全耀晨，吳 超，劉 路，周脈濤

剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦因腹壁切口不同程度的疼痛可影響其泌乳[1]，同時造成呼吸不暢、焦慮煩躁、心率加快、血壓波動等不良反應(yīng)。因此剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果越好越有利于產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)，使其盡早哺乳及照顧新生兒?；颊咦钥仂o脈鎮(zhèn)痛(PCIA)和自控硬膜外鎮(zhèn)痛為目前臨床常用的剖宮產(chǎn)后鎮(zhèn)痛方式，操作簡便、效果確切，但會出現(xiàn)運動阻滯、呼吸抑制等不良反應(yīng)[2-3]。腹橫肌平面阻滯是通過局麻藥阻滯腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間腹壁傳入神經(jīng)纖維的一種局部神經(jīng)阻滯技術(shù)，可有效阻滯腹壁前側(cè)的感覺神經(jīng)[4]，該技術(shù)在超聲引導(dǎo)下實施可提高安全性，已在子宮切除術(shù)等腹部手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[5]。本研究分析了超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯對產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛、舒芬太尼用量及血清催乳素(PRL)水平的影響，旨在為剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取醫(yī)院2016年7月—2017年10月在解放軍101醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦80例為研究對象。入選標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級[6]為Ⅰ級或Ⅱ級；②均為足月單胎初產(chǎn)婦并行剖宮產(chǎn)術(shù)；③對本研究用藥均無禁忌證者；④乳房發(fā)育均無缺陷；⑤患者對本研究知情并簽署同意書。排除標準：①存在凝血功能障礙或者嚴重心、肝、腎等功能障礙者；②胎盤早剝、前置胎盤、多胎妊娠等具有妊娠合并癥或者并發(fā)癥產(chǎn)婦；③既往下腹部手術(shù)史者；④伴有內(nèi)分泌疾病者；⑤存在慢性疼痛史者。按術(shù)后是否在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯分為觀察組和對照組，每組40例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意。

表1 2組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦一般資料比較

注：觀察組術(shù)后在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，對照組未行腹橫肌平面阻滯

1.2麻醉方法 2組術(shù)前均未應(yīng)用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜類藥物，入手術(shù)室后取平臥位，開放上肢靜脈通路，均給予4 ml/kg的130/0.4氯化鈉羥乙基淀粉靜脈輸注，速度為20 ml/min；常規(guī)監(jiān)測產(chǎn)婦的心電圖、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓，面罩吸氧，氧流量為5 L/min。轉(zhuǎn)左側(cè)臥位后將L3～4的間隙作為穿刺點，取25 G腰麻針行直接穿刺法，將針口向內(nèi)刺入至蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯成功后注入2 ml鹽酸羅哌卡因注射液(瑞典阿斯利康醫(yī)療器械有限公司，批號LAVF)，麻醉平面在T6水平處；對于麻醉平面不足T6的產(chǎn)婦可追加注入2%鹽酸利多卡因注射液(中國大冢制藥有限公司，國藥準字：6E70J1)。如果產(chǎn)婦收縮壓降幅>25%或<90 mmHg時，給予麻黃堿注射液5 mg(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字：150503-1)；對于心率<60/min的產(chǎn)婦給予硫酸阿托品注射液(遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：1509201)。胎兒娩出后，給予20 U縮宮素靜脈滴注；術(shù)后給予PCIA，將舒芬太尼100 μg用0.9%氯化鈉注射液稀釋為100 ml，負荷量為2 ml，單次劑量為2 ml，背景劑量為2 ml/h，鎖定時間為15 min。

1.3超聲引導(dǎo)行雙腹膜模肌平面阻滯方法 觀察組手術(shù)結(jié)束時在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，選擇美國Terason超聲機(超聲機型號：Terason 3000，高頻線陣探頭型號：12L5，頻率為8～12 MHz)，用腔鏡套包裹探頭。囑產(chǎn)婦取仰臥位，仔細定為腋中線、肋緣和髂嵴，將探頭放置于腹壁前側(cè)腋中線處進行掃描，不斷調(diào)整超聲儀的增益和深度等參數(shù)，獲得腹橫肌圖像后進行雙側(cè)穿刺，采用20 G局麻針，采用平面技術(shù)進行進針，通過水分離技術(shù)明確腹橫肌平面，回抽無血后將0.375%羅哌卡因注射液25 ml注入，采取同樣方法進行另一側(cè)腹橫肌平面阻滯。完成腹橫肌平面阻滯后通過超聲儀觀察藥液的擴散情況，并觀察有無血管損傷及嚴重程度，及時進行處理。

