林新源，李勇，魯堯，張勁新

(廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院骨四科，廣東 珠海 519000)

經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)治療方法，其因創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快、住院周期短等特點(diǎn)逐漸被人們所認(rèn)可[1]。經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)成功的關(guān)鍵因素為工作管道的成功建立及細(xì)致的鏡下操作。工作管道的成功建立又要求術(shù)者能找到準(zhǔn)確的穿刺位置及在恰當(dāng)?shù)乃浇?、頭傾角下放置工作管道，故其學(xué)習(xí)曲線較陡[2]。我們設(shè)計(jì)出Linx測量法，利用術(shù)前MRI測量出放置工作管道的水平角，從而降低了手術(shù)難度。本研究回顧性的分析了廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院骨四科自2016年5月至2017年12月收治的胡有谷分型I 2 a/b型腰椎間盤突出癥，行腰椎側(cè)路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)的患者35例，術(shù)后均獲得顯著療效。通過術(shù)中工作管道放置后C型臂透視下的腰椎正側(cè)位片，確定其管道水平角，并與Linx測量法所測預(yù)水平角相對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院骨四科自2016年5月至2017年12月住院患者中，行腰椎MRI明確胡有谷分型I2 a/b型腰椎間盤突出癥[3]，并行腰椎側(cè)路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)的35例病例。其中男16例，女19例；年齡25～64歲，平均年齡(45.2±7.21)歲；L4～5節(jié)段20例，L5S1節(jié)段15例。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，腹部墊空，調(diào)整手術(shù)床使腰椎前屈，手術(shù)節(jié)段椎間隙盡量垂直地面。術(shù)前在C型臂透視下明確手術(shù)節(jié)段后，常規(guī)消毒鋪巾。1%利多卡因行穿刺點(diǎn)局部麻醉，并在C型臂透視下使穿刺針經(jīng)Kambin三角穿刺至髓核所在靶點(diǎn)，同時(shí)行逐層麻醉至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。置入導(dǎo)絲，退出穿刺針。以尖刀于穿刺點(diǎn)切一長約7 mm小切口，沿著導(dǎo)絲逐級擴(kuò)張并行椎間孔成形后放入工作管道。置管后正、側(cè)位透視。置入內(nèi)鏡，內(nèi)鏡下等離子刀頭消融、電凝止血，髓核鉗摘除突出髓核及椎間隙內(nèi)退變髓核，皺縮纖維環(huán)。退出內(nèi)鏡及工作管道，縫合術(shù)口，手術(shù)結(jié)束。

1.3 研究方法 Linx測量法：在腰椎MRI上作一髓核與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙前緣的切線ab。在直線ab上找一任意點(diǎn)為e，經(jīng)e作ef為ab的垂線，其長度為工作管道直徑(我院選擇7 mm工作管道)；經(jīng)f作一平行ab的直線cd。h為cd上任意一點(diǎn)。經(jīng)點(diǎn)h作一直線hg交ab于點(diǎn)g，使∠ghd角度為孔鏡面角度(我院所使用的孔鏡鏡面為25°)。調(diào)整hg位置至髓核上，以hg為寬，作一矩形A(矩形A所在的區(qū)域?yàn)閮?nèi)鏡下的工作視野區(qū)域)。此時(shí)四邊形hgbd為管道所在區(qū)域，其于水平面所呈角度為Linx測量法所測量的工作管道預(yù)水平角(見圖1～2)。

利用術(shù)中腰椎正側(cè)位測量管道水平角：在側(cè)位片上以管道尖端O點(diǎn)為中心，作垂直地面的Y軸與水平地面的X軸；管道軸心所在直線為a；在L4椎弓根下緣水平作一垂直于X軸并交于點(diǎn)A的直線AB，與線a相交于點(diǎn)B(見圖3)。在正位片上以管道尖端O點(diǎn)為中心，作垂直后正中線的Z軸與水平后正中線的X軸；管道軸心所在直線為a；在L4椎弓根下緣水平，作一垂直于X軸并交于點(diǎn)C的直線CD，與線a相交于點(diǎn)D(見圖4)。測量側(cè)位片工作管道的直徑e，與正位片工作管道的直徑f，確定兩圖的比值G=e/f。利用公式tan工作管道水平角=AB/(CD×G)，確定實(shí)際工作管道水平角。值得強(qiáng)調(diào)的是，為了排除透視角度的干擾，術(shù)中透視時(shí)需保持C型臂與地面垂直，調(diào)整患者體位至側(cè)位片上無椎體“雙邊征”，以保證各坐標(biāo)軸之間相互垂直。因患者俯臥位調(diào)整腰橋后，L4椎弓根往往與地面相垂直(即與C型臂相平行)，故本法選擇L4椎弓根下緣作為標(biāo)志點(diǎn)，以減少透視下的誤差，可避免因L5S1椎間隙的頭傾角較大造成的干擾。臨床上可選用其他的標(biāo)志點(diǎn)，具體視正側(cè)位透視下可確定標(biāo)志物垂直于地面的點(diǎn)。

