陸群峰，邵珍珍，陳文健，田紅葉

（上海市兒童醫(yī)院，上海 200040）

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的推進(jìn)，護(hù)理管理信息化越來(lái)越受到管理者的重視，而其中護(hù)理安全管理更是重點(diǎn)［1］。護(hù)理預(yù)警是對(duì)護(hù)理工作中觀察到的可能造成不良預(yù)后的疾病變化、并發(fā)癥或護(hù)理安全隱患事件進(jìn)行提前干預(yù)［2］。目前護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警研究多關(guān)注跌倒、壓力性損傷、導(dǎo)管、下肢靜脈血栓等［3-5］，較少關(guān)注兒童?？谱o(hù)理預(yù)警指標(biāo)的構(gòu)建。如何構(gòu)建兒科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警敏感指標(biāo)體系，幫助兒科護(hù)理管理者早期識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、提高對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的控制能力，對(duì)進(jìn)一步提升兒科護(hù)理管理水平具有重要意義。本研究采用德?tīng)柗品?gòu)建兒科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警敏感指標(biāo)體系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 采取便利抽樣方法，于2017年3月8日—4月2日，選取廣州、上海、浙江共8所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院及4所兒童專科醫(yī)院的30名兒科護(hù)理專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事兒科護(hù)理工作年限≥10年；副高及以上職稱；愿意參加函詢，并能提出自己的建議與意見(jiàn)。30名專家平均年齡（41．50±6．57）歲；從事護(hù)理領(lǐng)域工作平均年限（20．25±6．69）年；正高級(jí)職稱13名，副高級(jí)職稱17名；本科學(xué)歷18名，碩士11名，博士1名；護(hù)理部主任或副主任12名，護(hù)士長(zhǎng)15名，臨床?？谱o(hù)士3名。

1．2 方法

1．2．1 建立兒科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警關(guān)鍵指標(biāo)的條目池基于“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”理論模型［6］搭建兒科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警敏感指標(biāo)的邏輯關(guān)系，并對(duì)具體指標(biāo)進(jìn)行定義，采用咨詢計(jì)分法［7］對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行遴選、層次分析法［8］確定指標(biāo)權(quán)重，在此基礎(chǔ)上形成兒科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)。通過(guò)文獻(xiàn)分析法、醫(yī)院護(hù)理骨干頭腦風(fēng)暴法初步擬定兒科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警關(guān)鍵指標(biāo)體系初稿，包括3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、7項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、28項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。

1．2．2 形成專家咨詢問(wèn)卷 專家咨詢問(wèn)卷由4部分組成，①一般情況調(diào)查表：簡(jiǎn)要介紹研究背景及研究目的，說(shuō)明問(wèn)卷填寫方法及研究者的聯(lián)系方式；②兒科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警敏感指標(biāo)咨詢表：包括3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、7項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、28項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。請(qǐng)咨詢專家依據(jù)指標(biāo)的重要性，按極不重要（1分）、不重要（2分）、一般重要（3分）、重要（4分）、非常重要（5分）5個(gè)等級(jí)予以評(píng)分，并提出修改意見(jiàn)；③專家的基本信息：包括性別、年齡、職稱、職務(wù)、從事兒科護(hù)理的工作年限、熟悉程度及判斷依據(jù)。

1．2．3 專家咨詢過(guò)程 采用電子郵件和當(dāng)面遞送的方式進(jìn)行第1輪咨詢，并請(qǐng)專家在兩周內(nèi)給予回復(fù)?；厥諉?wèn)卷后，對(duì)專家提出的問(wèn)題與意見(jiàn)按照以下原則進(jìn)行修改和完善：刪除專家評(píng)分重要性程度均值小于3．5、變異系數(shù)大于 0．25、滿分比小于 0．20的指標(biāo)［9］，對(duì)第1輪指標(biāo)進(jìn)行修改、補(bǔ)充，進(jìn)行第2輪專家咨詢。

1．2．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用Excel 2003軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用SPSS 21．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)算指標(biāo)均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、滿分比、變異系數(shù)、專家的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)；應(yīng)用百分權(quán)重法計(jì)算指標(biāo)的權(quán)重，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 專家積極程度 專家積極程度用問(wèn)卷有效回收率表示。第1輪函詢共發(fā)放問(wèn)卷30份，回收有效問(wèn)卷30份，有效回收率為100%；第2輪函詢共發(fā)放問(wèn)卷30份，回收有效問(wèn)卷26份，有效回收率為86．7%。

