鄭 姣，劉萬(wàn)芳，劉紅佳，劉 帥，高 峰

失效模式與效應(yīng)分析法（failure modeand effect analysi，F(xiàn)MEA）是一種系統(tǒng)性前瞻性分析方法，通過系統(tǒng)檢查識(shí)別護(hù)理過程中高危風(fēng)險(xiǎn)因素，從根本原因分析及流程改造，提出改進(jìn)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，是一種風(fēng)險(xiǎn)管理方法。院內(nèi)非計(jì)劃性拔管包括：直導(dǎo)管意外脫出或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行將導(dǎo)管拔除，醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管等[1,2]。其中，非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率在0.3%～14%[3,4]。武警總醫(yī)院干部病房三科老年患者存在高齡化、病種多、病情復(fù)雜等特點(diǎn)，由于老年人情緒不穩(wěn)定、固執(zhí)，加上語(yǔ)言障礙、失聰、理解能力下降、疾病等因素，在住院期間發(fā)生護(hù)理不良事件的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，是非計(jì)劃性拔管的高危人群[5]。雖然非計(jì)劃性拔管不會(huì)直接增加患者病死率[6]，但卻能加重患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、延長(zhǎng)住院時(shí)間，直接關(guān)系到患者的安全和有效治療。2014-01我科對(duì)留置導(dǎo)管患者應(yīng)用FMEA進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，并實(shí)施有效預(yù)防及改進(jìn)護(hù)理措施，從而降低了非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012-01至2013-12我科留置各種導(dǎo)管（包括胃管、尿管、胃造瘺管、T管、深靜脈置管、胸腔引流管、腹腔引流管、氣管切開套管等）患者86例作為對(duì)照組，其中男62例，女24例；平均年齡（83.8±14.7）歲；意識(shí)清醒58例，意識(shí)障礙28例。選擇2014-01至2015-12我科留置各種導(dǎo)管患者90例作為觀察組，其中男70例，女20例；平均年齡（84.4±15.4）歲；意識(shí)清醒60例，意識(shí)障礙30例。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行管理，即選擇適當(dāng)有效的導(dǎo)管固定方法、每班進(jìn)行認(rèn)真交接班、根據(jù)病情進(jìn)行合理有效的肢體約束等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上運(yùn)用FMEA對(duì)留置導(dǎo)管的患者從年齡、意識(shí)狀態(tài)、配合程度、活動(dòng)情況、理解程度、疼痛耐受程度、導(dǎo)管固定方法、舒適情況等方面進(jìn)行預(yù)見性評(píng)估，找出潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，提出改進(jìn)措施，降低拔管風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2.1 成立FMEA團(tuán)隊(duì) 成立FMEA管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)1名，責(zé)任組長(zhǎng)2名，夜班組長(zhǎng)2名，護(hù)理安全員1名組成。工作年限5年以上，大專以上學(xué)歷，熟練掌握導(dǎo)管留置的常規(guī)護(hù)理，接受FMEA知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)，應(yīng)用FMEA的分析步驟，對(duì)留置導(dǎo)管患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提出針對(duì)性的護(hù)理措施。

1.2.2.2 繪制流程圖 列出每個(gè)步驟的可能失效模式，聚合團(tuán)隊(duì)的力量，制定預(yù)防非計(jì)劃性拔管的流程圖，主要包括評(píng)估、分析、實(shí)施。從留置導(dǎo)管固定開始，對(duì)導(dǎo)管固定的方法、患者的全面狀況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)可能失效的情況進(jìn)行分析，做好針對(duì)性護(hù)理。

1.2.2.3 計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)指數(shù) 計(jì)算每個(gè)步驟的危機(jī)值（risk priority number，RPN），RPN=（S）×（O）×（D），S為影響嚴(yán)重性，O為失效模式出現(xiàn)的頻率，D為探測(cè)失效水平，S、O、D的等級(jí)分均為1～10分，RPN值越大，說明失效的可能性越高。如果失效模式的RPN值＞125，該模式就有必要采取措施進(jìn)行改造[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組患者非計(jì)劃性拔管情況比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 老年患者非計(jì)劃性拔管失效模式和潛在風(fēng)險(xiǎn)因素

FMEA小組成員分析失效模式和潛在風(fēng)險(xiǎn)因素得出護(hù)士與患者方面，共8個(gè)失效模式和潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，RPN值較高的失效模式是患者不配合，潛在風(fēng)險(xiǎn)因素是固定方法不合理，具體見表1。