臨床療效采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分進(jìn)行評價(jià)。記錄患者術(shù)前VAS評分、JOA評分及術(shù)后VAS評分、JOA評分。

圖1 術(shù)前MRI示L4～5I2 b型腰椎間盤突出 圖2 Linx測量法示意圖

圖3 術(shù)中C型臂下側(cè)位片測量管道水平角示意圖 圖4 術(shù)中C型臂下正位片測量管道水平角示意圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。手術(shù)前后VAS與JOA評分，預(yù)水平角與實(shí)際水平角采用配對樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果 35例患者均順利完成手術(shù)。其中術(shù)前VAS評分(7.51±1.15)分，術(shù)前JOA評分(12.91±3.29)分；術(shù)后VAS評分(0.23±0.43)分，術(shù)后JOA評分(25.49±1.10)分。術(shù)前、術(shù)后評分比較結(jié)果P<0.01，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腰椎側(cè)路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥有效。

2.2 放置工作管道的預(yù)水平角與實(shí)際水平角的對比 手術(shù)節(jié)段為L4～5有20例，工作管道的平均預(yù)水平角(16.28±3.19)°，而實(shí)際平均水平角(16.07±4.52)°，兩組比較P>0.05；手術(shù)節(jié)段為L5S1有15例，工作管道的平均預(yù)水平角(16.08±2.26)°，而實(shí)際平均水平角(16.25±2.10)°，兩組比較P>0.05。故術(shù)中工作管道水平角與Linx測量法所測的預(yù)水平角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？烧J(rèn)為Linx測量法可在腰椎MRI下測量胡有谷分型I2 a/b型腰椎間盤突出癥，行腰椎側(cè)路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)工作管道放置所需水平角。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是指椎間盤性質(zhì)改變，髓核組織從破裂的纖維環(huán)中突出并刺激或壓迫神經(jīng)、馬尾的一系列病變。其中，不同類型、不同程度的腰椎間盤突出，其治療方法各不一樣。腰椎間盤突出癥影像學(xué)胡有谷區(qū)域定位，在三維空間上較好的描述了突出物的特征，包括形態(tài)、部位、大小及受累神經(jīng)根，可為手術(shù)方法的制定提供指導(dǎo)意見[3]。腰椎側(cè)路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、對脊柱穩(wěn)定性影響小、局麻下操作等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于各種類型的腰椎間盤突出癥[4]。但因其穿刺位置及角度難以掌握，使其學(xué)習(xí)曲線高，同時(shí)也增加了術(shù)者和患者術(shù)中X線的接觸量[5]。目前行腰椎側(cè)路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，通常L2～3節(jié)段的進(jìn)針點(diǎn)需旁開7～9 cm，L3～4節(jié)段需旁開8～10 cm，L4～5節(jié)段需旁開11～14 cm，L5S1節(jié)段需旁開12～16 cm；透視與水平面成15°～20°角[6]。但臨床上，患者體型、椎管形態(tài)、髓核位置等均不一致，并不是所有患者均適合這種穿刺的方法。穿刺置管位置不恰當(dāng)，術(shù)中需反復(fù)透視，增加患者及術(shù)者的輻射損傷[4]；穿刺置管位置不合理，影響工作視野及工作空間，不利于髓核的徹底摘除，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗[6-7]。故能為患者定制恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化穿刺位置及角度，將有利于手術(shù)的完成。目前為了制定個(gè)體化工作管道放置位置，臨床上有通過術(shù)前三維建模制定穿刺位置及角度[7]，有利用術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)保證術(shù)中穿刺位置及角度[9-10]。但這兩種方法為了完成手術(shù)，均需要額外采購輔助設(shè)備及軟件，大大增加了手術(shù)成本；且需對手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行操作方法培訓(xùn)，甚至需要輔助科室醫(yī)生的協(xié)助，短期內(nèi)無法廣泛應(yīng)用于臨床，而更多的是通過個(gè)人經(jīng)驗(yàn)判斷穿刺點(diǎn)及工作管道放置的水平角。也有利用穿刺輔助定位器精確控制穿刺角度和距離[11-12]，但其同樣有術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料提前設(shè)計(jì)穿刺入路的需求。

