高亞東，屈亞威，劉海峰

胰腺囊性病變（pancreatic cystic lesions，PCLs）病理類型多樣，在眾多病理類型中，假性囊腫（pseudocyst，PC）和漿液性囊腺瘤（serous cyst adenomas,SCA）一般為良性病變，而胰腺黏液性囊性病變[導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMN）和黏液性囊腺性腫瘤（mucinous cystic neoplasms，MCN）]則具有惡變的潛在性。對于這類分泌黏液的囊性病變，一般需要進(jìn)行積極的手術(shù)干預(yù)治療和定期隨訪。計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（computed tomography，CT）、核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像學(xué)技術(shù)多是通過間接征象對PCLs性質(zhì)進(jìn)行診斷，因而診斷準(zhǔn)確率不理想[1-3]。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，通過超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA）能進(jìn)一步提高對PCLs診斷的檢出率[4]，但其診斷敏感度仍不盡如人意。近年來出現(xiàn)的超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的細(xì)針型共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（needle-based confocal laser endomicroscopy，nCLE） 在 EUS-FNA 的基礎(chǔ)上進(jìn)行實(shí)時(shí)成像，通過載體實(shí)時(shí)顯示病變組織細(xì)胞、腺體、血管等顯微結(jié)構(gòu)，達(dá)到光學(xué)活檢的效果，從而提高對PCLs的診斷準(zhǔn)確率。目前已有部分文獻(xiàn)應(yīng)用nCLE診斷PCLs，但診斷結(jié)果不盡相同，且報(bào)道的病例數(shù)較少。本文采用薈萃分析方法評價(jià)nCLE對PCLs的診斷價(jià)值，為臨床診斷及科學(xué)決策提供循征醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 檢索時(shí)限自1946-01至2018-01。使用計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Ovid、Embase、 Cochrane library等數(shù)據(jù)庫，搜索其中nCLE診斷PCLs的相關(guān) 文 獻(xiàn)， 檢 索 式 為 [（pancreas OR pancreatic OR pancreaticobiliary）AND （cystic OR cyst OR cysts）]AND [（confocal laser scanning microscope）OR（confocal microscope） OR （confocal laser endomicroscopy）OR（reflectance confocal microscope）OR （CLE） OR （RCM ）OR （CLSM）]。

1.2 文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）已公開發(fā)表的關(guān)于nCLE診斷PCLs準(zhǔn)確性的試驗(yàn)；（2）研究對象為PCLs患者，均經(jīng)手術(shù)或細(xì)針穿刺病理結(jié)果、臨床及其他影像隨訪證實(shí)；（3）能直接提取或間接計(jì)算獲得四格表數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究人群重疊的研究；（2）綜述、動物實(shí)驗(yàn)、信件、薈萃分析；（3）重復(fù)發(fā)表的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由兩位研究人員根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立地進(jìn)行篩選文獻(xiàn)、提取資料，若二者結(jié)果不同則與第三名研究人員討論解決。提取資料包括文獻(xiàn)研究作者、發(fā)表時(shí)間、地區(qū)、研究類型、納入病例數(shù)、真假陽性值和真假陰性值等數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 根據(jù)評價(jià)診斷性試驗(yàn)質(zhì)量表（quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS-2），納入文獻(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)評估與臨床適用性問題風(fēng)險(xiǎn)以“高（H）”、“低（L）”、“風(fēng)險(xiǎn)不明確（U）”來評價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用meta-Disc 1.4 版本軟件通過隨機(jī)效應(yīng)模型（DerSimonian-Laid），計(jì)算納入文獻(xiàn)的合并敏感度（sensitivity，Sen）、特異度（specificity，Spe）、似然比（likelihood，＋LR/－LR）、診斷比值比（diagnositic odds ratio，DOR） 及 95% 置 信 區(qū) 間（confidence interval，CI），進(jìn)行綜合受試者工作特性曲線（summary receiver operating characteristics，SROC）擬合分析，獲得曲線下面積（area undercurve，AUC），Q*為Sen、Spe相等且達(dá)到最大時(shí)候二者的值；計(jì)算Spearman相關(guān)系數(shù)判斷是否存在因閾值效應(yīng)所致的異質(zhì)性，通過χ2檢驗(yàn)、I2定性定量評價(jià)由非閾值效應(yīng)所致的異質(zhì)性，當(dāng)存在明顯異質(zhì)性后，進(jìn)一步進(jìn)行亞組和敏感性分析來判斷產(chǎn)生異質(zhì)性來源。對發(fā)表形式（摘要vs全文）、發(fā)表時(shí)間（2015年及之前vs 2015年之后）、納入病例數(shù)（≥40 vs＜40）、發(fā)表國家（美國vs非美國）、研究中心數(shù)目（單中心研究vs多中心研究）5個(gè)協(xié)變量進(jìn)行亞組分析。采用Deek's漏斗圖，評估發(fā)表偏倚情況，如存在偏移，采用非參數(shù)剪補(bǔ)法對結(jié)果進(jìn)行矯正。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩檢和質(zhì)量評價(jià) 按照預(yù)先制訂的檢索策略，初步檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)216篇，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。經(jīng)篩選最終10個(gè)研究納入薈萃分析，各研究基本特征見表1[5-14]。納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)依據(jù)QUADAS-2標(biāo)準(zhǔn)見表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 10篇納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 薈萃分析中所納入文獻(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)評估及臨床適用性

