控制的糖尿病等。

2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一組手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作完成?；颊呷砺樽砗笕「┡P位，胸腹部墊軟墊防止胸腹部受壓，術(shù)前C臂機(jī)透視確定骨折節(jié)段，以骨折椎體為中心行背部正中縱切口，范圍包括骨折的上、下各1～2個(gè)椎體節(jié)段，固定節(jié)段根據(jù)患者年齡，骨質(zhì)情況、病椎節(jié)段有所區(qū)別。骨膜下剝離兩側(cè)肌肉，顯露脊柱兩側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在骨折椎體上下各1～2個(gè)椎體植入椎弓根螺釘，骨質(zhì)過于疏松者給與骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘。切除骨折椎體的棘突、椎板及關(guān)節(jié)突。一側(cè)安裝臨時(shí)固定棒，雙極電凝進(jìn)行椎管內(nèi)靜脈叢止血，切除上位椎體的下關(guān)節(jié)突和下位椎體的上關(guān)節(jié)突，咬除傷椎的橫突和椎弓根，注意保護(hù)脊髓及神經(jīng)根。將骨折椎的上下椎間盤切除，刮除終板上的軟骨，保留骨性終板，應(yīng)用髓核鉗清除脊髓腹側(cè)的骨塊，使用超聲骨刀及髓核鉗對(duì)骨折椎體行次全切除，選擇合適的同種異體骨環(huán)[本組病例均選擇同種異體腓骨環(huán)，均由北京大清生物技術(shù)有限公司提供，產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào)：國食藥器械(準(zhǔn))字2011第3460627號(hào)]，以切除的自體骨松質(zhì)骨碎屑充填后，將骨環(huán)放置椎體前中柱，透視證實(shí)骨折椎體部位脊柱高度恢復(fù)，骨環(huán)位置滿意后，適當(dāng)進(jìn)行椎體間加壓，使骨環(huán)被牢固鑲嵌于上下椎體之間，將連接棒鎖緊，安裝橫連桿；然后行骨環(huán)外側(cè)及椎體間植骨，放置引流管，逐層縫合傷口。術(shù)后處理：每日記錄切口引流量，引流管拔除標(biāo)準(zhǔn)為連續(xù)2d 24h引流量<50mL，下肢功能允許者術(shù)后3～5d佩戴硬質(zhì)支具下地，支具佩戴3個(gè)月,下肢功能較差者可同期佩戴支具練習(xí)床上坐起。

3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時(shí)間、出血量、Cobb角、腰椎前凸角的變化及手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分。術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、1年行脊柱X線片同種異體骨環(huán)植入的并發(fā)癥、骨環(huán)塌陷情況、植骨融合情況及內(nèi)植物穩(wěn)定情況進(jìn)行隨訪。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間180～320min，平均155.3min;失血量330～1 100mL，平均660.7mL。其中5例患者因骨質(zhì)過于疏松，給予骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘。1例術(shù)后切口延遲愈合，1例出現(xiàn)L4神經(jīng)根牽拉癥狀導(dǎo)致股四頭肌肌力下降，其余病例術(shù)后未出現(xiàn)切口感染、醫(yī)源性脊髓及神經(jīng)根損傷。術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，未見內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂，未見同種異體骨環(huán)塌陷，末次隨訪后凸角度平均(11.1±5.8)°，腰椎前凸角平均(23.5±9.6)°(表1)。術(shù)前腰痛VAS 評(píng)分平均(7.2±1.1)分，術(shù)后腰痛VAS 評(píng)分平均(2.4±1.6)分，相比術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。典型病例見圖1。

表1 患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)后凸角、腰椎前凸角及VAS 評(píng)分改善情況

與術(shù)前相比：*P<0.05

a b c d e f

討 論

1 骨質(zhì)疏松壓縮骨折的手術(shù)方式選擇

脊柱是骨質(zhì)疏松性骨折中最為常見的部位，胸腰椎最為多見。與暴力外傷導(dǎo)致的脊柱壓縮骨折相比，OVCF具有以下特點(diǎn)[7-8]：(1)患者臥床制動(dòng)后，將發(fā)生快速骨丟失，會(huì)加重骨質(zhì)疏松癥；(2)椎體持續(xù)壓縮加重，導(dǎo)致后凸畸形及脊柱失衡；(3)骨折愈合過程緩慢，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合；(4)內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)固定物及植入物易松動(dòng)、脫出，植骨易被吸收；(5)多見于老年患者，全身狀況欠佳，臥床可導(dǎo)致多種并發(fā)癥。因此，筆者認(rèn)為除了癥狀和體征較輕，影像學(xué)檢查顯示為輕度椎體壓縮骨折，或存在絕對(duì)手術(shù)禁忌者，在正規(guī)抗骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上應(yīng)積極手術(shù)治療，促使患者盡早下床，預(yù)防臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。PVP和PKP是目前最常用的微創(chuàng)手術(shù)治療方法[6-9]，在改善新鮮椎體骨折引起的疼痛和預(yù)防后凸畸形方面有很好的臨床療效。應(yīng)用PKP技術(shù)在椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)部囊性變、椎體壞死裂隙內(nèi)填充PMMA以實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定椎體的目的，一定程度上緩解了此類脊柱不穩(wěn)的腰背痛[10]。但對(duì)于本組病例，患者骨折時(shí)間>4周，為亞急性骨折，骨折椎體骨密度明顯增高，椎體壓縮超過80%，骨水泥無法良好彌散，PKP手術(shù)無法恢復(fù)前方椎體高度及矯正畸形，難以解決后凸引起的鄰近節(jié)段不穩(wěn)定，也難以恢復(fù)脊柱序列重建矢狀位平衡。因此對(duì)于此類嚴(yán)重椎體壓縮合并脊柱后凸畸形及不穩(wěn)的OVCF應(yīng)采取椎體切除或截骨矯形及內(nèi)固定手術(shù)治療，糾正后凸畸形，恢復(fù)脊柱生理序列，同時(shí)前方給予良好的支撐。

