魏均羽

【關(guān)鍵詞】乳腺疾病；超聲新技術(shù)；新進(jìn)展；應(yīng)用

中圖分類號(hào)：R655.8；R445.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.05.025

乳腺癌已經(jīng)成為危害女性健康最常見的惡性腫瘤之一，我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率在城市女性腫瘤的發(fā)病率中排在第一位[1]。乳腺惡性疾病的早期發(fā)現(xiàn)和治療是降低患者死亡率的關(guān)鍵。 鉬靶X線是目前公認(rèn)的檢查乳腺癌的普查工具，但亞洲女性的乳腺腺體類型大多為致密型，如乳腺無(wú)特異性的鈣化灶存在時(shí)，在鉬靶X線的檢查中較容易漏診。年輕女性的乳腺腺體對(duì)放射線較敏感，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）曾推薦，對(duì)于年齡小于35歲的年輕患者，非特殊情況下一般不考慮做鉬靶X線檢查。隨著超聲影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，可以不再依賴單一的成像技術(shù)來(lái)診斷乳腺疾病，圖像的多元化綜合分析成為當(dāng)代超聲診斷的趨勢(shì)。本文就彈性成像（Ultrasound Elastography，UE）、自動(dòng)乳腺全容積成像（automated breast volume scanner，ABVS）、超聲造影（Contrast Enhanced Ultrasound，CEUS）等超聲新技術(shù)在乳腺疾病診斷中的應(yīng)用作一綜述。

1彈性成像

1.1原理UE的原理是對(duì)不同生物組織施加外力作用，組織將產(chǎn)生如位移、應(yīng)變、速度等的分布改變，然后利用超聲成像并結(jié)合數(shù)字信號(hào)處理通過(guò)圖像色彩反映不同組織的硬度。按照施壓方式不同UE又可以分為瞬時(shí)彈性成像（TE）、實(shí)時(shí)組織超聲彈性成像（RTE）及聲脈沖輻射力成像（ARFI）。由于不同生物組織及不同病變的彈性系數(shù)不同，Krouskop等[2]研究認(rèn)為乳腺內(nèi)彈性系數(shù)由大到小依次為：非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌及浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、乳腺纖維化、乳腺腺體組織、脂肪組織。

1.2圖像分析國(guó)內(nèi)外對(duì)UE圖像的分析方法有多種，（1）評(píng)分法：國(guó)內(nèi)常用羅葆明[3]的改良5分法，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是：病灶整體或大部分呈綠色為1分；病灶中心呈藍(lán)色，周邊呈綠色為2分；病灶內(nèi)綠色和藍(lán)色所占比例相近為3分；病灶整體呈藍(lán)色或內(nèi)部伴有少許綠色為4分；病灶及周邊組織均呈藍(lán)色，內(nèi)部伴有或不伴有綠色為5分。（2）彈性應(yīng)變率比值法：讓乳腺病灶與乳腺周圍的脂肪組織進(jìn)行對(duì)比，若比值大于2.45時(shí)，則需要考慮為乳腺惡性病灶的可能。（3）彈性圖像與灰階圖像的面積比、直徑比：病灶在彈性圖和灰階圖中測(cè)量結(jié)果的差異對(duì)鑒別良惡性病變有潛在價(jià)值，通?；译A超聲表現(xiàn)邊界模糊、邊緣成角及毛刺的病變?cè)趶椥猿上裰械牟≡罘秶鷷?huì)比二維灰階顯示的范圍增大。（4）剪切波彈性成像（SWE）：通過(guò)超聲波束誘導(dǎo)組織輻射力及實(shí)時(shí)獲取傳播的剪切波并快速成像，能定量反映病灶的彈性信息，用數(shù)字化的彈性模量來(lái)顯示組織硬度。

