邵晏清

摘要：目的 探討桃紅四物湯聯(lián)合經(jīng)皮穿刺椎間盤激光汽化減壓術(shù)（PLDD）治療腰椎間盤突出癥的臨床療效及對(duì)患者炎性因子的影響。方法 選取2014年12月—2016年12月在本院接受PLDD治療的腰椎間盤突出患者272例，將其隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，其中治療組136例行桃紅四物湯聯(lián)合PLDD治療，對(duì)照組行PLDD治療，觀察2組患者治療前后JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、中醫(yī)證候療效、總體療效，比較2組TGF-β1和CTGF表達(dá)情況及治療后2組Th17百分?jǐn)?shù)、IL-17表達(dá)水平。結(jié)果 2組患者在治療后，治療組的JOA均值數(shù)大于對(duì)照組，2組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組患者在治療后，治療組的VAS均值數(shù)小于對(duì)照組，2組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組在治療后中醫(yī)證候治療組的積分小于對(duì)照組，2組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;經(jīng)過治療后，治療組患者的愈顯率為80%，對(duì)照組患者的愈顯率為67%，2組臨床療效對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組治療后TGF-β1和CTGF表達(dá)均低于治療前，治療組效果更為明顯，治療后2組Th17百分?jǐn)?shù)、IL-17表達(dá)水平治療組優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 桃紅四物湯對(duì)經(jīng)PLDD治療的腰椎間盤突出患者腰椎功能有顯著影響，能夠改善患者臨床癥狀，調(diào)控炎性因子及血清指標(biāo)含量，提高臨床療效。

關(guān)鍵詞：PLDD治療;桃紅四物湯;腰椎間盤突出;腰椎功能

中圖分類號(hào)：R681.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2018）08-0037-03

腰椎間盤突出癥是比較現(xiàn)代常見的病癥之一[1-2]，人們生活方式的轉(zhuǎn)變，也使腰椎間盤突出的患者數(shù)量也在不斷的升高，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)于本病的研究逐漸完善，達(dá)到了比較高的水平，越來越多患有腰椎病癥的患者采用手術(shù)治療的方法治療。經(jīng)皮穿刺椎間盤激光汽化減壓術(shù)（Percutaneous laser disk decompression，PLDD）是一種微創(chuàng)技術(shù)，用于治療椎間盤突出癥，并對(duì)患者的腰椎間盤突出癥侵入性最小。它是現(xiàn)在治療中青年患者早期腰間盤突出癥最為有效的治療方式，其介于手術(shù)治療與保守治療，優(yōu)點(diǎn)有風(fēng)險(xiǎn)小、創(chuàng)傷小、療效好等。中藥對(duì)治療腰間盤突出癥具有提高免疫及鎮(zhèn)痛等療效，經(jīng)過臨床研究表明，在治療腰椎間盤突出癥方面中藥會(huì)發(fā)揮出良好的效果[3]。本研究選取門診接受PLDD治療的腰椎間盤突出患者，對(duì)其進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月—2016年12月在本院接受PLDD治療的腰椎間盤突出患者272例，將其隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，其中治療組136例行桃紅四物湯聯(lián)合PLDD治療，對(duì)照組行PLDD治療。2組患者基本資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組患者基本資料比較

1.2 腰椎間盤突出診斷標(biāo)準(zhǔn)[4] （1）經(jīng)常發(fā)生于青壯年。（2）在發(fā)病前大部分患者有慢性腰痛史，有慢性勞損、腰部外傷、寒濕史等。（3）脊柱側(cè)彎，腰椎的生理弧度消失，在病變部位椎旁有疼痛感，腰部活動(dòng)受限。（4）腹壓加強(qiáng)（如噴嚏，咳嗽）時(shí)痛感會(huì)加重，腰痛會(huì)向臀部與下肢放射。（5）患病時(shí)間長(zhǎng)的患者會(huì)出現(xiàn)肌肉萎縮，下肢受累的神經(jīng)支配區(qū)遲鈍或感覺過敏。拇指的背伸力減弱，膝蓋與跟腱反射減弱或者消失，直腿抬高或加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)呈陽性。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）單純性腰椎間盤突出癥在保守治療2個(gè)月及其以上沒有明顯的效果。（2）突出髓核組織被后縱韌帶或纖維環(huán)所包繞，沒有在椎管內(nèi)形成游離碎塊。（3）神經(jīng)根受壓迫癥狀：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)受損、發(fā)射減弱，直腿抬高實(shí)驗(yàn)，但不包括馬尾神經(jīng)受損者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患者的年齡小于18歲或大于50歲。（2）伴有明顯的惻隱窩狹窄者。（3）巨大椎間盤突出者。（4）伴馬尾神經(jīng)損傷體征與癥狀者。（5）伴有腰椎脫位。（6）游離型椎間盤突出癥。（7）脊椎骨有明顯的狹窄癥狀。（8）椎體后緣骨贅形成者或突出間盤突后緣骨化者。（9）結(jié)合、腫瘤等病理性疾病引起的的腰腿疼。（10）骨橋形成者、具有嚴(yán)重的腰椎骨質(zhì)增生者。（11）老年癡呆患者或精神病患者。（12）有高血壓、冠心病等手術(shù)禁忌癥的患者。（13）在手術(shù)中不能耐受心理刺激者、不能忍受手術(shù)間出現(xiàn)的正常疼痛。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前工作 在手術(shù)前要進(jìn)行非常充分的準(zhǔn)備，需要進(jìn)行手術(shù)前的談話，在手術(shù)前需進(jìn)行簽署手術(shù)同意書之，建議患者在手術(shù)前對(duì)患者的腰脊肌的功能進(jìn)行鍛煉，例如練習(xí)俯臥位等，使患者在手術(shù)中的配合程度、對(duì)手術(shù)的耐受能力增加，手術(shù)后的恢復(fù)能力提高[5]。

