黃楚君，朱梓波，薛素琴，陳達(dá)燦

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

特應(yīng)性皮炎（以下簡(jiǎn)稱“該病”）是一種慢性、復(fù)發(fā)性、變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，多發(fā)于嬰兒及兒童，以長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的瘙癢、皮損為其主要臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病與機(jī)體免疫功能異常、皮膚屏障異常、皮膚常駐微生物菌群改變有關(guān)[1-2]，受遺傳、環(huán)境或食物變應(yīng)原等因素影響[3]，目前治療以抗過(guò)敏、免疫調(diào)節(jié)、皮膚功能修復(fù)等為主，但多數(shù)患者治療難以痊愈，仍以癥狀控制為主；中醫(yī)藥治療該病也具有潛在的療效與優(yōu)勢(shì)[4-5]。中醫(yī)臨床實(shí)踐中，認(rèn)識(shí)疾病的病因病機(jī)是診療決策的基礎(chǔ)，盡管在古代并無(wú)該病名，但根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，亦可在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中管窺一二。因此，通過(guò)對(duì)相關(guān)古代文獻(xiàn)的梳理，從中探析前人對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，并于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)相互印證，可為該病的診治提供更豐富的理論依據(jù)和參考。

1 古代文獻(xiàn)檢索與納排標(biāo)準(zhǔn)

1.1 確定檢索詞 基于前期研究，筆者認(rèn)為該病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“浸淫瘡”、“四彎風(fēng)”、“奶癬”、“乳癬”、“胎歛瘡”、“血風(fēng)瘡”的范疇[6]，因此確定上述關(guān)鍵詞作為檢索詞。

1.2 檢索工具 中華醫(yī)典[7]。

1.3 文獻(xiàn)條文納入標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合特應(yīng)性皮炎的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，確定文獻(xiàn)條文的納入標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)條文內(nèi)容中包括：①描述相關(guān)病因病機(jī)；②描述典型皮損形態(tài)：皮損呈滲出性濕疹樣、癢疹樣苔蘚化丘疹、肥厚斑塊苔蘚樣變?yōu)橹鳎つw干燥、粗糙、蒼白、灰暗或干冷；③描述相關(guān)的癥狀，如瘙癢、滲出等；④描述發(fā)病部位：嬰幼兒累及面部及軀體伸側(cè)，年長(zhǎng)者可累及軀體屈側(cè)。其中①為必備條件，可合并②③④中任一條或多條。

1.4 文獻(xiàn)條文排除標(biāo)準(zhǔn) ①內(nèi)容重復(fù)的文獻(xiàn)條文；②與特應(yīng)性皮炎無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)；③單純描述病名、癥狀或治療方法，而無(wú)相關(guān)病因病機(jī)描述的文獻(xiàn)。

2 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 共檢索到古籍條文294條，由2名專科中醫(yī)師獨(dú)立閱讀后，對(duì)照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，意見(jiàn)不一致時(shí)由高年資醫(yī)師參與討論決定。經(jīng)研讀后，排除不相關(guān)的條文218條、重復(fù)條文5條、不含病因病機(jī)的條文23條，最終納入相關(guān)的文獻(xiàn)條文48條。

2.2 文獻(xiàn)分類情況 所得文獻(xiàn)分別來(lái)自《諸病源候論》、《醫(yī)心方》、《圣濟(jì)總錄》、《普濟(jì)方》、《外科正宗》、《瘍科捷徑》、《幼科概論》、《醫(yī)宗金鑒》、《幼科發(fā)揮》等古代經(jīng)典著作合計(jì)30部，年代從隋唐至明清，以明清朝代為主，條文描述內(nèi)容涉及的要素除病因病機(jī)外，部分也包含癥狀和治療內(nèi)容，見(jiàn)表1。

3 特應(yīng)性皮炎病因病機(jī)理論探析

通過(guò)對(duì)所得古文獻(xiàn)條文進(jìn)行研讀和分析，并結(jié)合其他中醫(yī)經(jīng)典古籍中有關(guān)論述，對(duì)該病的病因病機(jī)進(jìn)行探析。

