□（南昌市第三醫(yī)院 江西南昌330009）

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著成就，但也面臨著一系列問題，“看病難、看病貴”問題仍是民生領(lǐng)域的一個(gè)痛點(diǎn)。在看病難問題上，大型醫(yī)院人滿為患，一號(hào)難求，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)小醫(yī)院門可羅雀，資源閑置。在看病貴問題上，全國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)增長(zhǎng)率（24.5%）遠(yuǎn)高于同期居民收入增長(zhǎng)率（15%），且出現(xiàn)大量的醫(yī)護(hù)人員不合理收入，使得居民“病不起”。這種背景下，進(jìn)行醫(yī)療改革十分必要。醫(yī)療改革的舉措包括破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，建立公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制；降低流通環(huán)節(jié)虛高價(jià)格；規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；改革醫(yī)保支付方式；深化人事薪酬制度改革等，這些舉措需要落實(shí)到每一個(gè)具體的醫(yī)院，而在每個(gè)醫(yī)院的實(shí)施效果又有賴于其內(nèi)部控制制度。在現(xiàn)階段，我國(guó)的醫(yī)院尤其是中西部地區(qū)醫(yī)院在內(nèi)部控制建設(shè)上仍存在一系列問題，一定程度上阻礙了醫(yī)療改革進(jìn)程。因此，建立健全的內(nèi)部控制制度，是推進(jìn)中西部地區(qū)醫(yī)療改革的必然要求。

一、中西部地區(qū)醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題

目前，我國(guó)很多公立醫(yī)院的內(nèi)部控制未形成體系，且大多數(shù)流于形式，未能完全發(fā)揮作用。尤其是近幾年醫(yī)療改革不斷深入，原本建立了內(nèi)控制度的部分公立醫(yī)院，其制度也無(wú)法適應(yīng)新的醫(yī)改環(huán)境。因此醫(yī)院管理層必須對(duì)內(nèi)控制度進(jìn)行優(yōu)化，彌補(bǔ)舊制度的漏洞，強(qiáng)化內(nèi)部控制，服務(wù)醫(yī)療改革。

（一）內(nèi)部控制環(huán)境不理想。良好的內(nèi)部控制環(huán)境是內(nèi)部控制全面實(shí)施的前提，醫(yī)院由于性質(zhì)的特殊性，一直以來(lái)缺乏對(duì)內(nèi)部控制建設(shè)的重視。在管理層面，首先，很多醫(yī)院管理人員對(duì)內(nèi)部控制制度在醫(yī)院管理中能夠起到多大作用還心存疑慮，也沒有動(dòng)力去深入了解內(nèi)控制度的作用。其次，多數(shù)領(lǐng)導(dǎo)滿足于現(xiàn)狀，認(rèn)為內(nèi)部控制制度體系不健全并不會(huì)影響到日常工作，反而擔(dān)心增加的內(nèi)控制度會(huì)影響到工作效率，認(rèn)為整個(gè)單位難以從內(nèi)部控制制度中受益。管理層這種“重經(jīng)營(yíng)、輕內(nèi)控”的理念，使得醫(yī)院內(nèi)部控制的組織實(shí)施得不到應(yīng)有的重視，缺乏資金、人員的支撐。在員工層面，醫(yī)院整體沒有建立對(duì)內(nèi)部控制的正確認(rèn)識(shí)，各個(gè)科室、各個(gè)員工都認(rèn)為內(nèi)部控制工作“事不關(guān)己”，內(nèi)部控制工作的進(jìn)行缺乏牢靠的群眾基礎(chǔ)。而且，實(shí)施新的內(nèi)部控制制度，會(huì)觸動(dòng)一大批既得利益者，他們自然沒有動(dòng)力去推進(jìn)內(nèi)部控制制度的實(shí)施。

（二）內(nèi)控體系不夠完善，沒有形成一套整體職責(zé)權(quán)限相互制約、運(yùn)作有序的內(nèi)控體系，缺乏有力的整體監(jiān)控。一方面，盡管醫(yī)院建立了各種形式上的內(nèi)部控制制度，并裝訂成冊(cè)，但是真正的實(shí)施效果卻較差。如支出審批制度，特別是對(duì)大型項(xiàng)目支出的審批，明確規(guī)定要進(jìn)行審查程序并有相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)簽字把關(guān)，再經(jīng)會(huì)議研究決定。但實(shí)際上很多都是由醫(yī)院的高層領(lǐng)導(dǎo)直接決定，所有審查程序都是走形式。制度雖然存在，但仍然無(wú)法解決醫(yī)院資金的不合理流失、領(lǐng)導(dǎo)層私自挪用資金的問題。另一方面，內(nèi)控實(shí)施的效果沒有嚴(yán)格配套的措施與健全的評(píng)價(jià)體系，即使發(fā)現(xiàn)了問題并進(jìn)行了公正的評(píng)價(jià)，但這之后是否持續(xù)改進(jìn)執(zhí)行仍是一個(gè)疑問。

