馬美麗 王祥翔 柴湘婷 尹艷 張鈺敏 劉研

腦卒中是一種高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的疾病, 已經(jīng)成為嚴(yán)重影響公眾健康的世界性問題, 缺血性腦卒中占80%~85%［1］。在“時間就是大腦”的救治理念下, 針對腦卒中患者早期的意識及生命體征的觀察顯得迅捷而重要, 早期預(yù)警(EWS)最早由英國Morgan等提出, 并得到廣泛的認(rèn)可與應(yīng)用。2001年, Subbe等對其進(jìn)行了改良, 形成MEWS評分。MEWS評分主要是將體溫、收縮壓、心率、呼吸頻率和意識水平常用生理指標(biāo)賦予相對應(yīng)分值, 根據(jù)不同的分值判定出不同級別的醫(yī)療處理干預(yù)原則［2］。本研究將MEWS評分與單項預(yù)警值結(jié)合到缺血性腦卒中早期的病情評估中, 篩選影響缺血性腦卒中急性期病情轉(zhuǎn)歸的最重要的MEWS單項, 使MEWS多項與單項形成聯(lián)合預(yù)警機制?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2017年6月~2017年12月在神經(jīng)內(nèi)科病房住院的571例缺血性腦卒中急性期患者作為研究對象,其中短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)466例, 腦梗死(CI)患者105例。所有缺血性卒中患者的處理遵循《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［2］、《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》［3］。571例患者中男266例, 女305例；年齡18~96歲, 平均年齡(64.8±15.4)歲。入院時患者M(jìn)EWS評分為0~9分。

1. 2 研究方法

1. 2. 1 資料收集 由經(jīng)專門培訓(xùn)的護士進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集,自制患者信息采集表, 內(nèi)容包括患者的一般資料、MEWS評分測量值等?；颊呷朐汉? h內(nèi), 護士完成心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫、意識狀態(tài)的評估, 記錄在自制的信息采集表內(nèi)。在患者入院后的第3天, 再次測量MEWS評分值, 并記錄在信息表內(nèi), 記錄患者第3天的病情轉(zhuǎn)歸, 包括治愈、好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、轉(zhuǎn)科、惡化和死亡等6種情況。按照病情轉(zhuǎn)歸分為好轉(zhuǎn)組與惡化組, 好轉(zhuǎn)組包括治愈、好轉(zhuǎn)以及穩(wěn)定的患者, 惡化組包括轉(zhuǎn)科、惡化以及死亡的患者。

1. 2. 2 MEWS評分系統(tǒng) MEWS 評分應(yīng)用意識、心率、收縮壓、呼吸頻率和體溫5項生理指標(biāo)為參數(shù), 每個參數(shù)0~3分,總分15分。MEWS分值越高, 提示病情越重, 必須及時給予相應(yīng)的處理措施［2］。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料進(jìn)行Kolmogorov-Smirnow正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗；不符合正態(tài)分布者采用秩和檢驗。計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；以篩選出來差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的MEWS分項為自變量, 以病情是否加重為因變量, 進(jìn)行Logistic回歸分析, 篩選出影響缺血性卒中急性期病情轉(zhuǎn)歸的MEWS分項。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 病情轉(zhuǎn)歸 571例患者第3天病情轉(zhuǎn)歸：好轉(zhuǎn)491例,惡化80例。

2. 2 單因素分析 好轉(zhuǎn)組賦值為0, 惡化組賦值為1, 在普通病房生命體征允許的范圍內(nèi), 兩組意識、體溫、心率、收縮壓比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。簡表1。

2. 3 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示：意識、心率、收縮壓是腦卒中病情轉(zhuǎn)歸的獨立影響因素(P＜0.05)。見表 2。

表2 病情轉(zhuǎn)歸多因素Logistic分析

3 討論

3. 1 意識、心率和血壓是單項預(yù)警因素 腦梗死和TIA是最常見的缺血性腦血管病類型, 我國腦卒中亞型中近70%的患者為缺血性腦卒中, 復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%, 有效的二級預(yù)防是減少復(fù)發(fā)和死亡的重要手段。本研究證明意識、心率和血壓是缺血性卒中病情轉(zhuǎn)歸的單項預(yù)警因素。