2.2 文獻(xiàn)的meta分析結(jié)果 閾值效應(yīng)（r=－0.061，P=0.867），提示無閾值效應(yīng)。對非閾值效應(yīng)來源進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：各研究結(jié)果間Sen（χ2=25.97，P=0.0021，I2=65.3%）、Spe（χ2=9.43，P=0.3986，I2=4.6%）、DOR（Cochran-Q=7.38，P=0.5977，I2=0.0%）。采用DerSimonian-Laid模型進(jìn)行合并計(jì)算，結(jié)果顯示合并 Sen（95% CI）=0.83（0.76～0.88）、Spe（95% CI）= 0.97（0.92～0.99）、+LR（95% CI）=9.63（4.78～19.37）、 － LR（95% CI）= 0.23（0.12～0.42）、DOR（95% CI）=65.34（24.46～174.56）。AUC 為0.9622（SE=0.0186），Q*=0.9078（SE=0.0276，圖 2）。

2.3 納入文獻(xiàn)的敏感性分析 通過對文獻(xiàn)的敏感性分析顯示，各效應(yīng)值未出現(xiàn)明顯改變，見表3。

2.4 亞組分析 根據(jù)發(fā)表國家、發(fā)表時(shí)間、發(fā)表類型、納入患者數(shù)、中心數(shù)進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，按國家分組中，非美國組的研究敏感度同質(zhì)性較好（I2=0.0%），其他幾個(gè)協(xié)變量分組后，各個(gè)亞組仍有較明顯的異質(zhì)性。見表4。

圖2 nCLE對PCLs診斷價(jià)值的SROC曲線

2.5 發(fā)表偏倚檢測 漏斗圖不完全對稱（r=－3.95，P=0.004），存在發(fā)表偏倚。進(jìn)一步評估發(fā)表偏倚對分析結(jié)果的影響，顯示研究結(jié)果較穩(wěn)定，發(fā)表偏倚對結(jié)果的影響較小。

表3 納入文獻(xiàn)的敏感性分析結(jié)果

表4 納入研究亞組分析結(jié)果

圖3 發(fā)表偏倚Deek's 漏斗圖

3 討 論

一代共聚焦顯微內(nèi)鏡技術(shù)是將探頭和內(nèi)鏡共置，用于食管、胃、結(jié)直腸[15-17]等直接或間接和體外相連通的消化道黏膜病變的診斷，其準(zhǔn)確率較為理想。但胰腺和上述消化腔道不同，其解剖結(jié)構(gòu)位置特殊，實(shí)質(zhì)部分不與外界相通，因此只有以穿刺的方式才可將探頭送進(jìn)目標(biāo)組織中。nCLE可在超聲內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，將置入了顯微探頭的穿刺針刺入病變組織內(nèi)，實(shí)現(xiàn)對其實(shí)時(shí)成像。當(dāng)前超聲引導(dǎo)下的nCLE技術(shù)主要集中于對PCLs的診斷，而黏液性囊性病變作為一類具有潛在惡性的囊性病變尤其受到關(guān)注。然而由于受到樣本量、各類偏倚等影響，目前各項(xiàng)利用nCLE技術(shù)診斷PCLs的研究結(jié)果存在明顯差異。