2 后凸矯形方式的選擇及注意事項(xiàng)

脊柱后凸矯形手術(shù)有很多不同的術(shù)式，可經(jīng)前路或后路行各種截骨矯形手術(shù)，隨著脊柱后路手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及椎弓根螺釘在脊柱外科的廣泛應(yīng)用，經(jīng)后路行矯形手術(shù)逐漸為脊柱外科醫(yī)生所接受。Suk等[11]采用后路截骨矯形術(shù)治療15例OVCF患者，獲得了較好的療效。OVCF多發(fā)生于老年人，其繼發(fā)形成后凸畸形的程度與椎體壓縮的程度相關(guān)。本組病例骨折壓縮程度較重，均超過80%，難以通過椎間隙或椎弓根進(jìn)行楔形截骨，需切除壓縮椎體獲得后凸矯形。所有患者均采用VCR術(shù)式治療，該術(shù)式便于將壓縮椎體完整切除，在撐開力作用下放入同種異體骨環(huán)或鈦網(wǎng)重建前柱，增加前柱高度，獲得較好的矯形效果。OVCF患者由于合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，存在較高的內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)，因此置釘過程應(yīng)盡量保證一次性成功，避免反復(fù)置釘破壞椎體內(nèi)松質(zhì)骨而降低螺釘把持力。為了降低椎體疏松骨質(zhì)對(duì)內(nèi)固定物的影響，部分學(xué)者采用骨水泥注入椎體增加螺釘把持力。Heini[12]總結(jié)了21例OVCF 合并后凸畸形的病例，應(yīng)用PMMA與內(nèi)固定螺釘相結(jié)合增加螺釘?shù)陌殉至Γ档鸵蜃刁w骨質(zhì)疏松帶來的拔釘風(fēng)險(xiǎn)。本組患者中有5例患者因骨質(zhì)過于疏松，給予骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘。術(shù)中預(yù)彎鈦棒一定要符合整體脊柱的生理曲度，不可過度依靠撐開及加壓來維持后凸矯形效果，應(yīng)結(jié)合手術(shù)床體位復(fù)位，以免出現(xiàn)椎弓根螺釘對(duì)疏松骨質(zhì)的切割。

3 同種異體骨環(huán)的特點(diǎn)

鈦網(wǎng)作為一種較為成熟的前路支撐材料已廣泛應(yīng)用于胸腰椎爆裂性骨折或腫瘤的手術(shù)治療[13-14]，鈦網(wǎng)的優(yōu)點(diǎn)包括取材方便、靈活適應(yīng)椎體切除后所需的植骨支撐長度、其上下齒狀設(shè)計(jì)增加其把持力及抗剪切力作用。但鈦網(wǎng)仍存在相應(yīng)的缺點(diǎn)，其上下齒狀設(shè)計(jì)雖然增加其把持力，但由于單位面積壓強(qiáng)較大，常出現(xiàn)下沉及塌陷的情況。在OVCF中尤為明顯。自體骨難以尋找大段的骨支撐來源，且增加額外的創(chuàng)傷。同種異體骨環(huán)作為一種新的修復(fù)材料，目前正逐漸應(yīng)用于脊柱創(chuàng)傷及畸形的修復(fù)中[15]。同種異體骨環(huán)是由骨內(nèi)蛋白多且脂肪含量低的皮質(zhì)骨制成，經(jīng)過后期冰凍等處理后既保證了其無菌性，又降低了植入組織的抗原性。在植入后與自體組織的融合過程中骨痂會(huì)逐漸對(duì)骨環(huán)形成包裹，進(jìn)而減少了排斥反應(yīng)的發(fā)生。且皮質(zhì)骨的生物力學(xué)強(qiáng)度高，能夠滿足支撐和傳導(dǎo)力的功能，達(dá)到了金屬支架的支撐效果，同種異體骨環(huán)的環(huán)形壓強(qiáng)分布均勻，后期塌陷率低。

綜上所述，椎體切除術(shù)聯(lián)合同種異體骨環(huán)支撐，可恢復(fù)脊柱生理序列，獲得前方良好的支撐，能在內(nèi)固定下獲得滿意的穩(wěn)定性，獲得更好的生物相容性，值得在臨床中推廣及應(yīng)用。