吳玉帆 蘇鴻輝 蘇華澤 李偉中

新生兒腦損傷原因包括窒息、缺氧缺血性腦病、各種感染、先天性或代謝性疾病、使用機械通氣治療等，是新生兒期死亡或存活后致殘的重要原因，能早期識別并及時采取腦保護治療，可降低神經(jīng)元凋亡的發(fā)生[1、2]，因此能客觀、可靠、及時對新生兒腦損傷或腦功能發(fā)育進行評價，是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點之一。20世紀80年代振幅整合腦電圖(aEEG)開始用于新生兒腦功能監(jiān)護，如今在國外已經(jīng)成為常規(guī)監(jiān)護手段之一[3]，作為一種有效、簡單的單頻道功能評估技術(shù)[4],近年來引進我國后迅速成為研究熱點之一。本研究探討aEEG 結(jié)果與腦損傷新生兒相關(guān)性，評價其在腦損傷新生兒早期診斷中的價值，為早期診斷及干預(yù)提供客觀、準確的臨床依據(jù)。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2016年5月—2018年5月本院住院的96例腦損傷新生兒作為研究對象，其中新生兒窒息導(dǎo)致新生兒缺氧缺血性腦病78例(67.2%)，化膿性腦膜炎18例(15.5%)，膽紅素腦病9例(7.8%)，顱內(nèi)出血6例(5.2%)，早產(chǎn)兒5例(4.3%)。其中男56例(58.3%)，女40例(41.7%)，出生胎齡 35.6～42.3 周，平均(38.9±0.3)周,體重2.12～4.15 kg，平均(3.34±0.72)kg；日齡0～7 d，平均(3.25±1.5)d。選擇同期無腦損傷新生兒40例，咽下綜合征20例，新生兒肺炎12例，新生兒高膽紅素血癥(未發(fā)生膽紅素腦病)新生兒8例。男26例，女14例，出生胎齡 37.2～41.1 周，平均(38.1±0.6)周；體重 2.56～3.95 kg，平均(3.42± 0.42)kg；日齡0～7 d，平均 (3.1±1.2)d為對照組。新生兒窒息導(dǎo)致的缺氧缺血性腦病、化膿性腦膜炎、膽紅素腦病診斷標準參照《實用新生兒學》[5]；顱內(nèi)出血為床邊頭顱彩超及頭顱MRI明確。所有病例均取得家屬知情同意。

1.2 方法

采用NicoletOne 振幅整合腦功能監(jiān)護儀描計，按照國際10-20標準電極安放頭皮電極: 采用前額區(qū)(FP1-FP2)、頂部區(qū)(C3-C4)、顳區(qū)(T3-T4)、枕部區(qū)(O1-O2)、中央?yún)^(qū)CZ作為信號采集點，用脫脂膏清潔電極安放位置減少電阻，再用電極膏固定電極帽，啟動儀器，輸入患兒基本信息，以6cm/h，電阻小于20歐姆輸出，描計的圖形表現(xiàn)以振幅形式出現(xiàn)的波普帶，每次描計12～24小時。

1.3 振幅整合腦電圖的分類標準[6]

1.3.1 振幅正常 ①振幅整合波形上邊界>10 μV，下邊界>5 μV。②振幅輕度異常：波形上邊界>10 μV，下邊界<5 μV；③振幅重度異常：波形上邊界<10 μV，下邊界<5 μV，或BS (爆發(fā)抑制)，波形下邊界<2 μV，上邊界>25 μV， 或電靜止(平坦波)，波形<5 μV。

1.3.2 睡眠-覺醒周期(SWC)[6]成熟的腦功能表現(xiàn)為振幅整合呈規(guī)律的正弦波變化，每個正弦波周期>20 min，寬帶為睡眠周期，窄帶為清醒周期。在睡眠周期，背景活動為交替圖形和持續(xù)高波幅慢波，睡眠期背景為低-中波幅的混合波形。①成熟SWC:振幅整合背景活動明顯存在正弦波變化；②不成熟SWC:背景活動存在正弦波變化，但不突出或中斷。