（三）醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)設(shè)置欠妥。很多醫(yī)院由于對(duì)內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)的認(rèn)識(shí)不足，將內(nèi)控部門設(shè)在財(cái)務(wù)部門之下。一方面，受到財(cái)務(wù)部門制約的內(nèi)部控制缺乏權(quán)威性和獨(dú)立性，從而使內(nèi)部控制的評(píng)價(jià)不夠合理。另一方面，因?yàn)樨?cái)務(wù)部門也是利益關(guān)聯(lián)方，根本無(wú)力實(shí)施內(nèi)控，也難以聯(lián)合各方實(shí)施。

（四）內(nèi)部控制部門人才匱乏。一項(xiàng)健全的內(nèi)部控制制度，其設(shè)計(jì)、執(zhí)行以及評(píng)估都高度依賴于人，從業(yè)人員的專業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)對(duì)于內(nèi)部控制的實(shí)施效果有著決定性的影響。當(dāng)前，由于醫(yī)院整體對(duì)內(nèi)部控制的重視不足，在內(nèi)部控制人員的招聘、培訓(xùn)和教育上分配的資源有限，多數(shù)醫(yī)院沒有對(duì)內(nèi)控人員進(jìn)行系統(tǒng)的專業(yè)實(shí)務(wù)培訓(xùn)，行業(yè)內(nèi)普遍缺乏高水平的內(nèi)部控制人員。

（五）固定資產(chǎn)管理存在不足。相關(guān)管理科室對(duì)固定資產(chǎn)的調(diào)撥不及時(shí)或未辦理手續(xù)，存在使用部門有的盤虧，有的盤盈。

（六）預(yù)算管理不夠全面細(xì)化。目前預(yù)算只編制到職能部門，全面預(yù)算管理還有待加強(qiáng)。

二、對(duì)策

（一）提高內(nèi)控意識(shí)，營(yíng)造健康的內(nèi)控環(huán)境。

1.建立醫(yī)院管理層對(duì)內(nèi)部控制的正確認(rèn)識(shí)，自上而下推進(jìn)內(nèi)控建設(shè)，深入貫徹實(shí)施醫(yī)院內(nèi)部控制體系，完善醫(yī)院內(nèi)部控制制度，為防范各類風(fēng)險(xiǎn)、提高管理水平提供保障。管理層是醫(yī)院管理的核心，其對(duì)內(nèi)部控制的重視程度往往決定了醫(yī)院整體對(duì)于內(nèi)部控制的態(tài)度以及內(nèi)部控制建設(shè)能夠得到的資源。為此，應(yīng)提高管理層對(duì)內(nèi)部控制的重視程度，將內(nèi)部控制成果納入部門考核管理體系之中，樹立失敗的成本大于控制的成本的正確觀念，表現(xiàn)出管理層完善內(nèi)部控制制度的決心，是從根本上改善內(nèi)部控制環(huán)境的基礎(chǔ)。

2.定期培訓(xùn)，深化員工內(nèi)控意識(shí)，自下而上推進(jìn)內(nèi)控建設(shè)。特別是加強(qiáng)固定資產(chǎn)內(nèi)部調(diào)撥管理制度，增強(qiáng)固定資產(chǎn)管理人員的管理意識(shí)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化監(jiān)督。內(nèi)部控制涉及到醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)管理的各個(gè)方面，醫(yī)院的每個(gè)職工既是內(nèi)部控制的主體，也是內(nèi)部控制的客體。通過積極宣傳、教育培訓(xùn)等方式，提高醫(yī)院各個(gè)部門、各個(gè)科室在貫徹執(zhí)行內(nèi)控制度中的積極性、主動(dòng)性，督促全體員工在工作中自覺遵守內(nèi)部控制制度，推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)控制度的順利實(shí)施，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)。

（二）建立健全監(jiān)督機(jī)制。

1.上級(jí)機(jī)關(guān)應(yīng)落實(shí)各醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建立情況，并對(duì)制度的實(shí)施效果進(jìn)行監(jiān)督。在醫(yī)院內(nèi)部，成立內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組以及執(zhí)行小組，院長(zhǎng)為第一責(zé)任人，制定內(nèi)部控制制度并負(fù)責(zé)推進(jìn)實(shí)施，定期向上級(jí)機(jī)關(guān)匯報(bào)工作進(jìn)展。在外部，可以由上級(jí)機(jī)關(guān)牽頭，聘請(qǐng)具有豐富經(jīng)驗(yàn)的外部人員對(duì)內(nèi)部控制進(jìn)行外部監(jiān)督，如幾個(gè)單位聯(lián)合聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)內(nèi)部控制進(jìn)行審計(jì)。依賴外部審計(jì)師對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制成效進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果上報(bào)上級(jí)機(jī)構(gòu)，督促各個(gè)醫(yī)院及時(shí)完善內(nèi)控制度。

