陳澤華，陳樂鋒，曾錦浩，陳國榮，熊懿，周望高，林慧鑫

(廣州醫(yī)科大學附屬深圳沙井醫(yī)院手外科，廣東 深圳 518104)

手指關節(jié)畸形、缺損是當前臨床上常見的手部關節(jié)損傷情況?；颊咄殡S關節(jié)側偏、僵直以及關節(jié)旋轉等癥狀，對手指正常功能的發(fā)揮造成嚴重阻礙[1-2]。當前臨床上治療指間關節(jié)缺損主要采取自體關節(jié)移植以及關節(jié)融合等方法。針對因粉碎性骨折導致的近側指間關節(jié)缺損患者，若采取近側指間關節(jié)融合的方法往往會影響患者手指功能的發(fā)揮[3-4]。因此我們首選關節(jié)功能重建來對近側指間關節(jié)缺損患者進行治療。本研究選取了我院收治的近側指間關節(jié)部分缺損患者作為研究對象，采用鉤骨部分腕掌關節(jié)面移植的方法對患者進行治療，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月至2016年12月收治的16例近側指間關節(jié)部分缺損患者，共16指，其中男12例12指，女4例4指；年齡13～59歲，平均年齡(39.7±5.6)歲。所有患者均因擠壓傷、運動損傷等原因入院。包含：示指損傷7例，中指損傷5例，環(huán)指損傷4例。9指伴有指間關節(jié)半脫位或脫位。其中10例患者近側指間關節(jié)為新鮮骨折(骨折時間小于21 d)，6例為陳舊性骨折(骨折時間大于21 d)。

1.2 治療方法 患者行臂叢神經阻滯麻醉，患肢外展并且上止血帶。取患者手掌近節(jié)掌側做"V"形切口，切口尖端為患者近側指橫紋，切開皮膚的同時注意對固有神經血管的保護。選擇A3滑車“U”形部位將切開的皮膚掀至側方，將指深和淺屈肌腱牽開并切開掌板后，使患者近側指間關節(jié)向背側脫位從而暴露指間關節(jié)面和指骨基底。清除患者指間多余碎骨片、血腫以及肉芽組織。選擇其4、5腕掌關節(jié)位置做縱形切口，使腕掌關節(jié)以及鉤骨遠側關節(jié)面暴露。對近側指間關節(jié)基底缺損情況進行測量，選擇鉤骨遠側關節(jié)面脊線作為手術需切除骨塊的中線，用美藍畫線對需切除骨塊進行標記，利用攜帶克氏針的電鉆沿標記線外緣進行打孔，打孔深度參照患者骨質缺損前后徑。利用小骨刀將各個孔相連，選擇11號手術刀切取所需關節(jié)軟骨面并用骨刀敲出。之后使用咬骨鉗以及手術專用刀對切除的鉤骨骨塊進行修整使其與指間關節(jié)基底相匹配并進行種植修復。借助C型臂對修復關節(jié)進行復位，使用直徑1.2 mm螺釘以及微型支架對修復指間關節(jié)進行固定。

對患者掌板進行修復，止血、縫合皮膚。選擇患者前臂遠側做縱形切口，使尺側腕伸肌腱暴露，借助皮下隧道轉至鉤骨位置并縫合為肌腱球，縫合指間關節(jié)周圍重要腱性組織，對傷口進行止血處理并縫合。

1.3 術后處理 術后使用常規(guī)抗生素預防感染情況的出現(xiàn)。將患者上肢抬高以利術后腫脹消退。連續(xù)固定2周，2周后適當松動外固定支架螺帽并且指導患者進行適當限制性功能鍛煉，使其近側指間關節(jié)進行適當被動屈伸活動。術后30～45 d借助X線片對患者指間情況進行復查，根據患者恢復情況拆除外固定支架，逐漸加強關節(jié)屈伸功能鍛煉。

2 結 果

所有患者術后均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，平均隨訪時間10個月?；颊吖钦劬鶠棰衿谟?，關節(jié)面匹配情況良好且未存在塌陷和畸形等情況。16例患者對關節(jié)活動情況和關節(jié)穩(wěn)定性均較為滿意。近側指間關節(jié)平均主動屈伸活動度：屈(67±6)°，伸(17±1)°；平均被動屈伸活動度：屈(71±7)°，伸(15±1)°。依據手指關節(jié)總活動度(total active movement，TAM)對患者手指恢復情況進行評價，優(yōu)8指，良5指，中2指，差1指，優(yōu)良率為81.25%?；颊吖﹨^(qū)鉤骨腕掌部位不存在疼痛不適癥狀，X線片檢查顯示其腕掌、掌骨關節(jié)不存在狹窄、移位和塌陷情況?；颊呤滞蠡顒硬皇芟蕖?/p>

