楊鳳文，楊亞欣，陳素枝，臧倩男，檀金川

(1. 河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2. 河北醫(yī)科大學(xué)，河北 石家莊 050011；3. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

IgA腎病是指腎臟免疫病理檢查以腎小球系膜區(qū)IgA或IgA為主的免疫復(fù)合物沉積為特征的腎小球腎炎，是世界上最常見(jiàn)的一種腎小球疾病，于1968年由法國(guó)學(xué)者Berger與Hinglais首次描述，又稱(chēng)為Berger病。該病臨床表現(xiàn)具有多樣性，多數(shù)患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿、無(wú)癥狀血尿及蛋白尿，部分患者可合并有水腫、高血壓、腎功能不全。本病發(fā)病率高，是一種進(jìn)展性疾病，是我國(guó)終末期腎病的首要原因。目前發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，臨床治療尚無(wú)統(tǒng)一方案及特效藥物，多采用對(duì)癥治療，視病理類(lèi)型及病情發(fā)展選擇性使用糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑，但病情容易反復(fù)，同時(shí)激素及免疫抑制劑有較大的毒副作用。近年來(lái)大量的實(shí)驗(yàn)研究及臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)藥在辨證治療IgA腎病方面取得了卓越成效。檀金川教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者個(gè)體情況，以益氣養(yǎng)陰、清熱利濕為治療大法，自擬腎炎2號(hào)方治療該病。2014年2月—2016年2月，筆者觀察了腎炎2號(hào)方加減治療IgA腎病的臨床療效，旨在為IgA腎病的中醫(yī)藥治療提供理論依據(jù)及研究思路。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)腎活檢確診為原發(fā)性IgA腎病，病理分型Lee氏分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；②中醫(yī)證型辨證為氣陰兩虛證兼有濕熱者；③年齡18～65周歲，性別不限；④24 h尿蛋白定量0.5～3 g/24 h；⑤血肌酐<133 μmoL/L；⑥3個(gè)月內(nèi)未服用過(guò)糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑；⑦曾使用激素及免疫抑制劑無(wú)效或拒絕服用激素及免疫抑制劑者。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①過(guò)敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、病毒性肝炎等繼發(fā)性IgA腎病者；②腎活檢病理Lee氏分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)的腎病患者；③年齡小于18歲或大于65歲者；④24 h尿蛋白定量≥3 g/24 h者；⑤血肌酐≥133 μmoL/L者；⑥妊娠或者哺乳期婦女；⑦過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯坑盟庍^(guò)敏者；⑧伴發(fā)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者；⑨不配合者，如精神病患者。

1.3一般資料 選取上述時(shí)期河北省中醫(yī)院收治的符合上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性IgA腎病患者60例，隨機(jī)分為2組：治療組30例，男19例，女11例；年齡(31.63±8.46)歲；病程(2.36±1.56)年；Lee氏分級(jí)Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)12例。對(duì)照組30例，男17例，女13例；年齡(33.67±9.53)歲；病程(2.16±1.45)年；Lee氏分級(jí)Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)11例。2組性別、年齡、病程及病理分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 2組均給予基礎(chǔ)治療：①一般治療。包括控制飲食，低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食；調(diào)暢情志，保持良好的心境；適度活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。②對(duì)癥治療。患者可耐受情況下，給予氯沙坦鉀50 mg/次口服，1次/d，對(duì)于24 h尿蛋白定量<1 g的患者血壓目標(biāo)值控制為<130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，24 h尿蛋白定量>1 g者血壓目標(biāo)值控制為<125/75 mmHg，如血壓不達(dá)標(biāo)加用除ACEI/ARB類(lèi)以外的其他種類(lèi)的降壓藥，以使血壓達(dá)標(biāo)；雙嘧達(dá)莫50 mg/次口服，3次/d；水腫明顯者給予呋塞米片20 mg/次口服，1次/d；合并感染者給予抗感染治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組予以黃葵膠囊5粒/次口服，3次/d。治療組予以腎炎2號(hào)方加減，組方：黃芪20 g、熟地12 g、青風(fēng)藤12 g、穿山龍15 g、土茯苓15 g、白花蛇舌草5 g、威靈仙12 g、全蝎5 g；水腫明顯者加冬瓜皮、豬苓等，納差者加焦山楂、焦麥芽、雞內(nèi)金等，腰酸痛者加桑寄生、川斷、杜仲、燙狗脊等，易感冒者加炒白術(shù)、防風(fēng)等，夜寐欠安者加酸棗仁、夜交藤、煅龍牡等，尿血者加墨旱蓮、三七、白茅根等，瘀血明顯者加當(dāng)歸、川芎、地龍等。1劑/d，水煎分早晚2次口服。2組療程均為3個(gè)月。