PCLs作為一種起病隱匿、病理類型多樣的疾病，傳統(tǒng)的影像學(xué)診斷技術(shù)如CT、MRI、EUS等[2-4,18-21]由于僅通過間接征象判斷PCLs類型，因此其Sen、Spe均不理想。EUS-FNA技術(shù)的應(yīng)用提高了對PCLs的診斷效能，但既往幾項(xiàng)研究顯示此項(xiàng)技術(shù)對PCLs的Spe均在90%左右[22-24]，然而此種方式并不能提高對PCLs的Sen。nCLE作為一種實(shí)現(xiàn)光學(xué)活檢的新型技術(shù)，本研究對納入10項(xiàng)文獻(xiàn)進(jìn)行分析顯示，合并DOR為 65.34 ，AUC 為 0.9622，Q*為 0.9078這些結(jié)果均表明nCLE對PCLs有較高的診斷價(jià)值；且nCLE診斷PCLs具有良好的Sen和Spe。本研究結(jié)果顯示，nCLE診斷PCLs的合并Spe為高達(dá)0.97，與EUS-FNA的Spe基本相同；而其合并Sen可達(dá)到0.83，高于EUSFNA，這提示nCLE有望作為一種新型診斷技術(shù)有效彌補(bǔ)其他診斷技術(shù)漏診率高的不足。但胰腺炎是nCLE的主要并發(fā)癥，本文納入幾項(xiàng)研究報(bào)道指出，胰腺炎的發(fā)生率在1.4%～7%[5,6,9]，高于 EUS-FNA所致胰腺炎發(fā)生率[25]。這可能和兩種方式的所用的細(xì)針類型不同、檢查時(shí)間不同、檢查方式不同等有關(guān)。然而，由于關(guān)于nCLE并發(fā)癥的報(bào)道數(shù)量較少，筆者無法進(jìn)一步進(jìn)行分析，未來關(guān)于nCLE并發(fā)癥的研究需待開展。

此外，統(tǒng)計(jì)學(xué)研究認(rèn)為+LR＞10或－LR＜0.1可認(rèn)為此診斷方法基本可以確定或者排除診斷，而本研究中合并+LR、－LR分別為9.63及0.23，均尚未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的臨界值，這提示此技術(shù)在臨床應(yīng)用過程中需要聯(lián)合使用其他診斷技術(shù)以提高對胰腺黏液性病變的診斷效能。Nakai等[9]開展的一項(xiàng)納入30例患者的前瞻性研究首先使用膀胱鏡對PCLs內(nèi)容物及囊壁進(jìn)行宏觀檢查，再聯(lián)合nCLE對PCLs進(jìn)行診斷，最終聯(lián)合這兩種技術(shù)對黏液性囊性病變的診斷Sen、Spe、準(zhǔn)確度均高達(dá)100%，其Sen明顯高于本文所得到的合并Sen。文中敏感性分析顯示，通過逐一剔除納入文獻(xiàn)的方式，各效應(yīng)值未出現(xiàn)明顯改變，提示本研究結(jié)果較穩(wěn)定可靠?？紤]到本研究的合并Sen的異質(zhì)性較大，本研究納入發(fā)表國家、發(fā)表時(shí)間、發(fā)表類型、納入病例數(shù)、中心數(shù)五個(gè)協(xié)變量進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，非美國組的合并Sen異質(zhì)性較小，其他組的異質(zhì)性較大，提示國家可能是造成合并Sen異質(zhì)性高的來源之一。此外，診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異、內(nèi)鏡醫(yī)師水平的差異均可能是異質(zhì)性高的原因。

本文存在著一定局限性。（1）本文檢索語言為英文，這可能會存在語言偏倚。（2）由于nCLE診斷胰腺囊性疾病尚處于初步研究階段，尚未有完全統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這可能會造成一定偏倚。（3）本文合并Sen異質(zhì)性較大，這可能與國家、囊腫大小、內(nèi)鏡醫(yī)師水平有關(guān)。（4）本文存在發(fā)表偏倚?？傊壳把芯拷Y(jié)果表明超聲引導(dǎo)下的nCLE對PCLs診斷價(jià)值較高，未來需要開展大量高質(zhì)量研究以統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。