1.3.3 aEEG癇性發(fā)作診斷標準[7]①頻繁反復(fù)及恒定在某一部位出現(xiàn)棘波或尖波：每小時超過5次；②波形呈節(jié)律性連續(xù)發(fā)放，同船帆樣三角形改變；③相似間隔重復(fù)出現(xiàn)刻板陳發(fā)性復(fù)合波，持續(xù)1-數(shù)分鐘，或占整個記錄時間的20%。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

兩組新生兒出生胎齡、體重及日齡對比見表1。

表1 兩組新生兒胎齡、出生體重及日齡比較 ±s)

由表1可見，腦損傷組新生兒及對照組出生胎齡、體重及日齡對比，P=0.89、0.97、0.65，均為P>0.05，提示差異無統(tǒng)計學意義。也就是說新生兒出生胎齡、體重及日齡在本研究中的作用并無差異。

對兩組新生兒aEEG 背景活動、睡眠-覺醒周期、下邊界、癇性發(fā)作分別進行對比。

表2 兩組新生兒背景活動異常率對比 n(%)

由表2可見，腦損傷組與對照組新生兒背景活動正常、輕度異常、重度異常、總異常對比，均為P<0.05，提示差異具有統(tǒng)計學意義。也就是說腦損傷新生兒在aEEG背景活動中正常率明顯低于非腦損傷新生兒，異常率明顯高于非腦損傷新生兒。

表3 兩組新生兒下邊界、睡眠覺醒周期成熟度及癇性發(fā)作對比 n(%)

由表3可見，腦損傷組與對照組新生兒下邊界、睡眠覺醒周期成熟度及癲癇發(fā)作對比，均為P<0.05提示差異具有統(tǒng)計學意義。也就是說腦損傷新生兒aEEG睡眠-覺醒周期成熟率明顯低于非腦損傷新生兒，不成熟率明顯高于非腦損傷新生兒；腦損傷新生兒aEEG下邊界數(shù)值明顯低于非腦損傷新生兒；腦損傷新生兒aEEG癇性放電率高于非腦損傷新生兒。

表4 腦損傷新生兒背景活動與預(yù)后的關(guān)系 n(%)

由表4可見，腦損傷新生兒背景活動與預(yù)后對比，治愈、未愈的P<0.05，提示差異具有統(tǒng)計學意義。也就是說腦損傷新生兒aEEG背景活動重度異常的患者臨床未愈率明顯高于aEEG 背景活動正常和輕度異常組，臨床治愈率明顯低于aEEG背景活動正常和輕度異常組。

3 討論

隨著新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)的發(fā)展，高齡產(chǎn)婦的增多以及逐漸放開生育政策，高危新生兒出生率及存活率逐年增加，但神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率并沒有減少[8-9]，因此，尋找一種能及時了解高危新生兒腦功能，實時評價腦損傷程度，早期發(fā)現(xiàn)腦功能異常，并進行及時干預(yù)，以期改善預(yù)后的方法，對于提高新生兒生存質(zhì)量，保證家庭幸福，減輕社會負擔具有重要意義。常用臨床指標如Apgar評分、腦CT、MRI和頭顱彩超也能一定程度反應(yīng)腦損傷程度，但某些指標可能主觀性較大，某些需待病情穩(wěn)定時離開病房檢查或早期診斷不敏感，某些無法實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測等不足，使得不能及時發(fā)現(xiàn)腦功能異常，如臨床下癇性發(fā)作等，從而錯過最佳治療時機。在復(fù)雜的新生兒重癥監(jiān)護病房，患兒病情變化快，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥物的使用，各類機械通氣的應(yīng)用常使臨床醫(yī)生不能對病情做出及時、準確地評估，而aEEG連接簡便，受人為或外周環(huán)境干擾少，結(jié)果判讀容易，誤差小，可床旁監(jiān)測而無需搬動患兒，連續(xù)監(jiān)測時間靈活，經(jīng)濟等特點，適用于NICU。aEEG作為一種簡易、便捷、實用的腦功能監(jiān)測技術(shù)，為臨床醫(yī)生提供了一種新的實時腦功能監(jiān)護手段，結(jié)果判讀比常規(guī)腦電圖簡單易懂,目前已有aEEG軟件直接判讀結(jié)果,方便臨床醫(yī)生甚至護士實時判斷腦功能異常,及時報告并處理。aEEG能評估新生兒腦發(fā)育成熟度、腦功能狀態(tài)，對腦損傷或驚厥新生兒的診斷、預(yù)后的判斷提供早診斷、早治療、早期進行相應(yīng)干預(yù)，從而降低病死率或后遺癥的發(fā)生率。2005年中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒組就已經(jīng)建議生后一周內(nèi)應(yīng)行aEEG連續(xù)監(jiān)測[10]。

