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經橈動脈冠脈介入治療術后患者并發(fā)癥的影響因素研究

2018-11-22 06:11:32葛文賢夏引芳李曉霞朱翠清
上海護理 2018年9期
關鍵詞:橈動脈充氣舒適度

葛文賢,夏引芳,費 紅,余 蓮,李曉霞,朱翠清

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院南院,上海 201499)

隨著各種診療技術的飛速發(fā)展,冠狀動脈造影術(coronary arterial angiography,CAG)和經皮冠狀動脈介入治療(percutandeous coronary interventiom,PCI)成為心臟科最常見的手術之一。經橈動脈行冠狀動脈介入治療術(transradial coronary intervention,TRI)由于損傷小、恢復快、患者接受度高等,已被廣泛應用[1-2]。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn),TRI術后患者穿刺肢體腫脹、疼痛的發(fā)生率較高,不僅降低患者住院舒適度,還影響了患者飲食、睡眠和就醫(yī)體驗等。本研究旨在探討TRI術后患者并發(fā)癥與舒適度的發(fā)生情況與相關因素?,F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法,選取2016年7—11月收治于上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院南院的TRI術后患者90例,術后均使用TR Band止血器,術后每2小時減壓1次,12 h后解除壓迫。納入標準:語言表達和理解能力正常,愿意配合研究;經橈動脈徑路實施CAG或(及)PCI;橈動脈搏動良好,Allen試驗陽性。排除標準:非橈動脈路徑的CAG或(及)PCI;橈動脈解剖異常,Allen實驗陰性;語言表達不清或理解能力異常。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 通過回顧國內外文獻并結合本研究前期研究經驗和成果,自行設計TRI術后24 h并發(fā)癥與舒適度調查表,進行信、效度測定,評定者間信度為0.82,CVI為0.84。調查表包括4部分資料:患者一般資料(年齡、身高、體重、腕周徑、診斷、既往史),術前情況(術前抗凝劑使用情況、是否做過心臟介入手術或檢查),術中資料(穿刺人姓名、穿刺所用時間、是否一次穿入、切口直徑、手術名稱、肝素使用情況、支架數(shù)量、手術共使用時間、充氣量、壓迫后局部情況、拔管人姓名)和術后觀察表(術后返回病房時間、SPO2、迷走神經反射、骨筋膜綜合癥、前臂腫脹程度、滲血、血腫、疼痛、局部皮損等發(fā)生情況)。腫脹程度以復旦大學附屬華山醫(yī)院顧玉東教授指定的分級標準評定。Ⅰ級:輕微腫脹或正常;Ⅱ級有明顯腫脹,皮紋尚存在:Ⅲ級有明顯腫脹,皮紋消失;Ⅳ級極度腫脹,皮膚上出現(xiàn)水泡。疼痛分級以WHO對疼痛程度的分級標準:0級:無痛;1級(輕度疼痛):有疼痛感但不嚴重,可忍受、睡眠不受影響;2級(中度疼痛):疼痛明顯,不能忍受,睡眠受干擾,要求用鎮(zhèn)痛藥;3級(重度疼痛):疼痛劇烈,不能忍受,睡眠嚴重受干擾,需要鎮(zhèn)痛藥。

1.2.2 調查方法 調查表形成后,培訓心內科病房、CCU和導管室護士,考核合格后將該調查表發(fā)放至心內科病房、CCU和導管室,患者一般資料、術前情況和術后觀察表由病房當班護士完成,術中資料由導管室護士完成填寫。調查表完成后第2天由研究者本人回收調查表,對填寫不完整的問卷當場補充,有疑問的問卷由研究者本人再次于床邊收集資料并更正確認。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 19.0軟件進行數(shù)據分析,患者一般資料、術中情況和術后并發(fā)癥等情況采用±s、例數(shù)和發(fā)生率進行描述。應用多元線性回歸分析篩選出影響TRI患者術后并發(fā)癥及舒適度的相關因素。

2 結果

2.1 患者一般資料 90例患者中,臨床診斷:冠心病82例,高血壓病37例,2型糖尿病13例,腎臟疾病4例,其他疾病7例;年齡27~85歲,平均年齡(63.9±11.9)歲;平均 BMI(24.51±5.40);腕周徑 11~21 cm,平均腕周徑(17.04±1.75)cm。

2.2 患者術中情況 穿刺所用時間10 min內87例,11~20 min 3例,21~30 min 1例。一次穿刺成功78例;切口直徑<3 mm 88例,3~6 mm 2例;術中首次肝素量均為3 000 IU,追加量5 000~8 000 IU;置入支架50例,其中,置入1枚26例,置入2枚12例,置入3枚1例,置入4枚4例。手術使用時間<30 min 42例;30 min~1 h 36例,1~1.5 h 8例,1.5~2.0 h 4例。鞘管拔除后用紗布行手工壓迫,紗布均無滲血滲液。壓迫撤除后使用TR Band加壓止血,充氣量15~18 mL,平均充氣量(16.84±0.62)mL。

2.3 TRI術后患者并發(fā)癥發(fā)生和舒適度情況 見表1。

表1 TRI術后患者并發(fā)癥發(fā)生和舒適度情況(N=90)

