沈潔芳，郭 健，黃海燕，嚴(yán)佶祺

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)帶來的頸部瘢痕，給患者帶來很大的社會心理壓力［1］。達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)使外科治療更加精細(xì)化。自2007年韓國Kang等［2］首次將達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)以來，越來越多機器人甲狀腺手術(shù)的實踐和研究相繼開展［1，3-10］。達(dá)芬奇機器人甲狀腺手術(shù)時體位的安置既要使手術(shù)視野充分顯露以便于手術(shù)醫(yī)師操作的要求，又要盡量減少對患者呼吸、循環(huán)、神經(jīng)等功能的影響。因此，達(dá)芬奇機器人甲狀腺手術(shù)體位的擺放對手術(shù)室護理工作提出了新的要求。合理正確的手術(shù)體位與手術(shù)時間、手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、術(shù)后恢復(fù)有著密切的關(guān)系［8-9］。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院于2015年5月—2016年12月開展達(dá)芬奇機器人甲狀腺手術(shù)共83例，術(shù)中經(jīng)妥善體位安置，83例患者均未出現(xiàn)因體位不當(dāng)而引起的并發(fā)癥?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇2015年5月—2016年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院行達(dá)芬奇機器人輔助下甲狀腺手術(shù)的患者83例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①14～65歲；②病灶局限于包膜內(nèi)，未侵及氣管及喉返神經(jīng)等鄰近結(jié)構(gòu)；③既往無頸、胸部手術(shù)史；④一般情況良好，無嚴(yán)重心肺合并癥，能耐受全身麻醉；⑤患者對手術(shù)切口美觀要求強烈。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫塊過大（＞6 cm）或延伸至胸骨后者。其中，男15例，女68例；年齡14～61歲，平均（33．0±7．8）歲；BMI指數(shù) 16．9～31．9，平均（21．9±3．3）；病灶位于左側(cè)36例，右側(cè)41例，峽部2例，雙側(cè)4例；結(jié)節(jié)徑0．1～5．5 cm，平均（1．2±1．1）cm。

1．2 方法

1．2．1 手術(shù)方法 83例患者均在全身麻醉下采用經(jīng)雙側(cè)腋窩和乳暈途徑（bilateral axillo-breast approach，BABA）入路行達(dá)芬奇機器人輔助下甲狀腺手術(shù)。術(shù)前醫(yī)師標(biāo)記切口位置、皮下隧道走行區(qū)域、手術(shù)區(qū)域及皮瓣游離范圍。術(shù)時常規(guī)消毒鋪巾，將床旁達(dá)芬奇機器人機械臂系統(tǒng)置于患者頭側(cè)，助手站立于患者左側(cè)，器械臺及洗手護士位于患者右側(cè)，主刀醫(yī)師在患者左下外側(cè)操縱臺進行操作。由助手于擬定的皮下隧道走行區(qū)域內(nèi)注射0．9%NaCl，在右側(cè)乳暈中間行12 mm皮膚切口，用無損傷穿刺棒分離皮下組織至胸骨上窩，建立皮下隧道并置入12 mm的trocar和達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)鏡頭。再由助手分別于左側(cè)乳暈、右腋下、左腋下各行8 mm切口，均向胸骨上窩方向建立皮下隧道并置入達(dá)芬奇機器人專用trocar至胸骨上窩會師。洗手護士協(xié)助連接氣腹管，通過右乳暈切口向腔隙內(nèi)注入二氧化碳，維持壓力于8 mmHg（1 mmHg＝0．1337 kPa），流量20 L／min。助手將右乳暈、左乳暈、右腋下、左腋下trocar分別與機器人系統(tǒng)鏡頭及1、2、3號機械臂連接。主刀醫(yī)師完成甲狀腺手術(shù)后由助手自左腋下切口取出標(biāo)本，送冰凍病理檢查。主刀醫(yī)師根據(jù)手術(shù)區(qū)域滲出情況決定是否放置引流管。若放置引流管者，引流管自右乳暈或左腋下切口引出。

1．2．2 體位護理 麻醉后由輔助護士協(xié)助患者取頭高腳低仰臥位（與地面約呈15～30°），雙上肢自然緊貼于軀干兩側(cè)，四肢及全身各大關(guān)節(jié)予以固定。保持患者頭部后仰，肩部略予以墊高，充分顯露頸部，注意頸部后方不可完全懸空，可根據(jù)實際需要選擇性放置頸枕。在患者乳房下方安置一根彈力繃帶，將患者雙側(cè)乳房向上推高，從而使乳頭乳暈位置升高，最大限度地縮小術(shù)者的手術(shù)盲區(qū)，擴大手術(shù)視野。

1．2．3 評價指標(biāo) 觀察患者術(shù)后有無腰背及肩頸部酸痛、四肢活動障礙、聲音嘶啞、飲水嗆咳、手足麻木、抽搐等癥狀，并記錄術(shù)后胸、頸部淤斑情況。術(shù)后一個月內(nèi)通過門診、電話等方式隨訪，并調(diào)查術(shù)后患者對于圍手術(shù)期護理的滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意。

1．2．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 13．0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述。

