張健 王麗華 沙志榮 郭裕 茅金金 王媚 陸雙燕

慢性鼻-鼻竇炎是耳鼻咽喉科常見病、多發(fā)病[1]，中醫(yī)稱“鼻淵”，病因與解剖結構、感染及變態(tài)反應有關。隨著功能性鼻內鏡手術（Fess）技術的廣泛開展，對鼻息肉、鼻竇炎的治愈率明顯提高，大大降低了復發(fā)率，但這一里程碑式的治療方法也只是為慢性鼻-鼻竇炎的預后轉歸創(chuàng)造了有利條件，其臨床療效與多因素相關。隨著手術技術的飛躍發(fā)展及成熟，術后的綜合治療以提高手術療效、減少復發(fā)率越來越為廣大耳鼻咽喉科醫(yī)生所重視。而術后鼻腔沖洗這一簡單易行且安全的輔助治療方法已成為Fess術后不可或缺的治療方法，并已列入慢性鼻-鼻竇炎的診療指南。而中藥作為沖洗液進行鼻腔沖洗既起到了中藥藥物的治療作用，又起到了鼻腔沖洗作用，正為廣大中西醫(yī)結合醫(yī)師開發(fā)使用。辛夷通竅沖洗方是上海市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科郭裕主任醫(yī)師創(chuàng)制，常規(guī)使用治療慢性鼻-鼻竇炎的協(xié)定方，以活血祛瘀、排膿通竅為主要功效，收到了較好前期臨床療效。我們以此方為協(xié)定方進行慢性鼻-鼻竇炎Fess術后鼻腔沖洗，進一步臨床療效觀察?，F報道如下。

資料與方法

1 一般資料

本研究病例為江蘇省啟東市中醫(yī)院耳鼻咽喉科慢性鼻-鼻竇炎Fess術后患者，自2015年5月～2016年11月入組患者共80例，按照手術的先后次序，依照隨機對照的原則分為治療組和對照組，其中治療組40例，76側，男性21例，女性19例，年齡(36.52±12.16)歲，病程(5.88±5.12)年，臨床分型 I型2期4例，I型3期10例，II型1期6例，II型 2期12例，II型3期4例，III型4例；對照組40例，75側，男性 25 例，女性 15 例，年齡(39.93±11.19)歲，病程(5.92±5.23)年，臨床分型I型2期3例，I型3期10例，II型1期5例，II型 2期 13例，II型 3期 5例，III型4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（見表 1及表 2）。

表 1 一般情況比較（±s）

表 1 一般情況比較（±s）

組別 例數(例) 鼻腔側數 性別（例） 平均病程（年）年齡（歲）36.52±12.1639.93±11.190.97男1915女治療組 4076215.88±5.12對照組 4075255.92±5.23 P///0.89

表2 臨床分型分期

2 診斷、納入及排除標準

2.1 診斷標準

參照中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科組慢性鼻-鼻竇炎診療指南[2，3]。

2.1.1 癥狀

①主要癥狀：鼻塞，黏性、膿性鼻涕。②次要癥狀：頭面部脹痛，嗅覺減退或喪失。

診斷時以上述兩種或兩種以上相關癥狀為依據，其中主要癥狀中的鼻塞，黏性、膿性鼻涕必具其一。

2.1.2 檢查

①鼻腔檢查：中鼻道和/或嗅裂有黏膿性分泌物，中鼻道黏膜充血、水腫或有鼻息肉。②影像學檢查：CT掃描顯示竇口鼻道復合體或鼻竇黏膜病變。

I型單純型慢性鼻竇炎（保守治療無效）1期：單發(fā)鼻竇炎；2期：多發(fā)鼻竇炎：3期：全組鼻竇炎。Ⅱ型慢性鼻竇炎伴鼻息肉1期：單發(fā)鼻竇炎伴單發(fā)性鼻息肉；2期：多發(fā)鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉：3期：全組鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉。III型多發(fā)性鼻竇炎或全組鼻竇炎伴多發(fā)性、復發(fā)性鼻息肉和／或篩竇骨質增生。

2.2 納入標準

①西醫(yī)診斷符合慢性鼻-鼻竇炎；②鼻部癥狀持續(xù)時間≥12周；③年齡18～60歲，性別不限；④受試者知情，自愿簽署知情同意書。

2.3 排除標準

①伴有鼻腔結構異常、變應性鼻炎的病例；②妊娠期或哺乳期患者；③病情危重難以對驗證藥物的有效性作出確切評價者；④合并有心、肝、腎等其他系統(tǒng)嚴重疾病者；⑤不符合納入標準者，以及不能配合治療者；⑥治療前兩月內服用過鼻竇炎藥物，或長期服用中藥對體質可能產生影響者。

2.4 中止、剔除標準

根據中止、剔除標準對部分收納的病例予以中止或剔除，并認真填寫記錄中止和剔除的原因及其與本臨床研究的關系。

①未按規(guī)定用藥、資料不全者，或中途退出或失訪者；②未按治療方案執(zhí)行者；③出現嚴重不良事件或不良反應者；④治療過程中出現嚴重的其他并發(fā)疾病或病情惡化者。

3 治療方法

手術采用Messerklinger術式，合并有鼻中隔偏曲先行鼻中隔矯正術，根據病變情況，摘除鼻腔息肉，開放篩竇、額竇及蝶竇，擴大上頜竇口，清除病變黏膜組織。術中盡量保留正常和輕度病變黏膜。均由Fess手術技術成熟經驗豐富的高年資醫(yī)師主刀。兩組的圍手術期的基礎用藥及處理原則相同（鼻用激素類噴劑12周+大環(huán)內酯類抗生素2周+潑尼松 30mg、20mg、10mg各 1周）

