問題解決流程在PBL課程中的應(yīng)用

2018-11-28 06:02周曉曦

中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù) 2018年6期

王迪,周曉曦

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院血液科,武漢 430030

PBL(problem based learning)教學(xué)法在中國已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生教育中,該方法是由Barrows H S于1980年正式提出的[1]。PBL主要是通過解決問題,幫助醫(yī)學(xué)生掌握知識,同時培養(yǎng)團(tuán)隊合作、分享知識、獨立思考、相互尊重的一種教學(xué)方法[2]。在長期教學(xué)過程中,使用PBL可以有效促進(jìn)醫(yī)學(xué)生快速掌握知識。PBL是在問題的基礎(chǔ)上進(jìn)行學(xué)習(xí),所以培養(yǎng)學(xué)生如何有效地解決問題是基礎(chǔ),應(yīng)著力幫助學(xué)生掌握解決問題的流程和思考方式,從而使他們獨立學(xué)習(xí)時,可以快速的掌握知識[3]。

問題解決流程,是一種面對問題的思考方法,特別是在PBL課程中涉及到團(tuán)隊一起解決問題時有一個統(tǒng)一的流程,可以幫助小組成員集中精力,高效解決問題,并在此過程中高效地掌握知識。問題解決流程分為4個步驟:確認(rèn)問題、分析原因、治療方案、維持更新[4]。

1 確認(rèn)問題

在PBL課程中,確認(rèn)問題是最容易被忽視的步驟,往往在PBL課程中容易被跳過,但卻是保證小組成員高度統(tǒng)一,是完成整個流程最關(guān)鍵的一步[5]。在確認(rèn)問題這一步驟中,區(qū)別癥狀和問題是最關(guān)鍵因素。例如:患者主訴是頭痛、疲勞、發(fā)熱3 d,那么癥狀是頭痛、疲勞,問題是發(fā)熱。在PBL課程中,整個小組成員明確了發(fā)熱3 d是問題,并達(dá)成一致意見之后,才能有效地開始討論導(dǎo)致這一問題的原因。

在簡單病例中,確認(rèn)問題是較為簡單的,但是在復(fù)雜的病例中,往往很難界定癥狀和問題并達(dá)成一致意見。因此,在某些復(fù)雜病例中,確認(rèn)問題可能是整個問題解決流程中花費時間最長的步驟,但是PBL課程的目的不是為了單純解決問題,而是為了通過解決問題的手段獲取知識。在絕大多數(shù)復(fù)雜病例中,問題難以確認(rèn)的原因可能是醫(yī)學(xué)發(fā)展有限本身的掣肘,所以作為輔導(dǎo)教師,應(yīng)該適時地告知小組成員,確定最大可能性的原因,并要求組員達(dá)成一致。明確問題并達(dá)成一致,是確認(rèn)問題這一步驟在整個PBL課程中的基礎(chǔ)和前提,也是對于課程最大的好處。

同時,確認(rèn)問題的另一個好處是,可以針對性地進(jìn)行知識拓展,比如發(fā)熱的癥狀有哪些?發(fā)熱的分類是什么?發(fā)熱的標(biāo)準(zhǔn)是什么?在PBL課程中不要跳過確認(rèn)問題這一步驟,切記要明確癥狀和問題,確認(rèn)問題并達(dá)成統(tǒng)一。

2 分析原因

分析原因是問題解決流程中最重要的步驟,它有兩個關(guān)鍵因素:第一是找到根本原因;第二是必須要有證據(jù)[6]。

醫(yī)學(xué)是因果邏輯體現(xiàn)最為明確的學(xué)科之一,根本原因?qū)е铝藛栴},問題導(dǎo)致了癥狀。例如:為什么會頭痛和疲勞,因為發(fā)熱;為什么會發(fā)熱,因為細(xì)菌感染。這就是利用因果邏輯,通過不停地追問“為什么”去尋找根本原因(如圖1所示)。在分析原因這一步驟中,根本原因的定義非常重要,根本原因是通過不停地追問為什么,直到找到的原因是能夠提供有效的解決方案的時候,這個原因就是根本原因,這是個相對概念。比如:為什么會頭痛和疲勞,因為發(fā)熱;為什么會發(fā)熱,因為細(xì)菌感染。在目前醫(yī)學(xué)的發(fā)展水平上,明確細(xì)菌感染絕大多數(shù)病例都可以給出有效的治療手段。因此,在問題解決流程中,找到細(xì)菌感染這一原因就可以認(rèn)定為根本原因,并進(jìn)入第3步驟,即治療方案。當(dāng)然,也可以繼續(xù)追問下去,為什么會細(xì)菌感染?學(xué)生可能會給出很多原因,比如抵抗力下降,比如基因缺陷。但是針對這些原因,在實際臨床治療中,無法給出有效的治療方案,無法進(jìn)入到第3個步驟,因此過于形式化的追問為什么,可能是一種有效的科研思維,但違背了PBL課程的目的,只有通過解決問題才能更有效地獲取知識。