目前國內(nèi)開展aEEG監(jiān)測的新生兒科已逐漸增多，但未全面普及，其中較多應(yīng)用于新生兒窒息及缺氧缺血性腦病監(jiān)護，本研究包含除新生兒窒息、新生兒缺氧缺血性腦病以外以往研究較少涉及的化膿性腦膜炎、膽紅素腦病及顱內(nèi)出血引起腦損傷新生兒，并從aEEG背景活動、睡眠-覺醒周期、癇性發(fā)作、預(yù)后4個方面分別與非腦損傷新生兒進行比較。既往臨床研究表明，睡眠-覺醒周期(SWC)可用于評價大腦完整性的指標，aEEG顯示的SWC形式被認為是預(yù)后判斷的一個標準[11]。本研究中腦損傷新生兒組中睡眠-覺醒周期不成熟率(53.1%)顯著高于非腦損傷新生兒，非腦損傷新生兒aEEG監(jiān)測中未發(fā)現(xiàn)一例異常睡眠-覺醒周期；腦損傷新生兒背景活動總異常率(53.1%)明顯高于非腦損傷新生兒，非腦損傷新生兒組未發(fā)現(xiàn)一例背景活動異常，而背景活動重度異常的新生兒預(yù)后明顯差于背景活動正常及輕度異常新生兒，得出結(jié)果提示aEEG能發(fā)現(xiàn)出生一周內(nèi)新生兒腦功能異常，揭示腦功能損傷，并一定程度判斷預(yù)后。腦損傷新生兒組驚厥率(23.3%)明顯高于非腦損傷組，非腦損傷組未發(fā)現(xiàn)一例癇性發(fā)作，新生兒驚厥不僅加重腦損傷，可能危及生命，不及時治療甚至遺留嚴重后遺癥，對于有臨床表現(xiàn)新生兒不難做到及時治療，但仍然存在許多疑似發(fā)作或亞臨床發(fā)作患兒不被發(fā)現(xiàn)，延誤治療，既往有研究表明aEEG能早期判斷新生兒缺氧缺血性腦病的嚴重程度及預(yù)測神經(jīng)學結(jié)局，也能揭示亞臨床的癲癇發(fā)作[12]，而本研究結(jié)果也提示aEEG能不依賴于臨床表現(xiàn)，實時發(fā)現(xiàn)驚厥發(fā)作，為臨床醫(yī)生提供治療的客觀證據(jù)。低電壓甚至是電靜息的出現(xiàn)提示腦功能損傷，電壓越低腦功能損傷越重[13]，本研究結(jié)果也提示腦損傷組新生兒波普下邊界明顯低于非腦損傷組。

綜上所述，本研究進一步證實aEEG可以用于評價腦損傷新生兒或可能合并腦損傷高危兒腦發(fā)育成熟度、新生兒腦損傷的程度、判斷神經(jīng)發(fā)育預(yù)后，幫助臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)、診斷以及及時干預(yù)新生兒腦損傷疾病，并早期介入治療和康復(fù)訓練，從而降低死亡率和致殘率，改善腦損傷新生兒或腦損傷高危兒的生存質(zhì)量及提高社會適應(yīng)能力，從而提高患兒的存活及生存質(zhì)量。值得臨床推廣。