典型病例為一31歲男性患者，左手示指近側指間關節(jié)半年前被機器夾傷，在外院經局部清創(chuàng)和壞死骨清除后做了背側肌腱移植，但近日發(fā)現(xiàn)手指畸形伴功能障礙嚴重(見圖1)?；颊吒黜楏w征均平穩(wěn)，示指屈伸活動范圍10°～30°。X線片示：左手示指近側指間關節(jié)完全脫位，且中節(jié)指骨基底存在明顯骨缺損(見圖2)。對患者行近側指間關節(jié)切開復位鉤骨移植+尺側腕伸肌腱球填塞。術后給予患者常規(guī)抗生素以預防感染。術后15 d通過X線片觀察患者關節(jié)脫位和指骨基底缺損均恢復(見圖3)，指導患者進行適當限制性功能鍛煉。術后6個月對患者進行隨訪，患者左示指近側指間關節(jié)屈伸活動范圍10°～70°，關節(jié)總活動度230°，依據TAM標準評定為優(yōu)。

3 討 論

隨著工業(yè)化進程的加快，手部出現(xiàn)外傷的概率顯著上升，且較多患者伴隨掌指關節(jié)以及指間關節(jié)損傷等手部骨關節(jié)損傷。關節(jié)面的毀損使得患者往往遺留下關節(jié)僵硬、關節(jié)脫位、退行性關節(jié)炎甚至功能殘缺等嚴重后遺癥[5-6]。自體小關節(jié)移植治療為手部關節(jié)缺損提供了一種新的治療思路，但是人體自體關節(jié)供區(qū)來源受限。近指間關節(jié)面骨折或關節(jié)毀損半毀損患者，其關節(jié)往往伴有脫位[7-8]。我們對鉤骨腕掌關節(jié)面以及近側指間關節(jié)基底關節(jié)面的形態(tài)進行比較，發(fā)現(xiàn)其解剖結構具備很高相似性。我們使用鉤骨部分關節(jié)面對近指間關節(jié)基底缺損患者進行修復。根據患者缺損情況對鉤骨關節(jié)組織塊進行切取，對指間關節(jié)功能進行重建，取得了較好的效果。

圖1 左手示指近側指間關節(jié)缺損合并陳舊性脫位畸形

圖2 X線片示中節(jié)指骨基底缺損合并指間關節(jié)脫位

圖3 術后15 d X線片示關節(jié)脫位和指骨基底缺損均恢復

采用鉤骨部分關節(jié)面對近側指間關節(jié)進行修復主要是出于以下幾點考慮：a)二者具備相似的解剖結構。近側指間關節(jié)和鉤骨腕掌關節(jié)具備相似的坡度和弧度，鉤骨腕掌關節(jié)可作為修復和重建近側指間關節(jié)的一個操作簡單且功能性良好的供區(qū)關節(jié)[9-10]；b)使用外固定支架與移植骨塊相結合，有利于促進骨折愈合，同時固定方式具備可行性?；颊咴诓幻撾x外固定支架的情況下進行限制性功能鍛煉，這既有利于避免因過度關節(jié)撞擊導致的骨折移位，同時利于避免關節(jié)畸形僵硬的情況出現(xiàn)；c)供區(qū)功能不會受到影響。我們使用尺側腕伸肌腱球對鉤骨缺損位置進行填塞，對患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)其局部關節(jié)不存在畸形和塌陷情況，且患者腕關節(jié)功能以及穩(wěn)定性均不會受到影響。

綜上所述，鉤骨部分腕骨可作為修復和重建近側指間關節(jié)的良好供區(qū)，利于促進患者關節(jié)活動情況的改善，值得進一步在臨床推廣應用。但同時應注意本方法主要適用于指骨基底關節(jié)面毀損和骨折，近端指間關節(jié)面、關節(jié)囊均相對完整的患者，而對于近側指間關節(jié)軟骨面嚴重損壞、掌板和關節(jié)囊損壞均較為嚴重的患者則不適用，臨床上應結合患者具體情況適用該修復重建方法。