金 鑫,劉鐵城,李朝輝

解放軍總醫(yī)院眼科,北京 100853

我國(guó)傳統(tǒng)的住院醫(yī)師培訓(xùn)采取理論結(jié)合實(shí)踐的模式,缺乏規(guī)范性和專業(yè)性,經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師素質(zhì)和專業(yè)水平參差不齊,難以滿足醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的需要[1]。2013年底,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、教育部等7部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的指導(dǎo)意見》,標(biāo)志著我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的建立[2]。2014年,衛(wèi)生計(jì)生委和教育部聯(lián)合國(guó)家發(fā)改委、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局等部門研究出臺(tái)《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》,明確了構(gòu)建以“5＋3”為主體的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系,實(shí)現(xiàn)了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床專業(yè)學(xué)位研究生教育的緊密銜接[3]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已成為我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)人才培訓(xùn)體系的重要組成部分。PBL(problem-based learning)是以問(wèn)題為基礎(chǔ),以學(xué)生為主體,以小組討論為形式,在輔導(dǎo)教師的參與下,圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問(wèn)題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過(guò)程[4]。眾多研究已經(jīng)證明,PBL教學(xué)法有助于提升學(xué)生的理論知識(shí)水平及知識(shí)運(yùn)用能力[5-7]。因此,從2015年開始我們將PBL的教學(xué)理念和模式引入眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中,目的在于引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考問(wèn)題并探索解決問(wèn)題的方法,提升其對(duì)眼科學(xué)專業(yè)知識(shí)和技能的理解、掌握以及應(yīng)用的能力和水平,進(jìn)而提高眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。現(xiàn)對(duì)引入PBL教學(xué)理念和模式的眼科住院醫(yī)師培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和探討,分析報(bào)告如下:

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取2015年1月至2017年12月參加眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師共45人為研究對(duì)象。

1.2 方法

對(duì)參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)考核,考核內(nèi)容包括專業(yè)理論和操作技能。眼科住院醫(yī)師在基地學(xué)習(xí)期間需要在門診和病區(qū)的7個(gè)亞專業(yè)組進(jìn)行輪轉(zhuǎn),亞專業(yè)組包括白內(nèi)障組、青光眼組、角膜病組、眼底病組、眼外傷組、眼眶和小兒眼病組以及神經(jīng)眼科組。各亞專業(yè)組輪轉(zhuǎn)結(jié)束前,由該專業(yè)組3名高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱人員組成考核組對(duì)受訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行理論和技能考核,以評(píng)價(jià)學(xué)員對(duì)該專業(yè)組相關(guān)知識(shí)和技能操作掌握情況,分析受訓(xùn)學(xué)員基本理論知識(shí)和技能操作方面的薄弱環(huán)節(jié);并通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷法調(diào)查受訓(xùn)學(xué)員對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容、形式和帶教模式等方面的滿意度,通過(guò)計(jì)量資料描述性研究,分析引入PBL的教學(xué)理念和模式的眼科住院醫(yī)師培訓(xùn)效果,討論住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)和管理過(guò)程中存在的問(wèn)題以及改進(jìn)措施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

門診和病區(qū)亞專業(yè)組培訓(xùn)結(jié)束后依照北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核手冊(cè)對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行考核:考核滿分200分,計(jì)算所有亞專業(yè)組成績(jī)平均值,專業(yè)理論和技能操作考核各100分。100～90分優(yōu)秀、90～80分良好、80～60及格、低于60分不合格;住院醫(yī)師對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)的滿意度調(diào)查表采用自制問(wèn)卷調(diào)查表,從非常滿意到極不滿意分為五個(gè)等級(jí),調(diào)查表中包含了開放式提問(wèn),內(nèi)容涉及對(duì)培訓(xùn)講座、帶教導(dǎo)師以及基地管理的意見和建議。

2 結(jié)果

2.1 住院醫(yī)師業(yè)務(wù)考核結(jié)果

45名參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的受訓(xùn)學(xué)員均順利通過(guò)業(yè)務(wù)考核,專業(yè)理論知識(shí)考核優(yōu)秀84.4%,良好15.6%;技能操作考核優(yōu)秀66.7%,良好26.6%,及格6.7%(如表1所示)。

表1 眼科住院醫(yī)師業(yè)務(wù)考核成績(jī) n(%)

2.2 住院醫(yī)師對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)的滿意度調(diào)查結(jié)果