表1 條文涉及要素分類

3.1 脾土不足與心火偏盛貫穿該病始終

3.1.1 脾土不足為樞 該病好發(fā)于嬰兒及兒童，而中醫(yī)認(rèn)為幼兒具有“脾常不足”的生理特點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也已證明，嬰幼兒的消化系統(tǒng)需歷經(jīng)數(shù)年才能發(fā)育成熟且趨于成人化[9]。《萬(wàn)氏育嬰秘訣》指出“脾常不足者，脾司土氣，兒之初生，所飲食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故曰不足”?！稖夭l辨》謂“小兒臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩、神氣怯，易于感觸”[10]。《育嬰家秘》中提出“小兒脾常不足，非大人可比。幼小無(wú)知，口腹是貪，父母嬌愛(ài)，縱其所欲，是以脾胃之病，視大人猶多也，故脾胃虛弱，百病生矣”[11]。嬰幼兒因生長(zhǎng)發(fā)育迅速，相對(duì)于成人對(duì)精血津液等物質(zhì)需求更多，但是小兒形氣未充，機(jī)體雖已形成物質(zhì)基礎(chǔ)，但尚未充實(shí)和堅(jiān)固，生理功能亦未成熟；而其脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯，加上部分家長(zhǎng)喂養(yǎng)不當(dāng)，極易被飲食所傷，出現(xiàn)積滯、嘔吐、腹瀉等脾系疾病。而如《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》中說(shuō)“若無(wú)土氣，何以生長(zhǎng)收藏；若氣無(wú)土，何以養(yǎng)化萬(wàn)物，是無(wú)生滅也”[12]。《幼科概論》云“濕由脾氣虛弱，不能運(yùn)化以行水，水性凝滯不動(dòng)，日久腐化，轉(zhuǎn)侵脾土，以成種種濕癥之象也[13]。其癥象面色暗白，皮膚粗糙不潤(rùn)……四肢身體面部等處，生有癬及濕瘡，是脾濕外出，濕氣散化象”。可見(jiàn)，脾乃后天之本，脾傷則易造成其他臟腑濡養(yǎng)不足，從而百病由生；而特應(yīng)性皮炎的發(fā)病以嬰幼兒為主，這與其脾土不足的生理特點(diǎn)是密不可分的，脾虛水濕運(yùn)化失健，泛溢肌膚，故而出現(xiàn)奶癬、濕瘡等，因此，脾土不足在該病發(fā)病中占據(jù)主導(dǎo)地位。

3.1.2 心火偏盛為機(jī) 早在《素問(wèn)》就提出“諸痛癢瘡，皆屬于心”?！队子准伞诽岬健敖?jīng)曰：諸痛癢瘡瘍，皆屬心火。世間瘡瘍癤疥，惟小兒最多，豈其稚陽(yáng)純氣，易與歲運(yùn)火政相乘耶”[14]，認(rèn)為以疼痛、瘙癢為主要表現(xiàn)的瘡瘍皮膚疾病，其病變臟腑為心，而該病以長(zhǎng)期反復(fù)瘙癢為其主要表現(xiàn)，可見(jiàn)心火偏盛是該病發(fā)病的關(guān)鍵因素?！夺t(yī)宗金鑒》“浸淫瘡，此證初生如疥，搔癢無(wú)時(shí)，蔓延不止，抓津黃水，浸淫成片，由心火、脾濕受風(fēng)而成”[15]。明朝汪機(jī)在《外科理例》亦提出“小兒純陽(yáng)多熱，心氣郁而多瘡疽，胎食過(guò)而受熱毒”[16]。揭示了浸淫瘡乃心火偏盛，脾虛夾濕，外感風(fēng)邪而發(fā)。后《醫(yī)心方》中亦提及“浸淫瘡，是心家有風(fēng)熱，發(fā)于肌膚。初生甚小，先癢后痛而成瘡……以其漸漸增長(zhǎng)，因名浸淫瘡也”[17]；《圣濟(jì)總錄》“心惡熱，風(fēng)熱蘊(yùn)于心經(jīng)，則神志躁郁，氣血鼓作，發(fā)于肌膚而為浸淫瘡也”[18]；均指出浸淫瘡病位在肌膚，而與心相關(guān)，乃因心經(jīng)郁熱，發(fā)于肌膚所致?？梢?jiàn)，除脾虛不足外，心有余而易化火的特點(diǎn)也是該病的發(fā)生、發(fā)展的樞機(jī)之一。

3.2 風(fēng)濕熱為標(biāo) 對(duì)于該病的外邪病因，歷代亦有相關(guān)論述。隋代巢元方在《諸病源候論》中提及“夫內(nèi)熱外虛，為風(fēng)濕所乘，則生瘡。……，氣虛則膚腠開(kāi)，為風(fēng)濕所乘；內(nèi)熱則脾氣溫，脾氣溫則肌肉生熱也。濕熱相搏，故頭面身體皆生瘡……”[19]，此處概括說(shuō)明了諸瘡之發(fā)病乃肺脾兩虛生濕化熱，風(fēng)濕熱相搏，發(fā)于體表而成?！镀諠?jì)方》有云“夫小兒體有風(fēng)熱，脾肺不利，或濕邪搏于皮膚，壅滯血?dú)?，皮膚頑厚?！χ袋S汁出，又或在面上皮如甲錯(cuò)干燥，謂之奶癬”[20]。《瘍科捷徑》“四彎風(fēng)，歲腿彎生，淫癢滋延似癬形。外受風(fēng)邪兼濕熱，……”[21]，均指出四彎風(fēng)乃因內(nèi)有濕熱，外感風(fēng)邪而致。明代陳實(shí)功《外科正宗》“血風(fēng)瘡，乃風(fēng)熱、濕熱、血熱三者交感而生”。上述條文所描述的皮損表現(xiàn)，與臨床所見(jiàn)該病的癥狀及體征基本吻合，而其發(fā)病則是由于脾虛導(dǎo)致水濕運(yùn)化失常，或肺衛(wèi)不固，外感風(fēng)濕熱邪，風(fēng)濕熱浸淫肌膚，肌膚失養(yǎng)所致。