3. 2 意識障礙是超早期的單項預(yù)警因素 在意識障礙的卒中患者中, 國際通用Glasgow昏迷評定量表(3~15分)能夠預(yù)測卒中進(jìn)展或復(fù)發(fā), >8分恢復(fù)機會加大, <7分預(yù)后較差,3~5分并伴有腦干反射消失的患者有潛在死亡危險。多中心卒中登記研究證實, 4%~38%的腦卒中經(jīng)歷了意識障礙甚至昏迷, 13%的腦卒中患者經(jīng)歷了意識模糊和譫妄；腦卒中早期意識障礙的獨立危險因素包括年齡、卒中嚴(yán)重程度以及梗死體積, 需根據(jù)意識障礙與患者家屬實施有效溝通并采取超早期干預(yù)措施。

3. 3 心率異常是超早期的單項預(yù)警因素 心房顫動的重要并發(fā)癥是心源性腦栓塞。心房顫動患者口服華法林抗凝治療能使腦卒中發(fā)生風(fēng)險下降>60%。心房顫動是缺血性卒中最重要的獨立危險因素之一, 而且陣發(fā)性心房顫動與永久性心房顫動導(dǎo)致卒中的風(fēng)險基本相似。心率增快是高血壓患者心血管事件的重要預(yù)測和預(yù)后不良的標(biāo)志, 對于高血壓患者, 心率>80次/min即應(yīng)啟動干預(yù)治療, 靶心率應(yīng)設(shè)為60~75次 /min。

3. 4 高血壓是超早期的單項預(yù)警因素 血壓和腦卒中風(fēng)險的關(guān)系是連續(xù)、分級、一致、獨立、可預(yù)測的, 而且病因?qū)W上有顯著性；血壓越高, 腦卒中風(fēng)險越高。高血壓是腦卒中和TIA最重要的危險因素。在近期發(fā)生過缺血性腦卒中的患者中, 高血壓的診斷率高達(dá)70%［4］。

3. 5 體溫、呼吸頻率未發(fā)現(xiàn)是住院第3天病情轉(zhuǎn)歸的影響因素 既往研究證實, 入院時較高的呼吸頻率(P＜0.05)以及較低的氧飽和度(P＜0.05)可能與急性缺血性卒中的住院期間死亡率有關(guān)。本研究納入的患者以收住普通病房短時間內(nèi)病情相對穩(wěn)定的患者為主, 存在嚴(yán)重呼吸頻率異常的患者已收住重癥加強護理病房(ICU), 再者神經(jīng)科病情危重的卒中患者呼吸異常更多以節(jié)律紊亂為主, 例如潮式、長吸式、叢集式或共濟失調(diào)式呼吸等, 難以用呼吸頻率衡量。同時, 卒中的亞低溫腦保護療法在部分小樣本的研究中的療效得到證實,本研究亦未發(fā)現(xiàn)體溫是3 d病情轉(zhuǎn)歸的影響因素, 與既往研究較一致。

3. 6 MEWS評分與單項實施聯(lián)合超早預(yù)警 MEWS評分能夠早期鑒別潛在的危急重癥患者, 有效避免延誤潛在危重患者的病情, 以不斷提高護理風(fēng)險預(yù)防與控制能力, 并密切醫(yī)護合作, 提高患者搶救成功率, 提升患者滿意度。本研究實現(xiàn)MEWS評分與單項聯(lián)合早期預(yù)警的機制, 使病情觀察更為迅捷與準(zhǔn)確, 患者更安全；缺血性腦卒中亞型的病情轉(zhuǎn)歸與MEWS單項變化的關(guān)系作為下一步研究方向。

綜上所述, MEWS評分單項中, 意識水平、血壓、心率是腦卒中第3天病情轉(zhuǎn)歸的獨立影響因素, 能夠為病情觀察提供更為迅捷的方式, 尤其在獲取MEWS預(yù)警前超早期通過單項預(yù)警, 甄別患者的潛在風(fēng)險, 超早期進(jìn)行干預(yù), 使單項預(yù)警與MEWS多項預(yù)警形成聯(lián)合預(yù)警機制, 更好的保證患者的安全。