2．2 專家權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度 專家的權(quán)威程度（q）由學(xué)術(shù)造詣（q1）、對(duì)問(wèn)題的判斷依據(jù)（q2）、對(duì)調(diào)查問(wèn)題的熟悉程度（q3）共同決定［10］。計(jì)算公式：q＝（q1+q2+q3）／3。專家的學(xué)術(shù)造詣根據(jù)職稱按正高級(jí)、副高級(jí)、中級(jí)、其他依次賦值為 1．0、0．9、0．7、0．5［11］。專家的判斷依據(jù)分為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國(guó)內(nèi)外資料、直覺(jué)4類，并將影響程度分為大、中、小，分別賦予不同的量化值，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（0．45、0．35、0．20），理論分析（0．30、0．20、0．10），參考國(guó)內(nèi)外資料（0．20、0．15、0．10），直覺(jué)（0．05、0．05、0．05）。專家的熟悉程度分為很不熟悉、較熟悉、中等熟悉、熟悉、很熟悉5個(gè)層次，依次賦值為0．2、0．4、0．6、0．8、1．0。經(jīng)分析，第 1輪咨詢的專家權(quán)威系數(shù)為0．846、協(xié)調(diào)系數(shù)為0．268（P＜0．05）；第2輪咨詢的專家權(quán)威系數(shù)為 0．868、協(xié)調(diào)系數(shù)為0．243（P＜0．05）。

2．3 兒科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警敏感指標(biāo)體系的確定 經(jīng)過(guò)2輪咨詢，共采納6條專家意見(jiàn)。指標(biāo)“門診等候人數(shù)”修改為 “門急診等候患兒數(shù)”；指標(biāo)“CVC、PICC、PORT置入患兒數(shù)”修改為“一類導(dǎo)管置管數(shù)”；指標(biāo)“跌倒風(fēng)險(xiǎn)患兒數(shù)”與“墜床風(fēng)險(xiǎn)患兒數(shù)”合并為“有跌倒／墜床風(fēng)險(xiǎn)患兒數(shù)”；增加三級(jí)指標(biāo)“監(jiān)護(hù)室護(hù)士數(shù)、門急診護(hù)士數(shù)、輸液掃描率、口服藥發(fā)放掃描率、輸血掃描率”；刪除三級(jí)指標(biāo)“不良事件數(shù)”；二級(jí)指標(biāo)“臨床護(hù)士掃描率”改為“潛在不良事件發(fā)生因素”。最終確定的兒科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警敏感指標(biāo)體系包括一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)7項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)31項(xiàng)，見(jiàn)表1。

3 討論

3．1 構(gòu)建兒科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警敏感指標(biāo)體系的意義目前護(hù)理管理及臨床工作趨于信息化，應(yīng)用護(hù)理管理信息系統(tǒng)可優(yōu)化管理流程、提高管理效率［12-13］。多名護(hù)理管理者提出，護(hù)理過(guò)程中存在諸多影響患者滿意度及護(hù)理安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，諸如輸液等候、住院患者入數(shù)、危重患者護(hù)理等［14-17］。如若護(hù)理管理人員對(duì)以上關(guān)鍵環(huán)節(jié)能及時(shí)監(jiān)控，在出現(xiàn)超越預(yù)警的情況時(shí)，能及時(shí)按照預(yù)案進(jìn)行合理、有效的干預(yù)，對(duì)于保證護(hù)理安全、提高患者和護(hù)理人員的滿意度有重大意義。因此，構(gòu)建兒科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警關(guān)鍵指標(biāo)體系，一方面為預(yù)警平臺(tái)的建設(shè)提供量化依據(jù)，另一方面能讓護(hù)理管理者參照指標(biāo)體系明確臨床護(hù)理管理分工，將風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警前移，從而更為有效地調(diào)配人力、物力資源，使資源利用率最大化，減少醫(yī)患矛盾，提高患者及護(hù)士的滿意度。

表1 兒科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警敏感指標(biāo)體系

3．2 構(gòu)建兒科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警敏感指標(biāo)體系的科學(xué)性本研究以美國(guó)學(xué)者 Donabedian［18］提出的“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式”為一級(jí)指標(biāo)構(gòu)建基底，采用改良的Delphi法［19］，其科學(xué)性和可靠性可從專家的代表性、積極性、權(quán)威程度、意見(jiàn)的一致性水平等方面來(lái)綜合分析與評(píng)價(jià)。本研究中兩輪函詢問(wèn)卷的有效回收率分別為100%、86．7%，體現(xiàn)了專家對(duì)咨詢的積極性；兩輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)均在0．8以上，說(shuō)明專家的代表性和權(quán)威性較好；專家的協(xié)調(diào)系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），說(shuō)明專家意見(jiàn)結(jié)果可信，趨同性較好。