2.4 TRI術后并發(fā)癥的多因素分析 將術后迷走神經反射、疼痛、肢體腫脹作為因變量,患者一般資料作為自變量進行多元回歸分析,具體詳見表2、表3、表4。

表2 TRI術后迷走神經反射發(fā)生的多因素分析

表3 TRI術后疼痛相關因素的回歸分析

表4 TRI術后肢體腫脹相關因素的回歸分析

3 討論

3.1 TRI術后并發(fā)癥發(fā)生率低 本研究顯示,TRI術后并發(fā)癥發(fā)生率較低,其中滲血發(fā)生率為5.56%,局部皮損3.33%,迷走神經反射2.22%,血腫1.11%,骨筋膜綜合癥和橈動脈閉塞均未發(fā)生??紤]與日趨成熟的穿刺技術、應用合適的止血器壓迫止血[3]、合理減壓方案[4]等因素有關。研究表明,盡早解除壓迫可預防橈動脈閉塞的發(fā)生率[5],使用止血器止血的患者較使用繃帶等止血時間短,纖維硬結等并發(fā)癥的發(fā)生率低[6]。

3.2 TRI術后患者舒適度感受較差 本研究中,術后患者舒適度指標疼痛、肢體腫脹的發(fā)生率較高,分別為41.11%和16.67%??赡芘c冠心病患者焦慮、抑郁等負性情緒普遍較高[7]、疼痛閾較低有關。臨床護理人員不僅要預防術后各項并發(fā)癥發(fā)生,更應關注患者舒適度的情況,通過使用肢體墊等各種方法提高患者舒適度,改善就醫(yī)感受,提高住院滿意度。

3.3 手術穿刺時間長、術中耗時多,易引起迷走神經反射 迷走神經反射一般發(fā)生在股動脈穿刺患者,拔除鞘管時傷口局部加壓而引發(fā)血管迷走反射。本研究中,患者均為橈動脈穿刺,且已在術中拔除鞘管,術后返回病房后才發(fā)生的迷走神經反射。2例患者均表現(xiàn)為一過性心率、呼吸、血壓減慢,伴有惡心嘔吐,經積極處理后好轉。本研究多元線性回歸顯示,TRI術后迷走神經反射的發(fā)生與穿刺時間及手術時間相關(P<0.05),考慮與術中反復穿刺、牽拉引發(fā)患者交感神經高度興奮,術后交感神經興奮降低而反射性迷走神經過度興奮;隨著手術時間的延長,造影劑的使用增加,更加重了患者術后惡心、嘔吐的發(fā)生,最終導致了迷走神經反射的發(fā)生。本研究與劉貴英等[8]研究結果一致。提示在臨床工作中,對穿刺時間>10 min、手術時間長的患者,應加強患者心率、呼吸、血壓的觀察,備好多巴胺、阿托品等藥物,必要時及時處理。

3.4 拔管手法與疼痛相關 國際疼痛研究協(xié)會指出,疼痛與實際或潛在的組織損傷相關聯(lián),是一種不愉快的感覺和情緒上的體驗。TRI術后患者疼痛的發(fā)生率高達41.11%,多元回歸顯示,疼痛的發(fā)生與拔管者有關(P<0.05)。本研究中,2名醫(yī)師拔管后,患者發(fā)生疼痛的例數(shù)較高,提示疼痛的發(fā)生可能與拔管者的手法有關。建議科室運用品管圈等活動,規(guī)范TRI術后的拔管方法,減低患者術后疼痛的發(fā)生率。

3.5 使用多種抗凝藥物、穿刺時間長、止血帶充氣過多,易引起術后肢體腫脹 術后肢體腫脹的程度與出血及靜脈回流不暢有關。多元線性回歸顯示,肢體腫脹與術前抗凝藥物的使用、穿刺時間、充氣量相關(P<0.05)。術前使用多種抗凝藥物增加了穿刺血管出血的可能性,而穿刺時間長,提示血管畸形的概率高,進一步加重了出血,導致術側肢體腫脹的發(fā)生;術中充氣量與肢體的腫脹程度正相關,提示充氣量高,靜脈回流受阻明顯,腫脹的發(fā)生率就高。費紅等[4]研究顯示,TRI術后快速減壓法既不增加患者出血的風險,還可減少纖維硬結等局部并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者術后舒適度,建議臨床推廣應用。為減少術側腫脹的發(fā)生或減低腫脹程度,可抬高手臂或盡早拆除壓迫裝置而加以改善[9]。應用介入上肢墊對TRI術后患者進行護理,有利于穿刺肢體靜脈回流,減輕術側肢體疼痛感和腫脹度[10]。

4 小結

現(xiàn)階段TRI技術日趨成熟,術后并發(fā)癥發(fā)生率較低,但術后患者疼痛及肢體腫脹的發(fā)生概率仍較高。本研究顯示,術前抗凝藥物的使用、手術時間、止血帶的充氣量及拔管者手法等均與患者不舒適的術后體驗有關。要求臨床護理人員關注患者上述危險因素,加強觀察護理,以不斷提高患者的舒適度,體現(xiàn)以人為本的服務理念。

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