1.5觀察項(xiàng)目 觀察2組患者治療前后的尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、血和尿β2-微球蛋白(β2-MG)及中醫(yī)癥狀積分，其中中醫(yī)癥狀包括面浮肢腫、腰膝酸痛、疲乏無(wú)力、易感冒、手足心熱、畏寒怕冷、頭暈?zāi)垦?、雙目干澀、自汗、盜汗、納差，每項(xiàng)0～3分，得分越高表示癥狀越重。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 2組治療1個(gè)月、3個(gè)月尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均較治療前明顯減少(P均<0.05)，且治療組治療3個(gè)月時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)較對(duì)照組減少更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較個(gè)/HP)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后24 h尿蛋白定量比較 2組治療1個(gè)月、3個(gè)月24 h尿蛋白定量與治療前比較均明顯降低(P均<0.05)，且治療組治療3個(gè)月時(shí)24 h尿蛋白定量較對(duì)照組降低更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后24 h尿蛋白定量比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后血漿ALB比較 2組治療1個(gè)月、3個(gè)月血漿ALB水平均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且治療組治療3個(gè)月時(shí)血漿ALB水平較對(duì)照組升高更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后血漿ALB水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后血漿TC、TG水平比較 2組治療1個(gè)月、3個(gè)月TC、TG水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組TC、TG較對(duì)照組降低更明顯(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后血漿TG和TG水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.52組治療前后血、尿β2-MG水平比較 2組治療1個(gè)月、3個(gè)月血、尿β2-MG水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組血、尿β2-MG水平均較對(duì)照組降低更顯著(P均<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后血尿β2-MG水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.62組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 2組治療1個(gè)月、3個(gè)月的中醫(yī)癥狀積分均較治療前顯著降低(P<0.05)，且治療組治療3個(gè)月的中醫(yī)癥狀積分顯著低于同期對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

IgA腎病臨床表現(xiàn)以血尿最為常見(jiàn)，部分可表現(xiàn)為腎病綜合征或腎炎綜合征。中醫(yī)古籍中并無(wú)“IgA腎病”的稱(chēng)謂，就其臨床表現(xiàn)而言，可歸屬于中醫(yī)“尿血”“溺血”“溲血”“腎風(fēng)”“水腫”等范疇，本虛標(biāo)實(shí)為本病病機(jī)特點(diǎn)，本虛以氣陰兩虛最為常見(jiàn)，而濕熱蘊(yùn)結(jié)，阻滯氣機(jī)，則導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展和加重。本病病位在腎，可累及脾、肺。氣陰兩虛是IgA腎病的根本病機(jī)，濕熱蘊(yùn)結(jié)是本病的重要致病因素。

