許明發(fā)，王帥飛，蘇國(guó)寶，周朝元，韓培立

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管外科，河南 衛(wèi)輝 453100)

隨著生活水平的提高和人口老齡化的加劇，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease，CHD)發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其中相當(dāng)一部分患者合并左心室功能不全(left ventricular dysfunction，LVD)，該類(lèi)患者存在心肌缺血性病變。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是治療CHD合并LVD常用、有效的手術(shù)方式之一，可以改善此類(lèi)患者心功能不全的癥狀，提高患者生存率，減少心臟事件發(fā)生率[1]。以往研究多以比較心臟停搏與不停搏冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療CHD合并LVD的療效為主[2]，而本研究擬比較體外循環(huán)下心臟不停搏冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(on-pump beating heart coronary artery bypass grafting，On-PBH)與非體外循環(huán)心臟不停搏冠狀動(dòng)脈旁路植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)治療CHD合并LVD患者的早期療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1月至2017年6月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管外科收治的88例CHD合并LVD患者為研究對(duì)象，其中行On-PBH 37例(On-PBH組)，行OPCABG 51例(OPCABG組)。所有患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈病變符合美國(guó)心臟學(xué)會(huì)基金會(huì)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)聯(lián)合推出的2011新版冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)指南[3]。參考中國(guó)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)危險(xiǎn)因素[4]收集2組患者術(shù)前一般資料。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、病變血管數(shù)、美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York heart Association，NYHA)心功能分級(jí)及合并高血壓病、糖尿病、陳舊性心肌梗死、房顫病例數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；見(jiàn)表1。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前超聲心動(dòng)圖提示左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤50%；(2)行單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；(3)擇期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并左心室室壁瘤；(2)需同時(shí)行瓣膜成形術(shù)或瓣膜置換等手術(shù)；(3)二次手術(shù)、急診手術(shù)；(4)有嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤及其他全身性疾病。

表1 2組患者一般資料比較

1.3手術(shù)方法患者全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，經(jīng)胸骨正中開(kāi)胸，取大隱靜脈，游離左胸廓內(nèi)動(dòng)脈備用。On-PBH組患者給予肝素3.0 mg·kg-1，經(jīng)升主動(dòng)脈、右心房腔插管建立體外循環(huán)，控制血壓、心率。置心表固定器，顯露前降支靶血管，完成左胸廓內(nèi)動(dòng)脈至前降支橋血管吻合。然后開(kāi)始體外循環(huán)，轉(zhuǎn)流保溫，保持心臟半充盈跳動(dòng)狀態(tài)，完成回旋支及右冠動(dòng)脈靶血管吻合，最后完成大隱靜脈-主動(dòng)脈吻合。術(shù)畢檢查各吻合口有無(wú)漏血，調(diào)整血管活性藥物，逐漸減流量停機(jī)，魚(yú)精蛋白中和肝素，止血關(guān)胸。OPCABG組患者給予肝素1.0～1.5 mg·kg-1，控制血壓、心率，心表固定器固定心臟，優(yōu)先行左胸廓內(nèi)動(dòng)脈與前降支靶血管吻合，開(kāi)放血供，然后依次吻合大隱靜脈與其他病變冠狀動(dòng)脈，最后完成大隱靜脈與主動(dòng)脈吻合，完畢后檢查吻合口無(wú)滲血，循環(huán)穩(wěn)定，魚(yú)精蛋白中和肝素至正常水平，止血關(guān)胸。當(dāng)2種外科血運(yùn)重建循環(huán)不穩(wěn)定，具備主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aorticballon pump，IABP)術(shù)指征時(shí)，及時(shí)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺行IABP術(shù)。

1.4觀察指標(biāo)(1)血運(yùn)重建結(jié)果：患者移植血管數(shù)；(2)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房(cardiosurgery intensive care unit，CSICU)入住時(shí)間、術(shù)中輸血量、IABP置入率、術(shù)后并發(fā)癥(低心排綜合征、呼吸功能不全、急性腎功能不全、惡性心律失常、低氧血癥等)、術(shù)后血管活性藥物應(yīng)用情況、術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用。(3)復(fù)發(fā)情況：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)心絞痛患者例數(shù)。(4)心功能恢復(fù)情況：術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月2組患者左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)和左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension，LVEDD)，比較40%

2 結(jié)果

2.12組患者血運(yùn)重建結(jié)果比較On-PBH組和OPCABG組患者平均移植血管數(shù)分別為(3.10±0.46)、(3.03±0.53)支；2組患者平均移植的血管數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.638，P>0.05)。

2.22組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后3個(gè)月心絞痛復(fù)發(fā)率比較結(jié)果見(jiàn)表2。On-PBH組患者手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、CSICU入住時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)于OPCABG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；On-PBH組患者輸血量、IABP置入率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院費(fèi)用高于OPCABG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后血管活性藥物應(yīng)用率、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)心絞痛復(fù)發(fā)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.32組患者心功能恢復(fù)情況比較結(jié)果見(jiàn)表3和表4。2組患者術(shù)前LVEF和LVEDD比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月LVEF較術(shù)前顯著增高，LVEDD較術(shù)前顯著減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后3個(gè)月，OPCABG組患者LVEF高于On-PBH組，LVEDD低于On-PBH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。40%

