范禮英，陳銘子，羅 瑋 ，陳云波，龐艷霞

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)仁濟學(xué)院，浙江 溫州 325000；2.臺州市看守所，浙江 臺州 318000；3.臺州學(xué)院，浙江 臺州 318000）

1 案 例

1.1 簡要案情

某年4月4日，被鑒定人瞿某因交通事故致其頭部受傷，當即意識不清，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院治療后仍遺留部分后遺癥狀，現(xiàn)家屬要求對其精神、智能狀態(tài)與交通事故因果關(guān)系進行鑒定。

1.2 病史摘錄

某年4月4日，瞿某傷后送當?shù)啬衬[瘤醫(yī)院治療，主訴“頭部外傷伴意識不清1 h”。頭部CT平掃片示蛛網(wǎng)膜下腔出血，兩側(cè)額顳部硬腦膜下血腫，兩側(cè)額葉及左顳葉腦挫裂傷，右側(cè)顳頂骨骨折伴鄰近頭皮血腫，胼胝體發(fā)育不良合并胼胝體脂肪瘤，蝶竇積液。入院后于ICU監(jiān)護治療，予護腦、預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)、補液等對癥支持治療后病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)行對癥治療。當年5月17日頭部MRI示兩側(cè)額葉、顳葉腦挫傷吸收期改變，胼胝體上方異常信號，考慮脂肪瘤?；颊咔闆r好轉(zhuǎn)，予以出院，出院情況：訴后枕部有輕度脹痛，無明顯頭暈，無意識不清等不適。查體見神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，后枕部腫脹，壓痛（+），頸軟，無抵抗，四肢肌力及肌張力無殊，雙側(cè)巴氏征陰性。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗

1.3.1 情況調(diào)查

家屬及村委會反映瞿某既往身體健康，系家中獨生子，適齡入學(xué)，學(xué)習(xí)成績可，因其父親生病，大學(xué)期間輟學(xué)。傷前在工廠打工。平素性格開朗，社交能力可，與人相處和睦，無不良嗜好。此次傷后，經(jīng)治療表現(xiàn)脾氣暴躁，記憶力下降，孤僻、退縮，不喜與人交往，不能工作，常訴右側(cè)頭部、左側(cè)膝關(guān)節(jié)脹痛，日常生活能自理。

1.3.2 精神檢查

當年11月23日，被鑒定人由其家屬陪同進行法醫(yī)學(xué)檢查。自行步行入室，意識清，儀表整，衣著適時，年貌相符，表情平淡，接觸被動，思維緩慢，但思路清晰，理解力可，問話應(yīng)答切題，定向力良好，常識、計算力、抽象思維能力明顯下降，存在順行性及逆行性遺忘，近記憶力下降，有一定的意志要求，存在軀體不適主訴，動作行為未見明顯異常，未發(fā)現(xiàn)其他精神病性癥狀。中國修訂韋氏成人智力量表（Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised China，WAIS-RC） 測得總智商77，提示邊緣智力水平。腦外傷后人格改變評定量表8分，提示輕度人格改變。

1.3.3 實驗室檢查

頭部CT平掃片（圖1）示：兩側(cè)額葉、左顳葉腦挫裂傷伴灶性出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，兩側(cè)額顳部硬腦膜下血腫，胼胝體發(fā)育不良合并胼胝體脂肪瘤。

圖1 損傷當天頭部CT平掃片

1.4 鑒定意見

被鑒定人本次外傷導(dǎo)致了明確的腦器質(zhì)性損傷，頭顱CT檢查時發(fā)現(xiàn)其患有胼胝體發(fā)育不良合并胼胝體脂肪瘤，該疾病主要表現(xiàn)為癲癇和智力低下。目前無證據(jù)表明被鑒定人存在癲癇；被鑒定人考入大學(xué)，說明其智力正常，甚至高于普通人群，故認為被鑒定人的目前癥狀與體征和胼胝體發(fā)育不良合并胼胝體脂肪瘤之間的無因果關(guān)系。而被鑒定人此次外傷導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血、兩側(cè)額顳部硬腦膜下血腫、兩側(cè)額葉及左顳葉腦挫裂傷，經(jīng)治療后目前智力仍處于邊緣水平，并存在人格改變以及頭痛等軀體癥狀，反映了損傷部位的功能障礙情況，故可認為被鑒定人的腦外傷及其后遺癥與交通事故之間存在直接因果關(guān)系。