1.4.2 手術(shù)方法與術(shù)后處理 手術(shù)方法：患者需要俯臥于八字墊上，在L4/5椎間息體上放置直徑為2.5 mm的克氏針，用記號(hào)筆在C臂X光機(jī)腰椎正位透視確定L4/5椎間隙做一定的標(biāo)記，然后用碘伏對(duì)手術(shù)區(qū)進(jìn)行消毒，使用碘酒進(jìn)行固定，將無菌手術(shù)巾單放于手術(shù)部位。穿刺點(diǎn)為L(zhǎng)4/5椎間隙標(biāo)記線棘突右側(cè)旁開6～9 cm，作局部麻醉的試劑為2%利多卡因，部位為皮膚及沿穿刺途徑，使用直徑為1 cm帶芯穿刺針插入椎間隙，過程為從穿刺點(diǎn)開始，經(jīng)過側(cè)后方肌群。及時(shí)改變針尖的位置的時(shí)間為患者的下肢感覺到放射痛，在刺入椎間盤時(shí)應(yīng)該避免刺激神經(jīng)根，確定進(jìn)針位置需C臂X光機(jī)腰椎正側(cè)位透視，側(cè)位穿刺針頭位于椎間隙中、后1/3、正位穿刺針頭位于椎間隙正中。安裝光纖，定位及光纖固定。先在穿刺通道內(nèi)注入2 mL的生理鹽水，將激光治療儀功率設(shè)為15 w，脈沖15 s，向外拔出穿刺針一次需每200 J左右，病原位置的照射劑量為5～7.1×102 J之間，最后一次針尖位于椎體后緣，需要詢問并了解病人的感覺情況，包括腰部和下肢。使用5 mL的針筒將手術(shù)中產(chǎn)生的雜質(zhì)取出可以使腰椎間盤內(nèi)的壓力減弱。最后在穿刺點(diǎn)壓迫5 min用以止血[6]。

術(shù)后處理：對(duì)照組處理，單純采用經(jīng)皮穿刺椎間盤激光汽化減壓術(shù)。治療組處理，治療組136例，使用PLDD治療術(shù)，并在手術(shù)后的第1 d煎服桃紅四物湯（紅花10 g，桃仁20 g，白芍10 g，當(dāng)歸15 g，熟地20 g，川芎10 g）。服用3周。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 VAS疼痛評(píng)分 10分為最痛，7～10分疼痛難忍，4～6分尚能忍受的疼痛，≤3分能忍受的疼痛，0分無痛。

1.5.2 JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 采用日本整形為可學(xué)會(huì)（JOA）腰痛疾患療效評(píng)定患者手術(shù)后恢復(fù)情況[7]。

1.5.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 未愈：體征、癥狀無改善;好轉(zhuǎn)：腰部活動(dòng)的功能改善，腰腿疼減輕;顯效：直腿能抬高70度以上，腰腿疼輕微;治愈：直腿抬高70度以上，腰腿疼消失。

1.6 炎性因子分析 比較2組TGF-β1和CTGF表達(dá)情況及治療后2組Th17百分?jǐn)?shù)、IL-17表達(dá)水平。

采用ELISA檢測(cè)IL-17表達(dá)水平及Th17百分?jǐn)?shù)，用Western blot法測(cè)定TGF-β1的表達(dá)量及CTGF的表達(dá)情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料（x±s），獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后VAS疼痛評(píng)分比較 2組患者在治療前后的VAS評(píng)分都有比較大的下降，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;2組在治療前后比較，相比于對(duì)照組，治療組的疼痛值低，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表2。