2 結(jié)果

83例達(dá)芬奇機器人輔助下經(jīng)BABA入路甲狀腺手術(shù)均成功完成，未出現(xiàn)因體位不當(dāng)而引起的皮膚、神經(jīng)損傷及循環(huán)障礙等并發(fā)癥。手術(shù)時間64～225 min，平均（117．8±34．8）min；術(shù)中出血量 2～40 mL，平均（7．2±6．6）mL；住院天數(shù) 1～4 d，平均（2．1±0．7）d；放置預(yù)防性引流管1例，術(shù)后第1天予以拔除；術(shù)后暫時性喉返神經(jīng)損傷2例、暫時性甲狀旁腺功能減退出現(xiàn)手足麻木或抽搐5例，均于術(shù)后3個月內(nèi)恢復(fù)正常；術(shù)后出現(xiàn)胸部皮下隧道淤斑7例，均于1個月內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后病理提示甲狀腺乳頭狀癌16例，甲狀腺乳頭狀微癌46例，甲狀腺濾泡性癌1例，未明確類型的分化型甲狀腺癌1例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫14例，甲狀腺腺瘤5例。術(shù)后隨訪1～19個月，中位隨訪時間為6個月，隨訪期間所有患者均未出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷及永久性甲狀旁腺功能減退，術(shù)后甲狀腺術(shù)區(qū)、淋巴結(jié)、皮下隧道均未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。術(shù)后83例患者在隨訪過程中均表示對圍手術(shù)期護理滿意，滿意率為100%。

3 討論

3．1 達(dá)芬奇機器人輔助下經(jīng)BABA入路甲狀腺手術(shù)體位護理的重要性 達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)是目前最先進的微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，達(dá)芬奇機器人輔助下的甲狀腺手術(shù)具有操作精確靈活、圖像立體清晰、切口小而隱蔽等優(yōu)點［1，10］。達(dá)芬奇機器人甲狀腺手術(shù)體位的安置既要觀察機械臂的移動、滿足醫(yī)師的手術(shù)視野及操作需求，又不能阻礙通道、造成患者的損傷或機械臂的損害，還要使患者在術(shù)中處于盡可能舒適的位置，不妨礙生理功能等。因此，術(shù)中體位的護理對保障手術(shù)的順利進行至關(guān)重要［11-12］。

3．2 改良手術(shù)體位有助于達(dá)芬奇機器人輔助下經(jīng)BABA入路甲狀腺手術(shù)的順利進行 手術(shù)醫(yī)師可通過機器人系統(tǒng)鏡頭，獲得一個從尾端到頭端的接近于中線的手術(shù)視野。但是，由于手術(shù)區(qū)域和鏡頭距離較近，且在患者雙側(cè)乳暈位于原始位置的情況下，較淺的鏡頭視角使靠近鎖骨的部分頸部區(qū)域成為術(shù)者的盲區(qū)，從而使頸部淋巴結(jié)的清掃變得更加困難［13］。本研究使患者取頭高腳低仰臥位（與地面約呈15～30°），并在患者乳房下方安置一根彈力繃帶，將患者雙側(cè)乳房向上推，使患者乳暈切口位置抬高，以使鏡頭的軸心點向前上方移動，使患者的頸部與連接鏡頭的機械臂更接近于直角，從而最大限度地縮小術(shù)者的手術(shù)盲區(qū)，擴大手術(shù)視野，保證中央組淋巴結(jié)及側(cè)方IV區(qū)和Vb區(qū)淋巴結(jié)的徹底廓清［14-15］，見圖 1。

圖1 乳頭乳暈位置調(diào)整前后手術(shù)視野的對比

3．3 體位放置的注意事項 體位放置的過程中，輔助護士應(yīng)兼顧患者的安全、舒適以及手術(shù)醫(yī)師對手術(shù)野暴露的要求，在麻醉插管后進行?；颊哳^部后仰的角度應(yīng)適中，操作時注意氣管插管的妥善固定；四肢的固定需做到松緊適宜，保證靜脈輸液的暢通；防止患者手術(shù)過程中下滑，可緊貼足底與手術(shù)床平面垂直放置腳板，并于足跟處放置硅膠墊，防止肢體騰空并預(yù)防手術(shù)時間過長或體位放置不當(dāng)造成的壓力性損傷；安置彈力繃帶的過程中應(yīng)注意保護患者的皮膚，松緊適度，防止固定過松導(dǎo)致達(dá)不到牽拉、暴露的效果，過緊則會損傷患者皮膚，必要時可放置襯墊。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)83例達(dá)芬奇機器人輔助下經(jīng)BABA入路甲狀腺手術(shù)患者體位放置的要點，保證患者安全的同時最大限度地暴露手術(shù)視野，縮小手術(shù)操作的盲區(qū)，并盡可能減少患者術(shù)后因手術(shù)體位造成的不適感，取得較好的效果。護理人員今后可重點關(guān)注該手術(shù)體位護理的量性研究、體位擺放標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建等，以期為達(dá)芬奇機器人輔助下經(jīng)BABA入路甲狀腺手術(shù)的護理配合提供更多參考。