3.1 治療組

采用辛夷通竅沖洗方沖洗鼻腔，Fess術后第3天開始，每天早晚各一次。藥物組成：黃芪、當歸、桃仁、紅花、辛夷、白芷、桔梗、皂角刺、野菊花、薄荷。制備：黃芪 1000g、當歸 200g、桃仁 300g、紅花 100g、辛夷 500g、白芷 500g、桔梗 300g、皂角刺 500g、野菊花200g、薄荷100g。煎煮成濃度為1：1的鼻腔沖洗液5000ml，在煎煮過程中注意揮發(fā)氣體的冷凝回收，密封高溫滅菌后備用，沖洗時每40ml沖洗液加200ml溫生理鹽水（37℃）稀釋，第五周改為每周三天沖洗，第九周改為每周兩天沖洗。

3.2 對照組

采用生理鹽水沖洗鼻腔，Fess術后第3天開始，沖洗方法及時長與治療組相同。

4 療效評定標準

參照中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科頭頸外科學會分會鼻科組，慢性鼻-鼻竇炎診療指南[2]。

顯效：臨床癥狀明顯改善，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物；

有效：臨床癥狀改善，竇內部分區(qū)域黏膜未上皮化，有遷延炎癥膿性分泌物；

無效：臨床癥狀無明顯改善，術腔內較多炎性組織及膿性分泌物，竇口閉塞，息肉復發(fā)。

5 統(tǒng)計學方法

結果采用SPSS 19.0版本進行統(tǒng)計學分析。兩組間計量資料比較采用t檢驗，各病例組間參數比較采用方差分析，計數資料兩組間比較用卡方檢驗，檢驗標準取雙側0.05。

結果

1 療效比較

治療組40例患者中顯效16例，有效20例，無效4例，總有效率為90%，對照組40例患者中顯效10例，有效19例，無效11例，總有效率為72.5%。兩組間比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見圖1及表3）

圖1 兩組間療效比較

2 癥狀體征評分組間比較

在沖洗前治療組評分為8.98±2.38，對照組評分為8.78±2.01，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；沖洗4周后治療組評分為6.81±1.03，對照組評分為6.93±1.68，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P>0.05）；沖洗8周后治療組評分為4.65±1.07，對照組評分為5.78±1.40，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.043）；沖洗12周后治療組評分為 2.01±1.08，對照組評分為4.12±1.26，兩組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表 4）

表4 癥狀體征評分結果

3 術后術腔清潔及上皮化時間比較

治療組術腔清潔時間為（20.27±5.13）天，對照組術腔清潔時間為（21.53±5.66）天，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療組術腔上皮化時間為（44.49±11.35）天，對照組術腔上皮化時間為（56.82±11.27）天，兩組間比較具有顯著差異（P＜0.05）。（見表 5）

表5 術后術腔清潔及上皮化時間比較（天）

討論

慢性鼻竇炎的病因及發(fā)病機制復雜，是耳鼻咽喉科常見病，是由各種原因導致竇口狹窄、阻塞及黏膜纖毛功能障礙所引起，主要癥狀是鼻塞流涕、頭疼頭脹及嗅覺減退[3，4]。功能性鼻內鏡手術（Fess術）及術后護理是治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的兩個不可分割并極其重要的治療步驟[5]。Fess手術視野清晰，創(chuàng)傷小，操作精細，能清除病變組織又能很好保留正常組織結構。但我們臨床工作中常見到術后患者療效不佳，這與術后創(chuàng)面上皮化等黏膜良性轉歸與病理改變相互競爭密切相關。鼻竇炎鼻息肉術后黏膜恢復快慢直接影響到術后療效及息肉復發(fā)率的高低。因此如何促進術后創(chuàng)面上皮化、縮短術腔清潔時間是慢性鼻竇炎術后痊愈的關鍵。近年來術后鼻腔沖洗越來越受到廣大鼻科醫(yī)生的重視，并已作為一種不可或缺的治療方法列入診療指南。辛夷通竅沖洗方是郭裕主任醫(yī)師根據多年臨床經驗應用于慢性鼻竇炎術后沖洗的協(xié)定方。其中黃芪、當歸、桃仁、紅花，補氣活血祛瘀，由中醫(yī)經典方劑補陽還五湯化裁而成，辛夷、白芷、桔梗、皂角刺、野菊花、薄荷，排膿通竅，諸藥合用溫補通調，清瀉并用共奏補氣活血祛瘀排膿通竅之功。正合慢性鼻竇炎術后氣虛邪留的病機特點。

本項目通過隨機對照臨床研究，對辛夷通竅沖洗方治療慢性鼻-鼻竇炎fess術后臨床療效進行評價，結果顯示治療組總療效明顯優(yōu)于對照組，分別為90%及72.5%（P＜0.05）, 治療組40例患者中顯效16例，有效20例，無效4例；對照組40例患者中顯效10例，有效19例，無效11例。而從癥狀體征評分統(tǒng)計結果顯示：治療8周后開始治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療組術腔清潔時間為（20.27±5.13）天，對照組術腔清潔時間為（21.53±5.66）天，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療組術腔上皮化時間為（44.49±11.35）天，對照組術腔上皮化時間為（56.82±11.27）天，兩組間比較具有顯著差異（P＜0.05）。由以上結果可見治療組效果較好，且術腔上皮化時間明顯縮短，更利于術腔恢復。

綜上本研究表明：以活血祛瘀、排膿通竅為功效的辛夷通竅沖洗方用于慢性鼻-鼻竇炎Fess術后鼻腔沖洗，可加速術腔黏膜恢復，改善術后癥狀體征，提高患者術后生活質量，效果優(yōu)于生理鹽水沖洗，值得臨床進一步推廣。