45名參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的受訓(xùn)學(xué)員中,93.3%的學(xué)員對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)PBL教學(xué)內(nèi)容非常滿意,6.7%滿意;84.4%的學(xué)員對(duì)PBL教學(xué)形式非常滿意,15.6%滿意;95.6%的學(xué)員對(duì)帶教模式非常滿意,4.4%滿意(如表2所示)。另外,有91.1%的學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)中應(yīng)增加眼科顯微操作培訓(xùn)時(shí)間,22.2%的學(xué)員希望了解更多新技術(shù)和新業(yè)務(wù)的進(jìn)展。

表2 受訓(xùn)學(xué)員對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的滿意度調(diào)查 n(%)

3 討論

解放軍總醫(yī)院創(chuàng)建于1953年,是集醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研于一體的大型現(xiàn)代化綜合型醫(yī)院,是國(guó)家和北京市批準(zhǔn)的首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。眼科作為國(guó)家和北京市批準(zhǔn)的首批規(guī)范化培訓(xùn)基地之一,對(duì)眼科住院醫(yī)師進(jìn)行了全面嚴(yán)格的規(guī)范化培訓(xùn)。傳統(tǒng)教學(xué)方式很難滿足現(xiàn)代住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)目的和要求,學(xué)生經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后通過(guò)北京市住院醫(yī)師考核的比率有逐年下降的趨勢(shì),教學(xué)方式亟待進(jìn)行改革。PBL教學(xué)法由加拿大Memaster大學(xué)的Barrows于1969年創(chuàng)立,這種在教師引導(dǎo)下以問(wèn)題為核心,以學(xué)生為主導(dǎo)的教學(xué)方式已得到醫(yī)學(xué)教育界的廣泛認(rèn)可并采納[7]。PBL教學(xué)法能夠提高學(xué)生在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力,是目前國(guó)際上比較流行的一種教學(xué)方法,也成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革模式的新方向。因此,我們?cè)谘劭谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中引入了該方法,取得了一些成績(jī)但同時(shí)仍存在問(wèn)題和不足。

引入PBL教學(xué)法后參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員專業(yè)理論掌握比較扎實(shí),但操作技能水平有待進(jìn)一步提高。從該研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn),經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化培訓(xùn),住院醫(yī)師對(duì)于基礎(chǔ)理論知識(shí)掌握較好,全部通過(guò)理論考核,并且優(yōu)秀率達(dá)到84.4%。雖然住院醫(yī)師完成了本科階段的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育,經(jīng)過(guò)見習(xí)和實(shí)習(xí)階段的臨床學(xué)習(xí),通過(guò)職業(yè)醫(yī)師考核,但眼科學(xué)的專科性非常強(qiáng),同時(shí)與其他學(xué)科廣泛交叉,因此系統(tǒng)、全面的理論學(xué)習(xí)在培訓(xùn)中是非常必要的[8]。如何深入理解理論知識(shí)、從而靈活運(yùn)用是我們教學(xué)的重點(diǎn)。在PBL教學(xué)模式中,PBL教學(xué)案例的選擇和構(gòu)建是教學(xué)的核心,合適的案例能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,提高教學(xué)效果。因此,我們以《北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材》為依據(jù),在講解基礎(chǔ)知識(shí)的同時(shí),結(jié)合患者和病例進(jìn)行授課,重點(diǎn)在于培養(yǎng)住院醫(yī)師建立正確的臨床思路,把基礎(chǔ)知識(shí)與臨床工作相結(jié)合,加深對(duì)疾病的理解和認(rèn)識(shí)。同時(shí),在教學(xué)過(guò)程中,我們加入了小組討論模塊,由教師提出臨床問(wèn)題,啟發(fā)和引導(dǎo)小組成員進(jìn)行分析,提出可能的診斷、鑒別診斷、治療方案的選擇以及預(yù)后等,最后對(duì)學(xué)員的分析進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)以及修改方案。通過(guò)小組討論將基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識(shí)銜接貫穿于一個(gè)真實(shí)的病例之中,使各學(xué)科知識(shí)相互滲透,融會(huì)貫通,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維和應(yīng)對(duì)能力。以眼科最為常見的“眼紅”癥狀為例,經(jīng)過(guò)一個(gè)PBL周期的學(xué)習(xí),學(xué)生對(duì)可能引起眼紅的疾病(如結(jié)膜炎、虹膜睫狀體炎、鞏膜炎、角結(jié)膜炎、青光眼)的臨床特征、診斷和鑒別診斷都有了深刻的認(rèn)識(shí)和了解,既豐富了教學(xué)內(nèi)容,又激活了學(xué)生的求知欲[9-10]。