1.3應(yīng)用價(jià)值（1）UE在乳腺小實(shí)性病灶中具有良好的診斷價(jià)值，陳聰?shù)热薣4]通過(guò)對(duì)120例乳腺小結(jié)節(jié)行乳腺彩超及彈性成像檢查，最終與病理結(jié)果作對(duì)照，得出彈性成像對(duì)診斷乳腺小結(jié)節(jié)良惡性的效能高于彩色超聲，這對(duì)乳腺惡性腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷具有重要意義。（2）使用UE可以較清晰地反映乳腺組織的應(yīng)變情況，對(duì)乳腺腫瘤診斷的特異性高，尤其是對(duì)BI-RADS 4級(jí)的不典型實(shí)性乳腺腫塊的準(zhǔn)確性較高[5]，可以減少或避免不必要的穿刺活檢術(shù)及手術(shù)。（3）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與乳腺癌的病程進(jìn)展相關(guān)，超聲彈性成像對(duì)乳腺惡性病灶中腋窩淋巴結(jié)的性質(zhì)判斷能提供有價(jià)值的信息，即彈性硬度越高，伴隨惡性、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)病變的風(fēng)險(xiǎn)越大[6]。（4）SWE技術(shù)可以預(yù)測(cè)乳腺癌新輔助化療的病理性反應(yīng)能力，其平均硬度分級(jí)可以作為病理完全緩解的獨(dú)立影響因子[7]，對(duì)新輔助化療療效的評(píng)估有一定的價(jià)值。

1.4局限性實(shí)時(shí)組織彈性成像取樣框大小的限制，對(duì)于直徑大于4 cm的腫塊彈性成像質(zhì)量會(huì)下降，將影響診斷結(jié)果[8]。在乳腺惡性腫瘤中，髓樣癌和部分導(dǎo)管內(nèi)癌的整體硬度偏小，會(huì)誤判為良性；伴發(fā)鈣化、膠原化、玻璃樣變等組織變性和間質(zhì)細(xì)胞豐富的良性病變，也會(huì)有假陽(yáng)性的結(jié)果。另外，不同操作者的經(jīng)驗(yàn)與手法也會(huì)對(duì)彈性成像的效果產(chǎn)生影響[9]。而病灶距體表的距離也是成像質(zhì)量的一個(gè)影響因素，Raza等[10]研究指出，當(dāng)病灶底部距體表的距離>1.2 cm時(shí)，假陽(yáng)性率也增加，彈性成像的準(zhǔn)確率下降。

2自動(dòng)乳腺全容積成像技術(shù)

2.1原理ABVS系統(tǒng)是一種全新的三維容積成像系統(tǒng)[11]，是由德國(guó)西門子公司研發(fā)的三維立體超聲成像技術(shù)，該系統(tǒng)探頭的配置為14L5BV高頻線陣探頭，掃描的長(zhǎng)度為16.8 cm，視野的寬度為15.4 cm，掃描的最大深度為6.0 cm，層間距0.5～0.8 mm。每側(cè)乳房均完成三個(gè)方位全面乳腺掃查。根據(jù)不同乳房大小設(shè)置儀器的最佳預(yù)設(shè)條件，系統(tǒng)相應(yīng)調(diào)整深度、聚焦部位和增益以達(dá)到最佳圖像效果[12]。掃描結(jié)束后，以乳頭為定位標(biāo)志保存圖像并傳輸至工作站進(jìn)行計(jì)算機(jī)分析。在獲取橫切面基本超聲圖像數(shù)據(jù)時(shí)，ABVS工作站自動(dòng)進(jìn)行三維容積重建，同步獲得整個(gè)乳腺包括矢狀面和冠狀面的圖像[13]。

2.2圖像分析（1）冠狀切面上出現(xiàn)“糾集”征象，被認(rèn)為是ABVS診斷惡性病灶最有說(shuō)服力的依據(jù)[14]，“糾集”征通常也被稱為“太陽(yáng)”征或“火山口”征等。放射狀排列的稍強(qiáng)回聲與低回聲相間隔的條索狀改變是典型的“糾集”征的表現(xiàn)。（2）從多層面橫切面以及重建的縱切面圖像上觀察，惡性乳腺病灶在ABVS系統(tǒng)中還表現(xiàn)為低回聲、浸潤(rùn)性非平行生長(zhǎng)、邊緣顯示不清、周邊毛刺及成角、后場(chǎng)回聲衰減等。（3）簇狀微鈣化是診斷乳腺惡性病灶其中一個(gè)重要依據(jù)，ABVS系統(tǒng)工作站的多層面、逐層連續(xù)觀察乳腺病灶，出現(xiàn)聚集分布的針尖樣和細(xì)小點(diǎn)狀鈣化則為惡性病灶的征象。（4）導(dǎo)管原位癌的表現(xiàn)可有導(dǎo)管擴(kuò)張?zhí)畛湫?、團(tuán)塊型、無(wú)占位單純鈣化型、結(jié)構(gòu)紊亂型、囊實(shí)混合型等圖像特征，ABVS冠狀面圖像通過(guò)適當(dāng)旋轉(zhuǎn)圖像和調(diào)整角度，可更好地顯示病灶全局，了解病變走向，更加準(zhǔn)確直觀地測(cè)量病變的范圍。