腎炎2號(hào)方由黃芪、熟地、青風(fēng)藤、穿山龍、土茯苓、白花蛇舌草、威靈仙、全蝎組成?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪具有降低腎性蛋白尿，調(diào)節(jié)免疫淋巴細(xì)胞功能，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，改善水鈉潴留，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，改善腎病患者的高凝狀態(tài)，保護(hù)腎臟，減輕腎損傷等作用[1]。陸慧瑜等[2]研究發(fā)現(xiàn)，黃芪能有效降低IgA腎病大鼠尿紅細(xì)胞和蛋白尿，減少腎小球系膜區(qū)IgA的沉積，改善其腎組織的系膜增生與足突融合等病理改變，通過(guò)調(diào)節(jié)足細(xì)胞相關(guān)表達(dá)分子podocin、nephrin的表達(dá)與分布來(lái)減少足細(xì)胞的損害，以穩(wěn)定腎小球裂孔隔膜分子屏障與電荷屏障，維持足突的形態(tài)與功能，減少蛋白尿；黃黎明等[3]研究證實(shí)，黃芪能夠降低IgA腎病小鼠的尿蛋白、血清尿素氮及血肌酐，具有腎臟保護(hù)作用，且能夠調(diào)節(jié)其腎組織蛋白的表達(dá)，促進(jìn)腎組織蛋白的恢復(fù)。熟地黃對(duì)免疫、血液、內(nèi)分泌等系統(tǒng)均有一定的調(diào)節(jié)作用，具有增強(qiáng)機(jī)體免疫、抗氧化、促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖、增強(qiáng)機(jī)體造血、抗突變等作用[4]；熟地黃水煎液可減輕腎小球玻璃樣病變，使腎小管擴(kuò)張與變性程度緩解，減少膠原沉積，緩解腎間質(zhì)纖維化[5]。青藤堿可通過(guò)抑制腎小球TNF-α及TNF-α mRNA的表達(dá)，多途徑作用于腎小球系膜細(xì)胞，改善腎臟病理?yè)p害，延緩腎小球硬化[6]。穿山龍具有抗炎、鎮(zhèn)痛、降糖、降尿酸、抗高脂血癥及抗氧化等作用，可以通過(guò)對(duì)腎臟組織中一些內(nèi)源性代謝物的調(diào)節(jié)，預(yù)防腎臟氧化應(yīng)激損傷，防止腎小球硬化等[7]；穿山龍?zhí)崛∥镅育g草苷可明顯改善出血及凝血時(shí)間，降低高脂血大鼠的TC、TG及低密度脂蛋白水平，有顯著的抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用[8]。土茯苓所含化學(xué)成分多樣，在抗血栓、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗炎、免疫抑制、利尿、抗心肌缺血及對(duì)心臟缺血-再灌注損傷的保護(hù)等方面均起到一定作用；土茯苓提取物落新婦苷能增加大鼠排尿量，尿Na+排出增加,對(duì)尿K+排泄無(wú)影響[9]；實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)土茯苓能夠顯著減少糖尿病腎病大鼠的尿蛋白的排泄，降低血肌酐水平，提高肌酐清除率，保護(hù)腎功能，并抑制TGF-β1的過(guò)度表達(dá)，減少腎小球基底膜增生，抑制腎小球硬化或間質(zhì)纖維化，同時(shí)提高NO水平和NO/ET比值，改善腎臟微循環(huán)狀態(tài)與血流動(dòng)力學(xué)，延緩腎病進(jìn)展[10-11]。白花蛇舌草含有黃酮類(lèi)、蒽醌類(lèi)、萜類(lèi)等多種化學(xué)成分，具有抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫、抗氧化、抗炎等作用；研究顯示白花蛇舌草總黃酮可通過(guò)增強(qiáng)機(jī)體特異性和非特異性免疫功能來(lái)發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[12]，臨床重用白花蛇舌草治療腎炎血尿療效明顯[13]。威靈仙能顯著降低尿酸性腎病大鼠血尿酸，減少腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和尿酸鹽結(jié)晶沉積，從而改善腎臟損害[14]。全蝎具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑菌、抗凝、抗血栓、促纖溶等作用，可以降低膜性腎炎大鼠的蛋白尿，抑制IL-1的活性，能夠擴(kuò)張腎毛細(xì)血管，減輕腎臟的病理改變，并可能通過(guò)擴(kuò)張血管、抑制炎性細(xì)胞因子的釋放或者抑制血栓的形成，以影響腎炎發(fā)展進(jìn)程[15]。綜上所述，諸藥合用，達(dá)到提高機(jī)體免疫力，改善腎臟微循環(huán)，降低蛋白尿，改善腎臟病理?yè)p害，保護(hù)腎功能的作用。

目前臨床上對(duì)IgA腎病的治療尚缺乏統(tǒng)一方案及特效藥物，采用對(duì)癥治療，視病理類(lèi)型與病情發(fā)展酌情使用糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑，具有一定的不良反應(yīng)，且部分藥物價(jià)格昂貴，不能從整體上改善患者的臨床癥狀、提高其生活質(zhì)量。相較而言，中醫(yī)藥治療本病重視在整體觀念的指導(dǎo)下進(jìn)行辨證論治，從根本上調(diào)理陰陽(yáng)平衡，調(diào)節(jié)人體的整體功能，從而改善患者的臨床癥狀。導(dǎo)師檀金川根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)本病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，辨證施治，標(biāo)本兼顧，運(yùn)用益氣養(yǎng)陰、清熱利濕的治療方法，自擬益氣養(yǎng)陰、清熱利濕方，使?jié)駸嶂澳苡腥ヂ?，?qū)邪而不傷正，扶正而不戀邪，對(duì)于有效控制蛋白尿、血尿，提高血漿ALB，保護(hù)腎功能具有顯著療效，阻止IgA腎病的進(jìn)一步發(fā)展，以達(dá)到治療IgA腎病的目的，同時(shí)在減輕糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的毒副作用及增強(qiáng)療效方面具有優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，以益氣養(yǎng)陰、清熱利濕為法，以腎炎2號(hào)方為主方治療IgA腎病，能明顯降低患者的中醫(yī)癥狀積分，減輕患者的臨床癥狀，可明顯減輕血尿、蛋白尿，提高ALB，調(diào)節(jié)TC、TG，降低血、尿β2-MG水平，對(duì)IgA腎病臨床治療有很好的指導(dǎo)作用。