2.醫(yī)院內(nèi)部建立內(nèi)部控制實(shí)施效果評(píng)價(jià)體系，將內(nèi)部控制成效列入考核范圍。針對(duì)各個(gè)部門設(shè)置內(nèi)控目標(biāo)，包括預(yù)算管理、收支管理、政府采購(gòu)管理、資產(chǎn)管理、建設(shè)項(xiàng)目管理、合同管理等方面，涵蓋人事管理、經(jīng)濟(jì)管理、財(cái)務(wù)內(nèi)控、設(shè)備藥品管理、建設(shè)項(xiàng)目、醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理等業(yè)務(wù)，使得醫(yī)院的全部業(yè)務(wù)有章可循，有則可依。醫(yī)療制度改革志在消除藥物加價(jià)收費(fèi)情況，解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，但是有些醫(yī)療費(fèi)用難以進(jìn)行量化和具體化。例如，根據(jù)住院病人個(gè)人實(shí)際需要而進(jìn)行的一些特定項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用存在差異；不同醫(yī)生對(duì)癥狀相同的病人給予的治療會(huì)有所不同，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用自然也不一樣；由于不同患者在身體綜合素質(zhì)、患病嚴(yán)重程度上存在諸多差異，即使進(jìn)行一樣的手術(shù)，難易程度、康復(fù)時(shí)間、護(hù)理程度都是不一樣的，這些都會(huì)導(dǎo)致最終治療費(fèi)用存在差異。針對(duì)上述情況，要建立統(tǒng)一完善的規(guī)定，并制定符合實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，作為內(nèi)部控制的參考依據(jù)。

（三）保證內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性和權(quán)威性。醫(yī)院應(yīng)保證內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性和權(quán)威性。作為監(jiān)督機(jī)構(gòu)，內(nèi)部控制部門應(yīng)獨(dú)立于管理層以及執(zhí)行層，能夠獨(dú)立地對(duì)內(nèi)部控制制度建設(shè)、執(zhí)行過程進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督，識(shí)別醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中存在的貪污腐敗、職責(zé)不清等問題，并依靠其權(quán)威性督促管理層解決問題，確保醫(yī)院的正常、有序運(yùn)營(yíng)。因此，內(nèi)部控制的權(quán)威性應(yīng)該得到全體工作人員的認(rèn)可，并以適當(dāng)?shù)闹贫葋?lái)保障這種權(quán)威性，讓內(nèi)審人員將發(fā)現(xiàn)的問題一查到底，切實(shí)起到防范風(fēng)險(xiǎn)的作用。

（四）提高內(nèi)控人員的專業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。內(nèi)部控制的實(shí)施依賴于優(yōu)秀的人才隊(duì)伍。醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)自身人力資源規(guī)劃及招聘引入、開發(fā)培養(yǎng)、任用配置、考核激勵(lì)以及退出等管理要求，制定一套科學(xué)高效的人才招聘、甄選、培訓(xùn)、激勵(lì)機(jī)制，吸引更多高素質(zhì)的人才加入醫(yī)院的各個(gè)部門，提高內(nèi)控人員的業(yè)務(wù)水平。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有內(nèi)控人員的繼續(xù)教育，定期對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn)，組織形式多樣的培訓(xùn)活動(dòng)，提升從業(yè)人員的專業(yè)素養(yǎng)，為醫(yī)院內(nèi)部控制的有效實(shí)施奠定基礎(chǔ)。

（五）建立和完善預(yù)算檢查和監(jiān)督機(jī)制，實(shí)施有效的預(yù)算管理考評(píng)、激勵(lì)與約束機(jī)制，細(xì)化預(yù)算管理項(xiàng)目。

三、結(jié)論

內(nèi)部控制制度在推進(jìn)醫(yī)療改革進(jìn)程中發(fā)揮著重要作用，是限制公立醫(yī)院逐利行為，解決“看病難，看病貴”問題的重要制度安排。當(dāng)前，我國(guó)中西部地區(qū)醫(yī)院內(nèi)部控制存在環(huán)境欠佳、監(jiān)督機(jī)制不健全、內(nèi)控機(jī)構(gòu)設(shè)置不獨(dú)立、內(nèi)控人員專業(yè)水平較差的問題。為此，應(yīng)該從轉(zhuǎn)化管理層對(duì)內(nèi)部控制的態(tài)度出發(fā)，改善內(nèi)部控制環(huán)境，增加內(nèi)部控制資源投入，提高內(nèi)部控制獨(dú)立性和權(quán)威性，提高內(nèi)控人員素質(zhì)，同時(shí)也應(yīng)發(fā)揮上級(jí)機(jī)關(guān)行政監(jiān)督的力量，監(jiān)督各個(gè)醫(yī)院完善并切實(shí)實(shí)施內(nèi)部控制制度，推進(jìn)醫(yī)療改革的進(jìn)一步深入發(fā)展。