表3 2組患者血運(yùn)重建前后超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較

注：與術(shù)前比較aP<0.01；與On-PBH組比較bP<0.05。

表4 不同射血分?jǐn)?shù)患者血運(yùn)重建前后LVEF及LVEDD差值比較

注：與40%

3 討論

目前，CHD是心力衰竭的主要原因[5]，尤其是合并LVD，更易造成生命危險(xiǎn)，現(xiàn)已引起臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。當(dāng)前，外科血運(yùn)重建治療CHD合并LVD一直是心血管外科醫(yī)師研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。研究表明，血運(yùn)重建治療CHD合并LVD患者在改善癥狀和生存率方面均優(yōu)于內(nèi)科藥物治療[6]。On-PBH可避免主動(dòng)脈阻斷及心臟停搏、復(fù)搏對(duì)心肌組織造成的損傷，減輕術(shù)中心臟做功，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的CHD患者是一種安全可靠的方式[7]，但其容易引起電解質(zhì)紊亂、血液成分破壞、血液污染、酸堿失衡等相關(guān)并發(fā)癥[8]。同時(shí)，體外循環(huán)可促進(jìn)不同炎性因子及介質(zhì)的產(chǎn)生，破壞細(xì)胞功能，增加毛細(xì)血管通透性，從而導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫、心肌損害等。本研究結(jié)果顯示，On-PBH組患者手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、CSICU入住時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)于OPCABG組，術(shù)中輸血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院費(fèi)用高于OPCABG組。On-PBH組患者并發(fā)癥發(fā)生率高于OPCABG組，所以需要更長(zhǎng)時(shí)間的呼吸機(jī)輔助呼吸，以促進(jìn)肺功能的恢復(fù)，且術(shù)后病情不穩(wěn)定，需要在CSICU入住時(shí)間更長(zhǎng)。OPCABG無(wú)體外循環(huán)輔助，在心臟搏動(dòng)下完成各血管吻合，心肌供血未中斷，減少了心肌再灌注損傷，同時(shí)避免了體外循環(huán)引起的全身炎癥反應(yīng)[9]，術(shù)后出血少，輸血量(紅細(xì)胞)也相應(yīng)減少，術(shù)后恢復(fù)較快，住院時(shí)間較短，住院費(fèi)用也低于On-PBH。OPCABG的不足之處是操作過(guò)程中心表固定器對(duì)心臟的壓迫及牽拉容易引起血壓波動(dòng)[10]，所以，要達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定、無(wú)出血的手術(shù)環(huán)境，對(duì)術(shù)者的技術(shù)水平要求很高。

完全再血管化是外科血運(yùn)重建的最高目標(biāo)，完全再血管化較不完全再血管化可以更好地改善心肌供血，緩解心絞痛，降低主要心血管不良事件發(fā)生率。ROBERTSON等[11]將完全再血管化定義為左主干病變者前降支、回旋支分別至少有1支橋血管吻合；前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈血管狹窄超過(guò)70%，靶血管直徑≥1 mm，其主要分支血管至少有1支橋血管吻合。本研究結(jié)果顯示，2組患者平均移植血管數(shù)超過(guò)3支，在保證安全的前提下盡可能實(shí)現(xiàn)完全再血管化；2組患者術(shù)前LVEF和LVEDD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3個(gè)月LVEF較術(shù)前顯著增高，LVEDD較術(shù)前顯著減低；術(shù)后3個(gè)月，OPCABG組患者LVEF高于On-PBH組，LVEDD低于On-PBH組。FUKUI等[12]研究發(fā)現(xiàn)，隨著血運(yùn)重建，CHD合并LVD患者的LVEF、LVEDD均顯著改善，作者認(rèn)為L(zhǎng)VEDD的改善是因?yàn)長(zhǎng)VEF的增加。此外，LIU等[13]研究表明，血運(yùn)重建可以明顯改善CHD合并LVD患者的心功能，提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，LVEF≤40%者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月LVEF差值高于40%

血運(yùn)重建的目的是恢復(fù)心肌血供，避免因心肌缺血導(dǎo)致心肌損傷甚至壞死。盡管OPCABG有很多優(yōu)勢(shì)，但是不主張OPCABG完全替代On-PBH，臨床上對(duì)于左心室擴(kuò)張嚴(yán)重難以承受搬動(dòng)、靶血管彌漫病變、病變直徑<1.5 mm患者考慮給予On-PBH更安全[14]。臨床上遵循的原則是治療個(gè)體化，盡量在保證患者安全的前提下做到手術(shù)療效最大化。

IABP是臨床上治療危重患者的有效方法，有助于提高手術(shù)成功率[15]。本研究結(jié)果顯示，On-PBH組患者IABP置入率高于OPCABG組，On-PBH組患者因術(shù)中停止體外循環(huán)困難而置入IABP 4例，因術(shù)后血管活性藥物不能維持心功能而置入IABP 6例；OPCABG組患者因術(shù)后低心排血量綜合征而置入IABP 2例；2組患者術(shù)后均恢復(fù)良好，順利出院。外科血運(yùn)重建中使用IABP可以明顯改善心臟收縮功能，有利于維持體循環(huán)壓力，提高周?chē)鞴俟嘧?，為手術(shù)安全提供保障，在血運(yùn)重建手術(shù)中正確使用IABP的時(shí)機(jī)和適應(yīng)證是治療CHD合并LVD高?；颊叱晒Φ年P(guān)鍵。

綜上所述，On-PBH和OPCABG均可明顯改善CHD合并LVD患者的早期心功能，但OPCABG較On-PBH早期療效更顯著；左心室功能越差的患者從血運(yùn)重建治療中獲益越大。但是，本研究為小樣本回顧性研究，主要探討了On-PBH和OPCABG治療CHD合并LVD患者的近期療效，中、遠(yuǎn)期療效仍需長(zhǎng)期隨訪來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。