2.3應(yīng)用價(jià)值

2.3.1精準(zhǔn)測(cè)量乳腺病灶大小乳腺腫塊的大小不僅決定腫瘤的分期，也與腫瘤轉(zhuǎn)移及預(yù)后密切相關(guān)[15]。因此術(shù)前對(duì)腫塊大小的準(zhǔn)確評(píng)估非常重要。ABVS成像系統(tǒng)從橫斷面、縱斷面及冠狀面全面評(píng)估腫塊大小信息。王正平等[16]通過(guò)常規(guī)超聲和ABVS同時(shí)進(jìn)行腫塊大小測(cè)量，且與病理測(cè)量結(jié)果對(duì)照，結(jié)果ABVS較常規(guī)超聲更能準(zhǔn)確評(píng)估乳腺病灶的大小數(shù)值，特別是對(duì)乳腺惡性病灶的測(cè)量數(shù)值更加接近病理測(cè)量數(shù)值。大部分乳腺惡性病灶生長(zhǎng)特點(diǎn)是向周圍浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，其邊緣輪廓較模糊，常規(guī)超聲較難準(zhǔn)確把握其浸潤(rùn)范圍及大小。ABVS掃查的冠狀切面與外科“手術(shù)切面”顯示一致，可以較好地反映乳腺的整體解剖結(jié)構(gòu)，尤其是乳腺內(nèi)導(dǎo)管結(jié)構(gòu)，并可準(zhǔn)確反映腫塊邊緣信息，對(duì)腫塊的范圍測(cè)量值更準(zhǔn)確。

2.3.2鑒別乳腺病灶性質(zhì)乳腺疾病良惡性判斷是影像學(xué)檢查診斷的重點(diǎn)和難點(diǎn)，腫塊的形態(tài)學(xué)特征是鑒別腫塊良惡性的關(guān)鍵。ABVS系統(tǒng)能更好地鑒別病灶的良惡性。吳猛[17]應(yīng)用ABVS、常規(guī)二維超聲對(duì)119個(gè)乳腺腫塊進(jìn)行檢查，二維超聲與ABVS檢測(cè)惡性腫塊的ROC曲線下面積分別為0.881和0931，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.019），ABVS“火山口”征診斷惡性乳腺腫塊有較高的特異度，對(duì)診斷浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的靈敏度為100%，因此肯定ABVS在乳腺腫塊的良惡性評(píng)估中能提供更多線索。

2.3.3檢查結(jié)果一致性高常規(guī)手持二維超聲因?qū)Σ僮髡哂幸蕾囆?、檢查重復(fù)性差以及缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的超聲圖像等問題在臨床應(yīng)用中有局限，ABVS的發(fā)展和應(yīng)用，可以在乳腺疾病診斷中減少和避免上述問題的發(fā)生。ABVS自動(dòng)掃描過(guò)程讓圖像信息存儲(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)化和保持客觀性，觀察者可以在工作站系統(tǒng)中反復(fù)、全面瀏覽乳腺圖像所有信息，減少對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)的依賴性，提高不同觀察者間的一致性。王敏芳等[18]通過(guò)評(píng)估超聲醫(yī)生使用乳腺超聲影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）術(shù)語(yǔ)以及三維乳腺超聲特有的術(shù)語(yǔ)進(jìn)行描述ABVS乳腺腫塊超聲圖像，比較兩名觀察者間的一致性，并對(duì)其可重復(fù)性進(jìn)行探討，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)語(yǔ)中“病變形態(tài)”“病變回聲”“邊界”“縱橫比”“后方回聲”“鈣化”“糾集”征以及“最終評(píng)估”觀察者間的一致性均能達(dá)到良好（K值0.636～0832），最終得出不同觀察者使用ABVS系統(tǒng)對(duì)乳腺腫塊超聲圖像評(píng)估時(shí)具有良好的一致性和可重復(fù)性的結(jié)論。