本研究旨在術(shù)前根據(jù)腰椎MRI，利用Linx測量法，測量出胡有谷分型I2 a/b型腰椎間盤突出癥病例，符合個(gè)體化要求的穿刺及工作管道放置水平角。Linx測量法的設(shè)計(jì)在于面對胡有谷分型I2 a/b型(即椎間隙水平、髓核突出不超過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié))腰椎間盤突出癥病例，在維持穿刺點(diǎn)位于安全線背側(cè)(即保證存在正水平角，避免損傷腹腔臟器及腹膜)，保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙，僅磨除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分骨質(zhì)，以方便工作管道的建立，同時(shí)維持結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，可保證工作管道建立及內(nèi)鏡放置后有足夠的內(nèi)鏡下工作視野及空間。因?yàn)槊坷颊叩难鼑鞑灰恢?，使用穿刺旁開距離作為客觀計(jì)量依據(jù)并不適合于個(gè)體化制定患者的工作管道位置。本法利用腰椎MRI中椎間孔及突出髓核形態(tài)的差異，測量出合適的水平角。臨床運(yùn)用中，可穿過突出髓核的中心作一直線，直線與水平面所呈角度與術(shù)前預(yù)測水平角一致，延長該直線至體表，即可在橫斷面腰椎MRI中找出該層面的體表穿刺點(diǎn)，亦對于患者個(gè)體而言的一個(gè)穿刺水平面，測量穿刺水平面及后正中線距離，即為個(gè)體化穿刺旁開距離。

Linx測量法的優(yōu)點(diǎn)在于：僅需要患者術(shù)前完善腰椎MRI，并在腰椎MRI上進(jìn)行角度測量，即可獲得符合個(gè)體化要求的穿刺及工作管道水平角。通過測量所得的水平角，可在腰椎MRI上測量出個(gè)體化的穿刺旁開距離。避免手術(shù)中磨除過多的骨質(zhì)破壞結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性；不需要額外采購輔助設(shè)備及軟件及操作培訓(xùn)，減少手術(shù)成本；使手術(shù)更加精準(zhǔn)，減少手術(shù)時(shí)間的透視次數(shù)，提高手術(shù)有效性，降低腰椎側(cè)路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)的學(xué)習(xí)難度。

該方法的缺陷在于：僅提供術(shù)前穿刺及工作管道水平角的計(jì)算，未提供頭傾角的計(jì)算方式。手術(shù)當(dāng)中利用計(jì)算所得的水平角可明確穿刺點(diǎn)與后正中線的距離(即穿刺點(diǎn)所在的水平線)，但頭傾角(即水平線上的準(zhǔn)確穿刺點(diǎn))仍需術(shù)者通過經(jīng)驗(yàn)或利用術(shù)中穿刺輔助定位器。面對脫垂型腰椎間盤突出癥病例，Linx測量法同樣可提供穿刺及工作管道放置所需的水平角。但脫垂型腰椎間盤突出癥對頭傾角要求更為精確，故本次研究未將脫垂型病例納入其中。而Linx測量法仍可進(jìn)一步研究以提供頭傾角的測量，從而確定穿刺點(diǎn)及工作管道放置的準(zhǔn)確位置。腰椎側(cè)路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)為了減少骨質(zhì)破壞，維持穩(wěn)定性，同時(shí)減少神經(jīng)根的干擾，往往需要一定的頭傾角。且腰椎上關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)呈頭端尖窄，尾端寬大，配合一定的頭傾角，磨除骨質(zhì)更少，可避免腰椎穩(wěn)定性的破壞。使用Linx測量法進(jìn)行穿刺及工作管道水平角的制定，即使穿刺或置管頭傾角為0°，磨除上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)較具有一定頭傾角時(shí)多，但僅磨除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分骨質(zhì)，穩(wěn)定性的影響較小。故Linx測量法提供的是工作管道建立的最大水平角。

本研究發(fā)現(xiàn)利用Linx測量法可于術(shù)前制定個(gè)體化穿刺及工作管道放置所需水平角。實(shí)際上，利用腰椎MRI及所測水平角，可于術(shù)前計(jì)算出穿刺點(diǎn)與后正中線的距離，但本研究為回顧性研究，缺乏手術(shù)中對穿刺點(diǎn)及后正中線距離的記錄，故沒有將該項(xiàng)數(shù)據(jù)納入研究；且本研究作為回顧性研究，且病例較少，同樣具有一定的局限性。今后我們將在臨床工作中繼續(xù)積累病例進(jìn)行進(jìn)一步研究，以期獲得頭傾角的測量方法，改進(jìn)Linx測量法；同時(shí)完成循征等級更高的臨床研究，為腰椎側(cè)路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)術(shù)前穿刺位置及工作管道角度的個(gè)體化制定提供依據(jù)。