3．3 兒科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警敏感指標(biāo)體系的可行性 本研究中，將患兒分布、護(hù)理人力資源配置、手術(shù)分布、潛在不良事件發(fā)生因素、高?；純骸⒒純航Y(jié)果指標(biāo)、醫(yī)護(hù)結(jié)果指標(biāo)作為二級(jí)指標(biāo)，統(tǒng)籌兒科護(hù)理可量化的結(jié)局過(guò)程，可把控院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量及結(jié)局。周榮慧等［20］指出，護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)增加護(hù)理人力資源利用標(biāo)準(zhǔn)，目的是使管理者重視質(zhì)量管理和人才的合理培養(yǎng)及使用。在第1輪咨詢結(jié)束后增加的三級(jí)指標(biāo)“監(jiān)護(hù)室護(hù)士數(shù)和門急診護(hù)士數(shù)”，說(shuō)明在全院床護(hù)比的統(tǒng)籌下，對(duì)ICU和門急診護(hù)理工作量的準(zhǔn)確評(píng)估，以設(shè)置合理的護(hù)理人力資源配置是護(hù)理管理者的一項(xiàng)重要工作。兒童ICU無(wú)陪護(hù)病房相對(duì)于成人，其護(hù)理措施也有所增多，需要的護(hù)士也相應(yīng)增加；門急診常需處理突發(fā)事件，是患兒與醫(yī)院接觸的第一次銜接。國(guó)外有文獻(xiàn)指出，在功能相近的護(hù)理單元之間實(shí)行資源整合，可減少各護(hù)理單元各班的護(hù)士數(shù)［21］。故而準(zhǔn)確評(píng)估門急診和各ICU中護(hù)士數(shù)，能夠在有限的人力資源下進(jìn)行護(hù)理人力資源整合，可改善各種突發(fā)情況時(shí)護(hù)士人力缺乏的局面，減輕護(hù)士工作負(fù)荷。因此，指標(biāo)體系構(gòu)建后，當(dāng)臨床患兒數(shù)與護(hù)士數(shù)不匹配時(shí)，在護(hù)理管理者的信息后臺(tái)中會(huì)出現(xiàn)提示，此時(shí)護(hù)理管理者（護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部主任）會(huì)根據(jù)此進(jìn)行本科室不同分區(qū)或不同科室之間的調(diào)配。同時(shí)在信息化平臺(tái)建設(shè)的大背景下，提供了可量化的預(yù)示不良事件的指標(biāo)如輸液、輸血、口服藥、手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)、新收患兒掃描率，這也是本院在 NIS（nursing information system，NIS）系統(tǒng)的全面上線運(yùn)行下后臺(tái)可監(jiān)控的指標(biāo)，這與患兒不良事件的結(jié)局指標(biāo)息息相關(guān)。故而本研究根據(jù)專家意見(jiàn)，增加了三級(jí)指標(biāo)如“輸液掃描率”“口服藥發(fā)放掃描率”“數(shù)輸血掃描率”指標(biāo)。此外，高?；純旱臄?shù)量對(duì)于護(hù)士人力、院內(nèi)物力等均具較大影響，在本研究函詢結(jié)果中顯示高?；純涸诙?jí)指標(biāo)中所占比重最高，為0．5248。考慮到實(shí)際可量化的操作性，本研究經(jīng)專家商議將“一類導(dǎo)管置管患兒數(shù)”“PEWS評(píng)分高?；純簲?shù)”“重度腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良患兒數(shù)”“有跌倒／墜床風(fēng)險(xiǎn)患兒數(shù)”“有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)患兒數(shù)”“Glasgow評(píng)分高?；純簲?shù)”作為三級(jí)指標(biāo)納入二級(jí)指標(biāo)“高危患兒數(shù)”下。所有指標(biāo)的量化值都可在管理者信息后臺(tái)出現(xiàn)，出現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)值時(shí)，信息后臺(tái)會(huì)彈出窗口進(jìn)行提示，如跌倒／墜床風(fēng)險(xiǎn)患兒數(shù)出現(xiàn)較高數(shù)值，提示相關(guān)管理者及臨床護(hù)理人員提早做好相關(guān)防范措施。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)2輪問(wèn)卷咨詢，確立了兒科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)敏感預(yù)警指標(biāo)體系，對(duì)兒科護(hù)理管理模式、預(yù)警數(shù)值的設(shè)定具有重要的指導(dǎo)意義。本研究尚未在臨床大范圍驗(yàn)證實(shí)施，尚需大量的研究驗(yàn)證指標(biāo)的科學(xué)性。加之，信息的不斷更新，本研究中信息平臺(tái)的構(gòu)建與穩(wěn)定還需要更多非護(hù)理專業(yè)人員共同參與研究，以驗(yàn)證其臨床可行性與信息的穩(wěn)定性。此外，本研究中各指標(biāo)量化的飽和度尚需進(jìn)一步貼近臨床實(shí)際。