2.3.4ABVS在乳房重建中的價(jià)值隨著對(duì)乳房重建外科需求的發(fā)展，臨床對(duì)雙側(cè)乳房對(duì)稱性的評(píng)估有更高的要求。乳腺癌患者在術(shù)前接受ABVS檢查，ABVS系統(tǒng)將患者雙側(cè)乳腺數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳至工作站，很好保留原始乳房形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)，為術(shù)后乳腺癌患者乳房重建提供有價(jià)值的參考，同時(shí)可以給醫(yī)生從乳腺疾病的診斷、治療方案的制定、乳房重建方案的制定提供一整套幫助，方便乳腺外科和整形外科的會(huì)診[19]。ABVS系統(tǒng)三維技術(shù)評(píng)估，術(shù)前可評(píng)估切除腺體組織量及組織形狀，更好地實(shí)現(xiàn)個(gè)體化定制假體。在自體皮瓣移植術(shù)中，可以利用ABVS輕松準(zhǔn)確測(cè)量腹直肌和背闊肌肌肉組織的厚度，計(jì)算所需填充組織體積，設(shè)計(jì)自體皮瓣的切口及范圍，減少組織量不足或者組織量被浪費(fèi)的情況[20]。

2.4局限性ABVS 目前存在以下不足：（1）對(duì)部分不能受壓患者，如皮膚表面破潰者、乳頭內(nèi)陷者則需要進(jìn)行常規(guī)超聲補(bǔ)充檢查以提高診斷準(zhǔn)確率。（2）對(duì)于特殊病例表現(xiàn)需要多模態(tài)綜合分析，若為硬化性腺病者，冠狀面也可出現(xiàn)“糾結(jié)”征，ABVS診斷易出現(xiàn)假陽(yáng)性；而對(duì)于髓樣癌，ABVS無(wú)“糾結(jié)”征改變，則容易出現(xiàn)假陰性，需要結(jié)合多種影像學(xué)檢查鑒別。（3）由二維灰階圖像重建而成，在乳腺病灶鑒別診斷中仍需要多種方法聯(lián)合，結(jié)合彩色多普勒和頻譜多普勒、彈性成像等檢查情況加以判別，以豐富診斷信息。（4）ABVS是對(duì)乳腺區(qū)域的全容積掃查，無(wú)法包含腋窩淋巴結(jié)的檢查，在ABVS檢查中若發(fā)現(xiàn)可疑惡性病灶，需要手持超聲補(bǔ)充掃查腋窩淋巴結(jié)的病變。

3超聲造影

3.1原理CEUS是使用能安全通過(guò)肺循環(huán)的微泡造影劑進(jìn)行周圍靜脈注射，微泡進(jìn)入乳腺病灶的血管內(nèi)，利用微泡中的氣體與周圍組織間的聲阻抗存在明顯差異的特點(diǎn)，在超聲作用下乳腺病灶血管回聲增強(qiáng)，使得研究乳腺病灶組織微血管灌注和病灶新生血管的全貌得以顯示。目前常用以SonoVue（采用六氟化硫作為微氣泡，表面覆蓋磷脂作為穩(wěn)定劑）[21]為代表的第二代超聲造影劑，利用低聲能發(fā)射聲波與脈沖反向諧波造影技術(shù)相結(jié)合，延長(zhǎng)微氣泡的壽命并突出微氣泡的諧波回聲成分，實(shí)時(shí)獲得氣泡在腫瘤微循環(huán)中的分布，更有利于充分顯示腫瘤病灶迂曲、不規(guī)則的新生血管網(wǎng)。

3.2圖像分析乳腺惡性腫塊超聲造影特征，（1）增強(qiáng)模式：一般為高增強(qiáng)及不均勻增強(qiáng)，且周邊呈放射樣的不規(guī)則增強(qiáng)，可出現(xiàn)放穿支性血管[22]。（2）增強(qiáng)順序：惡性病灶主要表現(xiàn)為向心性的增強(qiáng)順序，是由于惡性腫瘤滋養(yǎng)血管從外至內(nèi)進(jìn)行供血的。（3）病灶大小變化：由于大部分乳腺惡性病灶呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，新生血管大量生成，超聲造影是為了顯示病灶血管灌注的過(guò)程，更能準(zhǔn)確地檢測(cè)出腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的最外緣[23]。造影后惡性病灶腫塊常會(huì)出現(xiàn)病變范圍增大的表現(xiàn)。（4）時(shí)間強(qiáng)度曲線：曲線上升支與下降支斜率能反映造影劑進(jìn)入與消退的速度。惡性主要呈上升支陡直、峰值強(qiáng)度高、達(dá)峰時(shí)間短、曲線下面積大等“速升緩降”的特點(diǎn)，且病灶與周圍組織相比差異較大。乳腺良性病灶超聲造影特征，（1）增強(qiáng)模式：一般為增強(qiáng)均勻，呈等或低增強(qiáng)，邊緣清晰顯示，較少有減低區(qū)及生灌注缺損。（2）增強(qiáng)順序：造影劑離心性增強(qiáng)，分布均勻。（3）病灶大小變化：良性腫瘤較少出現(xiàn)范圍增大征象，但若為乳腺炎性病灶亦可出現(xiàn)病灶范圍增大現(xiàn)象。（4）時(shí)間強(qiáng)度曲線：良性腫瘤主要呈“緩升速降”及“速升速降”形態(tài)，與周圍正常組織類似，參數(shù)上表現(xiàn)為峰值強(qiáng)度低，達(dá)峰值時(shí)間縮短，曲線下面積小及平均通過(guò)時(shí)間短，且邊緣與中心部區(qū)域血流灌注無(wú)差異。

