黑龍江省大慶市龍南醫(yī)院，黑龍江 大慶 163000

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱慢性炎癥為主的周身性疾病。其發(fā)病原因不明確，多發(fā)于青壯年男性，若未能得到有效干預(yù)，可造成脊柱或關(guān)節(jié)的強(qiáng)直畸形，導(dǎo)致患者喪失勞動(dòng)力，給患者身心帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)面影響[1]。目前對(duì)于AS的治療尚未有高效的治療手段，臨床多以免疫抑制劑、甾體類抗炎藥及糖皮質(zhì)激素等藥物治療為主[2]，可起到控制炎癥、減輕疼痛、延緩病情進(jìn)展等作用，但仍存在部分患者癥狀緩解不明顯等缺點(diǎn)，故而常需聯(lián)合其他藥物以提高整體治療效果。近年來(lái)不斷有研究指出中藥內(nèi)服治療AS優(yōu)勢(shì)明顯，其中陽(yáng)和湯具有溫陽(yáng)補(bǔ)腎、散寒止痛之功效，且在抗炎、鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)等方面作用較佳[3]。筆者采用陽(yáng)和湯加減聯(lián)合柳氮磺吡啶治療AS獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2018年1月我院收治的AS患者60例為對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各30例。對(duì)照組：男19例，女11例；年齡范圍24～58歲，平均年齡(38.43±6.30)歲；病程5個(gè)月至11年，平均病程(8.15±2.09)年。觀察組：男18例，女12例；年齡范圍23～56歲，平均年齡(37.48±6.20)歲；病程6個(gè)月至12年，平均病程(8.06±2.12)年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分制定的《強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]：包括臨床標(biāo)準(zhǔn)與放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)2個(gè)方面，放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅱ級(jí)或單側(cè)≥Ⅲ級(jí)。臨床標(biāo)準(zhǔn)：①下背痛超過(guò)3個(gè)月，痛感隨活動(dòng)變化，且休息后不緩解；②腰椎矢狀面、額狀面活動(dòng)受限；③與同性別和年齡人群比較，胸廓活動(dòng)度偏低。符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及臨床標(biāo)準(zhǔn)中任意1項(xiàng)即可確診；②符合《中藥新藥臨床觀察指導(dǎo)原則》[5]265-266中陽(yáng)虛寒凝證：腰部活動(dòng)受限，伴腰背肢體酸楚或晨起時(shí)腰背僵痛，小便清長(zhǎng)，大便偏溏，舌暗淡或胖見(jiàn)齒痕，苔薄白，脈細(xì)若或沉遲；③近1個(gè)月內(nèi)未使用激素、免疫抑制劑患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肺肝腎等重要臟器功能異常；其他風(fēng)濕性疾??；晚期嚴(yán)重畸形、殘廢、喪失勞動(dòng)能力者；妊娠哺乳期患者。

1.3 治療方法 對(duì)照組：給予柳氮磺吡啶腸溶片(上海三維制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H31020450；0.25 g×60片)治療，1 g/次，2次/d。治療8周。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用陽(yáng)和湯方加減治療。組方：狗脊、巴戟天、穿山龍、伸筋草、青風(fēng)藤各15 g，山萸肉、川續(xù)斷、仙靈脾、蜈蚣各10 g。頸痛者加葛根10 g，升麻8 g，腰痛者加杜仲10 g，枸杞10 g。取上述中藥一劑水煎，復(fù)渣，以500 mL水煎到300 mL，分早晚各1次飯后溫服，每日1劑。柳氮磺吡啶腸溶片用藥同對(duì)照組。治療8周。治療期間飲食清淡為主，忌辛辣，忌牛、羊肉及海鮮食品。避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，睡臥選擇有一定硬度平穩(wěn)的床板。

1.4 觀察指標(biāo) ①觀察兩組臨床療效；②比較兩組疼痛程度。以視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分[6]：范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重；③比較兩組脊柱活動(dòng)度:采用便攜式數(shù)字肌力測(cè)試與脊椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度計(jì)(北京澤澳醫(yī)療科技有限公司提供；生產(chǎn)：美國(guó)；國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2010第2200942號(hào)；型號(hào)：YD70-MicroFet3)測(cè)定患者治療前后的脊柱活動(dòng)度，測(cè)定3次取平均值。④比較兩組治療前后的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL-6、IL-23)等血清炎癥因子水平。

1.5 療效判定 參考《強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南》[4]以炎癥指標(biāo)改善率進(jìn)行療效評(píng)估，改善率=(治療前值-治療后值)/治療前值×100%，包括顯效：所有癥狀明顯改善，炎癥指標(biāo)改善率>70.0%；好轉(zhuǎn)：癥狀有所改善，炎癥指標(biāo)改善率30.0%～70.0%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善或加重，炎癥指標(biāo)改善率<30.0%?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分、脊柱活動(dòng)度比較 治療后，兩組VAS評(píng)分、脊柱活動(dòng)度較治療前均有所改善，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組脊柱活動(dòng)度、VAS評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS評(píng)分、脊柱活動(dòng)度比較 ±s)