1.4觀察指標 ①記錄2組術(shù)后2、6、12、24、48 h的靜息狀態(tài)下疼痛評分，疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)[7]進行評價：0分為無疼痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分中度疼痛；7～10分重度疼痛。②記錄產(chǎn)婦初乳時間。③分別于術(shù)前30 min及術(shù)后24、48 h抽取靜脈血3 ml，抗凝后以3000 r/min進行離心，離心5 min后提取上清液，放置于-20℃ 冰箱中保存待檢，通過酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定血清催乳素(PRL)水平，所需試劑盒均購于北京百晶生物技術(shù)有限公司，嚴格按參照試劑盒說明進行操作。④進行鎮(zhèn)痛泵知識宣教，當(dāng)出現(xiàn)明顯疼痛影響睡眠活動時，可自主按壓鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)鎮(zhèn)痛泵記錄數(shù)據(jù)統(tǒng)計術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。當(dāng)VAS評分≥4分時進行鎮(zhèn)痛補救,鎮(zhèn)痛補救率=鎮(zhèn)痛補救例數(shù)/總例數(shù)×100%。并統(tǒng)計舒芬太尼用量。⑤觀察藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況比較 2組手術(shù)時間、術(shù)中失血量和尿量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2術(shù)后VAS評分比較 觀察組術(shù)后第2、6、12、24 h的VAS評分低于對照組(P<0.01)；但2組術(shù)后48 h的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3初乳時間及血清PRL水平比較 觀察組初乳時間短于對照組，術(shù)后48 h母乳喂養(yǎng)率高于對照組(P<0.05)。2組術(shù)前血清PRL水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組術(shù)后第24、48 h血清PRL水平高于術(shù)前，且觀察組高于對照組(P<0.01)。見表4。

表2 2組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦手術(shù)情況比較

注：觀察組術(shù)后在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，對照組未行腹橫肌平面阻滯

表3 2組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后不同時刻視覺模擬評分比較分)

注：觀察組術(shù)后在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，對照組未行腹橫肌平面阻滯

表4 2組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦初乳時間以及手術(shù)前后血清催乳素水平比較

注：觀察組術(shù)后在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，對照組未行腹橫肌平面阻滯；與治療前比較，bP<0.01；與對照組比較，dP<0.01

2.4鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛補救率及舒芬太尼用量比較 觀察組術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛補救率及舒芬太尼用量均少于或低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛補救率以及舒芬太尼用量比較

注：觀察組術(shù)后在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，對照組未行腹橫肌平面阻滯

2.5不良反應(yīng)比較 2組均無胸悶、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，觀察組無感染、血腫、內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛可促進產(chǎn)婦恢復(fù)，有助于其更好地照顧新生兒[8-10]。經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛使用藥物為阿片類藥物，在哺乳時可能會通過母體傳遞至新生兒，對其呼吸造成不良反應(yīng)，甚至出現(xiàn)呼吸暫停；經(jīng)硬膜外腔病人自控鎮(zhèn)痛有可能造成神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)發(fā)生[11-12]。

腹橫肌平面阻滯生理基礎(chǔ)為腹壁肌肉包括腹橫肌、腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌，在腹部中線位置包括腹直肌等，腹部的壁腹膜、肌肉及皮膚感覺神經(jīng)支配以胸6～腰1神經(jīng)前支為主，這些神經(jīng)均經(jīng)過腹壁，通過腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間的筋膜到達腹壁。腹橫肌平面阻滯是由McDonnell等[13]提出的，將一定量局麻藥物注入至筋膜平面顯著減輕了前列腺切除術(shù)患者的切口疼痛。韓佳韞等[14]、李玲等[15]在超聲引導(dǎo)下分別對結(jié)腸癌和婦科手術(shù)患者行腹橫肌平面阻滯，均改善了患者的術(shù)后疼痛、應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能，并減少了術(shù)后阿片類藥物使用量。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后第2、6、12、24 h的VAS評分及術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛補救率、舒芬太尼用量均低于對照組，提示超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，能有效阻斷腹壁前側(cè)神經(jīng)支配，增強腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少了舒芬太尼用量。

PRL的作用是調(diào)節(jié)乳汁分泌，其受PRL抑制因子(多巴胺為主)和刺激因子的調(diào)控[16]。術(shù)后疼痛提高了交感神經(jīng)興奮性，增加了腎上腺素、多巴胺等釋放[17]，從而抑制了PRL合成與分泌，導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后初乳時間及母乳喂養(yǎng)延遲。本研究結(jié)果顯示，觀察組初乳時間短于對照組，術(shù)后48 h母乳喂養(yǎng)率高于對照組，術(shù)后24、48 h觀察組血清PRL水平均高于對照組，提示超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯可使產(chǎn)婦術(shù)后及早泌乳，提高了母乳喂養(yǎng)效果；可能與術(shù)后鎮(zhèn)痛效果增強使兒茶酚胺等應(yīng)激性物質(zhì)釋放減少，從而減輕了對PRL分泌抑制有關(guān)[18]。2組均無感染、血腫等并發(fā)癥發(fā)生。Vuong等[19]發(fā)現(xiàn)在行雙側(cè)TAP阻滯時，個別患者會出現(xiàn)肝臟損傷等誤傷現(xiàn)象。超聲技術(shù)可直接探查全身較大的周圍神經(jīng)及大部分神經(jīng)叢，在行腹橫肌平面阻滯時可借助該技術(shù)減少進針過深造成的內(nèi)臟損傷。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯增強了剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果，減少了舒芬太尼用量，促進了產(chǎn)婦及早泌乳，值得臨床重視。