此外，巢元方在《諸病源候論》還提出“小兒五臟有熱，熏發(fā)皮膚，外為風(fēng)濕所折，濕熱相搏身體。其瘡初出甚小，后有膿汁，浸淫漸大，故謂之浸淫瘡也”，首次提出了小兒浸淫瘡的發(fā)病，是因小兒為純陽(yáng)之體，心、肝常有余，易內(nèi)生有熱，再外感風(fēng)濕之邪，風(fēng)濕熱邪相搏而發(fā)?？梢?jiàn)，在該病的病因分析中，歷代醫(yī)家不僅未曾忽視“臟腑”內(nèi)因，也十分重視風(fēng)、濕、熱等外因的作用；而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，在生命早期暴露于內(nèi)毒素、日間托兒所、家畜和寵物等，更容易導(dǎo)致該病發(fā)生[22]，與上述條文所說(shuō)的標(biāo)實(shí)之邪有異曲同工之妙，可見(jiàn)無(wú)論中醫(yī)還是西醫(yī)均十分重視外部因素的致病作用。

3.3 胎毒、遺熱為伏邪 閱讀古籍條文發(fā)現(xiàn)，古代醫(yī)家多強(qiáng)調(diào)胎毒、遺熱在小兒浸淫瘡、奶癬等發(fā)病中的重要性。如《幼科發(fā)揮》“大抵小兒之病，大半胎毒，而小半于傷食也，其外感風(fēng)寒之疾十一而已。蓋小兒之在胎也，母饑亦饑，母飽亦飽，辛辣適口，胎氣隨熱，情欲無(wú)節(jié)，或喜怒不常，皆能令其子受患”[23]。此外，萬(wàn)全在《幼科發(fā)揮》中亦提出“小兒諸瘡，皆胎毒也……，父母命門之中，原有伏火，胚胎之始，兒則受之，既生之后，其火必發(fā)為癰疽丹疹癬，一切惡瘡，名曰胎毒者是也”[24]?！队卓谱C治大全·九五諸瘡癬疥》云“小兒臟腑，本是火多，況有失調(diào)。外受風(fēng)寒，郁而為熱，內(nèi)襲母乳五味七情之火。發(fā)于內(nèi)者，則為內(nèi)驚。發(fā)于皮膚之間，則為瘡癬癤毒”[25]?！锻饪普凇访枋觥澳贪_，兒在胎中，母食五辛，父餐炙煿，遺熱與兒，生后頭面遍身發(fā)為奶癬，流脂成片，睡臥不安，搔癢不絕”[26]。清代《醫(yī)宗金鑒》曰“胎歛瘡，此瘡始發(fā)頭眉間，胎中血熱受風(fēng)纏……”[27]，《洞天奧旨·卷九》“胎毒瘡戀眉瘡，瘡生于頭上、眉上，終年終月而不愈，皆受母胎之毒也”[28]。均揭示小兒瘡癬之病，乃因母體七情不暢，飲食不節(jié)，化而為火，小兒在胎中受毒或后天攝食母乳，伏邪遺留體內(nèi)，外發(fā)于肌膚而為病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，該病患者約70%有特應(yīng)性疾病的陽(yáng)性家族史，而父母一方有特應(yīng)性疾病的兒童發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)遺傳背景兒童的2～3倍，如父母雙方均有特應(yīng)性疾病，則該風(fēng)險(xiǎn)為增加3～5倍[29]，亦可從生物遺傳學(xué)角度，對(duì)古代醫(yī)家胎毒、遺熱之說(shuō)加以旁證。

綜上所述，古文獻(xiàn)中對(duì)特應(yīng)性皮炎心脾相關(guān)病因病機(jī)理論有較為系統(tǒng)的論述，其病因可歸于先天胎毒遺熱、后天臟腑失調(diào)及外感風(fēng)濕熱邪，三者在疾病的發(fā)展中可交叉錯(cuò)雜，病性屬本虛標(biāo)實(shí)；但其核心病機(jī)乃脾虛和心火，脾虛生內(nèi)濕，浸淫肌膚，心火致郁熱，瘡生癢甚，與外邪相合終致疾病反復(fù)發(fā)作，臨證可以從健脾清心祛邪角度進(jìn)行論治，基于該理論而開(kāi)展的臨床研究，其結(jié)果表明可獲較好療效[30]。因此，基于古文獻(xiàn)充分的認(rèn)識(shí)和理解其病因病機(jī)，對(duì)該病的中醫(yī)臨床實(shí)踐、臨床療效提高和科學(xué)研究開(kāi)展具有良好的參考價(jià)值。