圖1 分析原因

在尋找根本原因的過程中,必須要明確一個原則:每一層原因都必須要有相應(yīng)的證據(jù),證據(jù)往往是體檢、實驗室檢查或者是影像學(xué)檢查等的結(jié)果。在醫(yī)學(xué)發(fā)展中,各種檢查起到了至關(guān)重要的作用,正是因為檢查為問題提供了有效的證據(jù),所以應(yīng)該培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生最大化地利用證據(jù)去佐證原因。比如:體溫38.5℃是發(fā)熱的證據(jù);細(xì)菌血培養(yǎng)結(jié)果是細(xì)菌感染的證據(jù)。在分析原因步驟中,因果邏輯是思維方式,在證據(jù)的佐證下,通過追問為什么,一層層去尋找根本原因,最終團(tuán)隊達(dá)成一致。在問題解決流程中,團(tuán)隊達(dá)成一致是每一個步驟都要做的,因為只有團(tuán)隊達(dá)成一致,才能保證大家在后續(xù)的討論中集中精力,更高效地獲取知識。

3 治療方案

明確了根本原因,團(tuán)隊意見達(dá)成一致后,就可以開始制定治療方案了。在這一步驟中,要從治療效果和治療手段難易程度兩個方面考慮先后順序,并制定好短期治療方案和長期治療方案。治療效果和難易程度是考量治療方案最重要的兩個因素,可借用Stephen R.Covey的四象限時間管理法則[7]進(jìn)行思考,如圖2所示:第一象限中,治療方案是效果較差,同時操作難度大,應(yīng)主動考慮暫時放棄;第二象限中,治療方案效果較好,但操作難度較大,團(tuán)隊成員必須制定有效的長期治療方案,以幫助患者解決問題,這一方案往往會被學(xué)生忽視;第三象限中,治療效果好,同時操作難度低,則應(yīng)立刻開始治療;第四象限中,治療效果不佳,但操作難度低,則應(yīng)根據(jù)臨床實際情況,考慮酌情應(yīng)用。在PBL課程中,學(xué)生會更重視第三象限中的短期治療方案,因為可以很快看到治療效果,解決患者問題,并獲取到有效的知識;但是第二象限的長期治療方案,可以幫助醫(yī)學(xué)生對于問題本身更好地理解,在實際臨床工作中意義重大,而且可以幫助醫(yī)學(xué)生更有效地獲取知識。因此,應(yīng)當(dāng)格外重視。

圖2 治療方案選擇

4 維持更新

在PBL課程中,維持更新是幫助醫(yī)學(xué)生要保持實時更新所掌握的醫(yī)學(xué)知識。醫(yī)學(xué)知識始終處于高速發(fā)展中,在問題解決流程中的所有步驟均為相對性的。在確認(rèn)問題步驟中,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,現(xiàn)在的問題很可能以后只是癥狀。在人類認(rèn)識微生物導(dǎo)致發(fā)熱之前,面對同樣的主訴,問題是頭痛和疲勞,而發(fā)熱卻是原因;而在未來的某個時候,面對同樣的主訴,頭痛、疲勞、發(fā)熱都是癥狀,某種微生物感染或者其他導(dǎo)致發(fā)熱的疾病變成了問題,而原因是基因水平甚至其他未被人類掌握的情況才是原因。和確認(rèn)問題一樣,根本原因也是相對的。治療方案亦是如此,隨著根本原因的變化,治療方案也隨之變化。所以,在這一步驟中,醫(yī)學(xué)生需要關(guān)注少數(shù)關(guān)鍵的步驟,然后進(jìn)行長期有效的知識更新,這是PBL課程的目的之一。應(yīng)教會學(xué)生如何自學(xué)知識,并養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。

5 結(jié)論

在PBL課程中,問題解決流程是幫助醫(yī)學(xué)生更為高效地討論解決問題,從而在解決問題的過程中,更好地掌握醫(yī)學(xué)知識,也鍛煉了團(tuán)隊合作的能力[8]。在該文中,我們提出解決問題的流程,目的是規(guī)范流程,醫(yī)學(xué)生可以在這個流程中高效地討論問題,從而最大化的利用這一流程,在課前、課中、課后學(xué)習(xí)和討論問題,從而學(xué)到更多的知識。問題解決流程本身也是一種知識,不僅僅應(yīng)用于醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)過程,在其他學(xué)科中也可以應(yīng)用。

在問題解決流程中,確認(rèn)問題和分析原因,應(yīng)該在PBL課堂中占據(jù)70%的時間。團(tuán)隊要對問題確認(rèn)并達(dá)成一致,在試圖找到根本原因時,必須依賴證據(jù)逐步推進(jìn),不可猜測。一旦找到了根本原因并達(dá)成一致后,治療方案必須針對根本原因制定,要考慮治療效果和難易程度,切勿忽略長期治療策略。持續(xù)更新步驟,在PBL課程中所占時間最少,更重要的是要學(xué)生明白問題解決流程中的各因素是相對性的,需要課后結(jié)合自身情況,持續(xù)更新知識。