注:與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

2.2 兩組血清炎癥因子比較 治療后，兩組IL-6、IL-23、TNF-α均明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清炎癥因子比較 ±s)

注:與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為93.33%，優(yōu)于對(duì)照組的70.00%，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

AS是一種主要侵犯脊椎并累積周圍關(guān)節(jié)的非特異性炎癥疾病，病情可逐步發(fā)展為脊柱畸形和強(qiáng)直，患者受累關(guān)節(jié)功能可部分甚至全部喪失而致殘，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。目前AS 的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，而對(duì)其治療原則主要為減少并發(fā)癥發(fā)生和及早控制病情等，柳氮磺吡啶是臨床常用于治療AS的藥物，屬5-氨基水楊酸和磺胺吡啶偶氮復(fù)合物，其在發(fā)揮抗菌消炎和免疫抑制作用的同時(shí)，亦能夠阻滯葉酸的代謝和吸收，抑制機(jī)體免疫性炎癥反應(yīng)和非特異性反應(yīng)，從而降低關(guān)節(jié)及肌腱的侵蝕速度，有利于保護(hù)和改善關(guān)節(jié)功能[7]。但柳氮磺吡啶起效較慢，需長(zhǎng)期服藥，且效果并不理想，而長(zhǎng)期用藥還存在一定的不良反應(yīng)，故而如何保證及提高其治療AS的療效已成為臨床亟待解決的問(wèn)題。

強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)學(xué)稱為“大僂病”，根據(jù)臨床癥狀可歸為“痹證”、“竹節(jié)風(fēng)”、等范疇[5]119-123，多因先天腎精不足、肝腎虧虛的基礎(chǔ)上又有外邪入侵，以致經(jīng)絡(luò)被風(fēng)寒濕邪閉阻，故應(yīng)以補(bǔ)腎益督、散寒通絡(luò)為治療原則。陽(yáng)和湯方，方中巴戟天祛濕止痛，蜈蚣息風(fēng)解痙；狗脊味苦、性溫，可起到補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)勝濕、強(qiáng)壯腰膝之效；穿山龍味苦、性溫，可舒筋活血、祛風(fēng)止痛；伸筋草味甘、性平，可除濕止痛、舒筋活絡(luò)；青風(fēng)藤味苦、性平，可祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)；山萸肉味酸、性微溫，可補(bǔ)益肝腎、澀精止；仙靈脾味辛、性溫，可祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為[8]，仙靈脾具有預(yù)防骨質(zhì)疏松、促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)等作用，有助于骨科疾病積極轉(zhuǎn)歸；川續(xù)斷味苦、性微溫，具有活血祛瘀、消腫止痛之效。全方共奏補(bǔ)腎益督、散寒通絡(luò)、祛風(fēng)止痛之功，切中病機(jī)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效、脊柱活動(dòng)度顯著高于對(duì)照組，而VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，提示陽(yáng)和湯加減聯(lián)合柳氮磺吡對(duì)AS治療效果較佳，可對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生積極作用。李楊麟等[9]研究顯示，炎癥標(biāo)志物在AS發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中扮演重要角色，其中IL-6可誘導(dǎo)T細(xì)胞活化增殖、分化，并誘導(dǎo)B細(xì)胞分化且大量釋放蛋白酶等物質(zhì)直接致使軟骨機(jī)制的損傷和破壞。TNF-α為觸發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的關(guān)鍵細(xì)胞因子，主要由激活的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，可促進(jìn)Th1細(xì)胞向Th2細(xì)胞轉(zhuǎn)化，啟動(dòng)多種炎癥因子反應(yīng)，參與軟骨炎癥反應(yīng)及破壞吸收過(guò)程。IL-23主要由巨噬細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞分泌，其不僅能夠刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生大量的活性氧自由基，減少軟骨細(xì)胞能量供應(yīng)，亦可刺激破骨細(xì)胞的分化及活化，上調(diào)破骨細(xì)胞數(shù)量及活性，誘發(fā)前列腺素E2等物質(zhì)的釋放，引起軟骨與滑膜炎癥，損傷軟骨細(xì)胞。因此，本研究對(duì)兩組患者治療前后的血清炎癥因子進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，觀察組IL-6、IL-23、TNF-α均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示聯(lián)合給藥具有較好的抑炎效果。

綜上所述，陽(yáng)和湯加減聯(lián)合柳氮磺吡啶治療AS療效較好，可有效改善患者疼痛感及脊柱活動(dòng)度，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，值得臨床推廣。