2.2 兩組發(fā)生非計(jì)劃性拔管的情況比較 通過實(shí)施失效模式與效應(yīng)分析，觀察組的非計(jì)劃性拔管率為5.5%（5/90），對(duì)照組為15.1%（13/86），觀察組非計(jì)劃性拔管率較對(duì)照組低，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.378，P=0.032）。

3 討 論

護(hù)理工作是整個(gè)醫(yī)療工作中的重要組成部分，護(hù)理工作范圍較廣、工作環(huán)節(jié)多，各功能與流程存在緊密連接。老年患者存在固執(zhí)、理解能力下降、失聰、意識(shí)障礙、依從性下降等特點(diǎn)，留置導(dǎo)管的非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)程度升高，本研究針對(duì)老年患者采用FMEA管理模式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，并實(shí)施有效的預(yù)防及改進(jìn)護(hù)理措施。

表1 老年患者非計(jì)劃性拔管失效模式及潛在風(fēng)險(xiǎn)因素

本研究觀察組采用FMEA分析法，聚合團(tuán)隊(duì)的力量，找出失效模式和潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，并計(jì)算每個(gè)步驟的RPN，結(jié)果顯示老年患者在非計(jì)劃性拔管中RPN值較高的前3位依次是：患者不配合、患者自身的原因及留置導(dǎo)管本身舒適度的下降。發(fā)現(xiàn)老年患者非計(jì)劃性拔管的高危因素后，管理小組針對(duì)這幾個(gè)關(guān)鍵因素進(jìn)行分析，對(duì)導(dǎo)管管理流程進(jìn)行改造。（1）加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。加強(qiáng)新入科護(hù)士的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，將各類導(dǎo)管認(rèn)識(shí)、分類、作用、重要性、固定方法、存在風(fēng)險(xiǎn)因素等作為新入科考核的部分內(nèi)容，責(zé)任組長(zhǎng)在帶教過程中注意提高新護(hù)士對(duì)緊急情況的處理防范能力培養(yǎng)。在科室常規(guī)小講課里，定期組織特殊操作步驟、相關(guān)預(yù)防知識(shí)及案例的學(xué)習(xí)。（2）改良導(dǎo)管固定方法。首先在貼膜、膠布的選擇上，盡量使用透氣、粘性好的敷料；根據(jù)不同導(dǎo)管特點(diǎn)，選擇有效的固定方法，對(duì)特殊導(dǎo)管的固定可進(jìn)行改良，如改變?cè)蟹罅系男螤睢⒃黾佣喂潭ǖ?，既要求固定牢固、美觀，也要增加患者的舒適度；記錄導(dǎo)管留置時(shí)間及長(zhǎng)度，班班進(jìn)行嚴(yán)格、認(rèn)真交接，根據(jù)導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估值，按要求進(jìn)行每周、每天、每班評(píng)估。（3）綜合評(píng)估患者。老年人由于情緒不穩(wěn)定、固執(zhí)、理解能力下降、失聰?shù)惹闆r，依從性顯著下降，大大增加了拔管的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者的綜合情況，選用合適的約束裝置進(jìn)行約束，如約束帶、改良手套式夾板等，對(duì)于意識(shí)清醒的患者，加強(qiáng)心理護(hù)理及健康宣教，責(zé)任護(hù)士應(yīng)多與患者接觸溝通，減少老年患者的恐懼心理。（4）加強(qiáng)夜間巡視。由于患者夜間迷走神經(jīng)興奮，易出現(xiàn)煩躁，夜間發(fā)生非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)高于白班[8]，因此嚴(yán)格按照等級(jí)護(hù)理進(jìn)行查房，嚴(yán)密觀察導(dǎo)管的在位、通暢情況，認(rèn)真做好記錄。

總之，通過運(yùn)用FMEA對(duì)護(hù)士及老年患者多方因素進(jìn)行預(yù)見性的評(píng)估，通過系統(tǒng)識(shí)別找出高危風(fēng)險(xiǎn)因素，再實(shí)施FMEA后，老年患者非計(jì)劃性拔管率較未實(shí)施前有所下降。另外，F(xiàn)MEA管理模式可減少老年患者的痛苦及住院費(fèi)用，利于患者的康復(fù)，同時(shí)也增加了患者及家屬的滿意度，在老年病房值得推廣應(yīng)用。