2 討 論

本案中被鑒定人瞿某患有胼胝體發(fā)育不良合并胼胝體脂肪瘤。胼胝體是大腦兩半球間最主要的有髓纖維的集合體，連接著兩側(cè)大腦半球，是由胚胎期的原始終板背側(cè)普遍性增厚后，其上方形成的聯(lián)合塊，后者誘導(dǎo)大腦半球軸突從一側(cè)向另一側(cè)生長，形成胼胝體[1]。如果聯(lián)合塊不能誘導(dǎo)軸突從大腦半球一側(cè)越過中線到達對側(cè)大腦半球，則胼胝體發(fā)育不良或畸形。胼胝體發(fā)育不良或胼胝體畸形是最常見的顱腦畸形之一[2]，主要包括胼胝體完全缺如、胼胝體部分缺如以及胼胝體變薄。胼胝體發(fā)育不良臨床表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩、智力低下、癲癇樣發(fā)作、肌力和肌張力異常等。葉志球等[3]對12例兒童胼胝體發(fā)育不全的患兒進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)80%～90%的胼胝體發(fā)育不全是有癥狀的，主要是癲癇和智力低下。此外，ADAM等[4]報道胼胝體發(fā)育異常還可以有其他表現(xiàn)，如雙手運動不協(xié)調(diào)、偏頭痛、易怒、恐懼、四肢顫抖、吞咽固體食物困難、無法融入社會等。而姬西團等[5]研究發(fā)現(xiàn)胼胝體脂肪瘤病程可達10年以上，癥狀偶可自行緩解；當脂肪瘤不位于腦重要功能區(qū)時一般不出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。葛美等[6]對16例患者進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在癲癇發(fā)作8例（50%），智力落后5例（31.25%），無癥狀2例（12.5%）。葉志球等[3]研究與此結(jié)果一致。本案中瞿某生長發(fā)育無殊，既往身體健康，且考入大學(xué)，說明其智力水平高于普通人群，且無證據(jù)證明被鑒定人存在癲癇，說明其雖然胼胝體發(fā)育不良合并胼胝體脂肪瘤，但無癥狀。

馮正執(zhí)等[7]對顱腦外傷致精神障礙40例患者的臨床研究分析發(fā)現(xiàn)，記憶力障礙16例（40%）、智力障礙23例（占 56%）、情感障礙21例（50.5%）、行為障礙7例（占 17.5%）、人格障礙 13例（32.5%），其中腦挫裂傷或（和）顱內(nèi)血腫或硬腦膜下血腫患者導(dǎo)致記憶力障礙14例、智能障礙23例、人格障礙13例。出現(xiàn)精神障礙的類型與腦損傷部位也有一定關(guān)系，額葉、顳葉或額顳葉損傷導(dǎo)致記憶力障礙12例、智能障礙12例、人格障礙12例。瞿某本次受傷診斷為“頭部外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、兩側(cè)額顳部硬腦膜下血腫、兩側(cè)額葉及左顳葉腦挫裂傷”，傷后表現(xiàn)為脾氣暴躁，記憶力下降，孤僻、退縮，不喜與人交往，常識、計算力、抽象思維能力明顯下降，存在順行性及逆行性遺忘，近記憶力下降。WAIS-RC提示邊緣智力水平。腦外傷后人格改變評定量表提示輕度人格改變。瞿某目前的臨床表現(xiàn)反映了損傷部分的功能障礙情況，并且與馮正執(zhí)等[7]的研究結(jié)果一致，故認為損傷及其后遺癥與本次交通事故之間存在直接因果關(guān)系。

值得注意的是，此案例中被鑒定人瞿某考入大學(xué)，可以證明其損傷前智力水平正常，如果缺少佐證材料則難以判斷外傷與自身疾病的關(guān)系。