3.3應(yīng)用價(jià)值（1）對(duì)乳腺癌前病變有一定的診斷價(jià)值，有研究認(rèn)為[24]癌前病變主要表現(xiàn)為均勻的非向心高增強(qiáng)，增強(qiáng)后病灶增大；二維聲像類似的良性病灶主要表現(xiàn)為均勻性、非向心性高增強(qiáng)，增強(qiáng)后病灶大小不變。（2）較常規(guī)超聲能更好地鑒別乳腺良性炎癥性病灶與惡性乳腺病灶[25]，惡性病灶內(nèi)存在大量增生微血管，要比良性病灶有更明顯的區(qū)別，而造影劑充盈至惡性腫塊內(nèi)的血管結(jié)構(gòu)顯示更加清晰。（3）可引導(dǎo)乳腺組織活檢提高病理組織取材的準(zhǔn)確率，惡性病灶內(nèi)部常發(fā)生出血、液化壞死區(qū)域，表現(xiàn)為局部無(wú)增強(qiáng)，而惡變病灶組織活躍區(qū)域血流灌注豐富呈局部高增強(qiáng)區(qū)[26]，CEUS能更好地辨識(shí)目標(biāo)區(qū)域，從而提高乳腺腫瘤穿刺活檢的準(zhǔn)確度。（4）可鑒別乳腺癌術(shù)后瘢痕與腫瘤復(fù)發(fā)，在保乳手術(shù)中，剩余腺體組織是術(shù)后復(fù)發(fā)的高危區(qū)域，而乳腺全切術(shù)中胸壁是復(fù)發(fā)的常見部位。而術(shù)后的這些區(qū)域中都會(huì)有瘢痕組織增生，復(fù)發(fā)灶與瘢痕組織在常規(guī)超聲影像學(xué)中相似，難以鑒別，而復(fù)發(fā)病灶內(nèi)血管數(shù)增多、扭曲，多為穿入型血管，分布不規(guī)則[27]。通過(guò)超聲造影檢查可發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶顯示為高增強(qiáng)，而瘢痕組織無(wú)血管結(jié)構(gòu)為無(wú)增強(qiáng)。因此，通過(guò) CEUS可進(jìn)一步鑒別術(shù)后瘢痕及局部復(fù)發(fā)。

3.4局限性在乳腺良惡性病灶的鑒別中存在一定的交叉，受病變腫瘤的血管生長(zhǎng)分布影響，一些惡性病灶早期血管增生不豐富，造影也不會(huì)出現(xiàn)典型的表現(xiàn)；造影成像的結(jié)果受注射方法、儀器的調(diào)節(jié)、造影偽像、病灶部位等的影響。

4小結(jié)

超聲技術(shù)已顯示出其在臨床乳腺病灶診斷及乳腺癌篩查方面的優(yōu)勢(shì)，而各種超聲新技術(shù)的出現(xiàn)，更提高了乳腺超聲的診斷價(jià)值。超聲彈性成像可以提供病灶組織硬度的信息，甚至定量反映組織的硬度情況；超聲造影通過(guò)反映腫瘤新生滋養(yǎng)血管的情況，從病變功能學(xué)上提供更多的診斷信息，與磁共振相媲美；自動(dòng)乳腺全容積成像則克服了手持超聲對(duì)操作者的依賴，以標(biāo)準(zhǔn)化的信息存儲(chǔ)圖像，有望在今后的遠(yuǎn)程會(huì)診和人工智能診斷中發(fā)揮一定的作用。超聲成像無(wú)電離輻射、便捷實(shí)時(shí)成像等獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)還將在臨床乳腺疾病成像領(lǐng)域中發(fā)揮更大的優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2018-04-15修回日期：2018-05-18）

（編輯：潘明志）