表2 2組治療前后VAS疼痛評(píng)分比較（x±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2.2 2組治療前后JOA評(píng)分比較 2組患者在治療前JOA分值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性;2組在治療前后比較，相比于對(duì)照組，治療組的疼痛值低，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表3。

表3 2組治療前后JOA評(píng)分比較（x±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2.3 2組臨床療效比較 經(jīng)過治療后，治療組患者的愈顯率為80%，對(duì)照組患者的愈顯率為為67%，2組臨床療效對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 2組臨床療效比較n（%）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.4 2組治療前后TGF-β1和CTGF表達(dá)情況比較 治療后2組患者TGF-β1、CTGF表達(dá)情況低于治療前，治療后治療組TGF-β1、CTGF表達(dá)情況均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 2組治療前后TGF-β1和CTGF表達(dá)情況比較（x±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2.5 2組治療前后Th17百分?jǐn)?shù)、IL-17表達(dá)水平比較 經(jīng)過治療后，治療組Th17百分?jǐn)?shù)、IL-17表達(dá)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表6。

表6 2組治療前后Th17百分?jǐn)?shù)、IL-17表達(dá)水平比較（x±s）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

經(jīng)皮激化椎間盤減壓術(shù)是一種損傷少、風(fēng)險(xiǎn)小、療效明確的微創(chuàng)手術(shù)，行PLDD手術(shù)使病變的纖維環(huán)變小，減輕對(duì)神經(jīng)根壓迫，然后使患者腰酸腿疼的情況得到緩解[8]。

桃紅四物湯是出自清朝吳謙的《醫(yī)宗金鑒》，具有既能補(bǔ)血，又有逐瘀活血的功能，能夠養(yǎng)血活血，腰椎間盤突出癥患者的不榮與不通可以使用此方治療。處方的配方為紅花、桃仁、當(dāng)歸、熟地、白芍、川穹。紅花桃仁具有活血化瘀的功能。以當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)陰，干溫知熟地，填精益髓，白芍既能夠柔筋，緩急止痛，又能夠養(yǎng)血。川穹入血可以分為血中之氣藥，再加上紅花、桃仁，逐瘀行血，使得桃紅四物湯既能夠逐瘀活血，又能夠補(bǔ)血[9-11]。桃紅四物湯在骨科中的應(yīng)用為促進(jìn)骨折愈合、預(yù)防深靜脈血栓、抗炎消腫，在藥理方面對(duì)進(jìn)行PLDD治療術(shù)的患者的作用有：減輕肌肉痙攣;減弱局部腫脹;促進(jìn)組織的恢復(fù)與愈合;④使局部微循環(huán)改善;⑤調(diào)節(jié)免疫功能;⑥加速清除炎性產(chǎn)物。本次的臨床研究表明，2組患者在治療后，JOA的均值數(shù)治療組大于對(duì)照組，2組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;2組患者在治療后，VAS的均值數(shù)治療組小于對(duì)照組，2組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;經(jīng)過治療后，治療組患者的愈顯率為80%，對(duì)照組患者的愈顯率為為67%，2組臨床療效對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明在腰椎間盤突出的患者，桃紅四物湯聯(lián)合PLDD治療腰椎間盤突出癥的臨床療效要好于單純采用PLDD治療。Th17細(xì)胞能夠分泌產(chǎn)生L-17等細(xì)胞因子，能夠起到刺激活化中性粒細(xì)胞的作用，其主要效應(yīng)因子IL-17可以介導(dǎo)促炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子產(chǎn)生，在感染性疾病、自身免疫性疾病和腫瘤的病理過程中發(fā)揮重要作用。CTGF作為TGF-β1的下游因子在人體各個(gè)器官產(chǎn)生多種生物學(xué)效應(yīng)，有研究表明CTGF可刺激成纖維細(xì)胞增殖，并促進(jìn)膠原沉淀。生理狀態(tài)下，CTGF各個(gè)組織中的表達(dá)程度較低在類軟骨組織中，但在高機(jī)械應(yīng)力和炎癥因子的刺激下，可顯著增加細(xì)胞中且型膠原及蛋白聚糖的基因表達(dá)，維持間盤正常結(jié)構(gòu)，而過量表達(dá)的CTGF則會(huì)降解細(xì)胞外基質(zhì)，促使組織發(fā)生纖維化改變。

綜上所述，桃紅四物湯對(duì)經(jīng)PLDD治療的腰椎間盤突出患者腰椎功能有顯著影響，能夠改善患者臨床癥狀，調(diào)控炎性因子及血清指標(biāo)含量，提高臨床療效。

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（收稿日期：2018-06-08）