操作培訓(xùn)重點(diǎn)在于無(wú)菌操作和眼科動(dòng)物眼顯微手術(shù)操作培訓(xùn),要求住院醫(yī)師在豬眼完成小梁切除手術(shù)[11]。在操作培訓(xùn)中,我們依據(jù)PBL教學(xué)理念,將講解操作過(guò)程和注意事項(xiàng)改變?yōu)樘岢鰡?wèn)題的形式,問(wèn)題包括:①無(wú)菌操作的原則;②顯微操作的要點(diǎn):持針器距離針尖的位置、進(jìn)針的方向和角度、顯微器械打結(jié)的原則;③小梁切除手術(shù)的步驟、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及原因、并發(fā)癥的處理原則?？己私Y(jié)果顯示,住院醫(yī)師的無(wú)菌操作基本過(guò)關(guān),對(duì)小梁切除術(shù)的原理、操作要點(diǎn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及預(yù)防和處理原則掌握較好,但在豬眼小梁切除術(shù)操作中仍存在較多問(wèn)題,操作過(guò)程中手忙腳亂、顯微操作熟練程度不夠,提示在操作教學(xué)中需要更多的實(shí)踐和練習(xí)。目前,各培訓(xùn)基地實(shí)際臨床工作中,白內(nèi)障超聲乳化、微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)所占比重較大,住院醫(yī)師在臨床實(shí)踐中進(jìn)行顯微操作的機(jī)會(huì)有限。因此,提示教學(xué)單位需要單獨(dú)設(shè)置顯微操作技術(shù)培訓(xùn)課程,增加培訓(xùn)時(shí)間,甚至需要一對(duì)一、手把手地對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。

引入PBL教學(xué)理念后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量有了進(jìn)一步提高,PBL教學(xué)理念有待深入和在實(shí)踐中進(jìn)一步應(yīng)用。調(diào)查問(wèn)卷顯示,PBL教學(xué)形式受到學(xué)生的廣泛歡迎,能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性。但同時(shí)應(yīng)注意,參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員有剛剛大學(xué)畢業(yè)參加工作的本科生,也有經(jīng)過(guò)一段時(shí)間眼科專業(yè)培訓(xùn)的碩士研究生,不同的學(xué)生基礎(chǔ)和起點(diǎn)不同,對(duì)專業(yè)知識(shí)和技能的掌握情況不同。因此,在教學(xué)中需要因人施教,針對(duì)不同的學(xué)生,提出不同的臨床專業(yè)問(wèn)題,逐步培養(yǎng)其解決問(wèn)題的能力。對(duì)于基礎(chǔ)相對(duì)薄弱的本科生應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)教材和簡(jiǎn)單的臨床病例提出問(wèn)題;而針對(duì)具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的研究生和高年資住院醫(yī)師應(yīng)選擇一些復(fù)雜和疑難病例或亞專業(yè)學(xué)科新技術(shù)領(lǐng)域設(shè)置問(wèn)題。因此,在未來(lái)眼科住院醫(yī)師培訓(xùn)的PBL教學(xué)中因材施教、因人而異將成為教學(xué)內(nèi)容和結(jié)構(gòu)調(diào)整的重點(diǎn)。

近年來(lái),解放軍總醫(yī)院眼科在住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)中引入PBL教學(xué)理念,培訓(xùn)教學(xué)工作卓有成效。通過(guò)眼科PBL案例的分組討論,促使學(xué)生針對(duì)相關(guān)知識(shí)展開自主學(xué)習(xí),主動(dòng)查閱、檢索文獻(xiàn)和獲取最新知識(shí),充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性,提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力;學(xué)生在培訓(xùn)過(guò)程中能較好地將理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐,并將臨床中發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題補(bǔ)充到理論知識(shí)學(xué)習(xí)中,提高了學(xué)生知識(shí)運(yùn)用能力;PBL教學(xué)模式促使學(xué)生在學(xué)習(xí)的過(guò)程中,不斷總結(jié)分析,探索解決問(wèn)題的關(guān)鍵,提高了學(xué)生分析和解決問(wèn)題的能力。另外,由于引入PBL模式,培訓(xùn)過(guò)程中要求學(xué)生積極討論和回答問(wèn)題,有效提高了學(xué)生語(yǔ)言表達(dá)能力以及與患者、家屬以及上級(jí)醫(yī)師的溝通能力?？傊?PBL教學(xué)對(duì)于提高眼科住院醫(yī)師的綜合能力和素質(zhì)具有重要意義,為未來(lái)眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)工作的改進(jìn)提供了方向和依據(jù)。