項 磊 樸勝華 榮向路 郭 姣

(1 廣東藥科大學(xué)，廣州，510006; 2 國家中醫(yī)藥管理局重點研究室，廣州，510006)

“濕熱證”是中醫(yī)病證病候中的一類，自《素問》而下代有載述。濕熱為患是臨床常見難題，常以身熱不揚，口渴不欲多飲，大便泄瀉，小便黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等為主要表現(xiàn)[1]。濕邪與熱邪相合致病，濕為陰邪，熱為陽邪，2種病邪性質(zhì)相反卻相兼致病，“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”[2]，治療上往往難以兼顧。因此，對濕熱證精準(zhǔn)辨證，辨識濕熱間輕重不同，精準(zhǔn)把握病機變化，對判斷疾病預(yù)后，開展施治意義重大。因此，本研究對臨床及基礎(chǔ)研究常用的3本指導(dǎo)用書中濕熱相關(guān)證型深入分析，提取證候要素特點，探討不同疾病濕熱證型分布特征和規(guī)律，為濕熱證準(zhǔn)確辨證與科學(xué)施治提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集和整理《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》[4]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中的所有疾病及其證型。

1.2 資料的收集與分析方法 將疾病病名與證型相對應(yīng)，如糖尿病的證型有陰虛熱盛證、濕熱困脾證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛、血瘀脈絡(luò)證等，分析疾病與對應(yīng)證型；提取證型里的證候要素，如濕熱困脾證、濕重于熱證、濕熱下注證等，提取濕熱作為證候要素進行歸類。歸類后按證候要素在該類證型中出現(xiàn)的次數(shù)計算頻次，如肝膽濕熱證、濕熱留戀證、濕重于熱證、熱重于濕證、水熱蘊結(jié)證、濕熱中阻證、濕熱阻胃證，歸納為濕熱，累加各個證型數(shù)即為該證素的總頻次。

2 結(jié)果

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中共收集76個疾病，其對應(yīng)有358個證型；《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》有91個疾病，其對應(yīng)465個證型；《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》共63個疾病，其對應(yīng)302個證型。分別對上述證型提取證候要素，共提取出陰虛、痰證、脾虛、氣虛、陽虛、濕熱、血瘀、郁證、血虛、氣滯、血虛、風(fēng)寒、風(fēng)熱等299個證候要素。

表1 不同證候要素的頻次分布

2.1 濕熱證素的分布特征(按頻次分布) 限于篇幅，本文只列出3本指導(dǎo)書中排名前10的證候要素，占比約在75%～90%，有廣泛的代表性。在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中列出的證候要素依次是陰虛、痰證、脾虛、氣虛、陽虛、濕熱、血瘀、郁證、血虛、氣滯，濕熱證素位列第6位，頻次為27次，濕熱證素相關(guān)證型占全部證型的百分比為7.54%(27/358)；《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》一書中，列出的證候要素先后是陰虛、氣虛、痰證、陽虛、血瘀、濕熱、血虛、脾虛、郁證、脾胃兩虛，濕熱證候要素位列第6位，濕熱證候要素頻次為34次，濕熱證素相關(guān)證型占全部證型的百分比為7.31%(34/465)；《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中，列出的證候要素分別是陰虛、氣虛、血瘀、陽虛、濕熱、痰證、脾虛證、氣滯、郁證、風(fēng)熱，濕熱證候要素位列第5位，濕熱證候要素的頻次為22次，濕熱證素相關(guān)證型占全部證型的百分比為7.28%(22/302)。見表1。從這個分布可以看出濕熱證素相關(guān)證型在這3本指導(dǎo)用書中占比基本一致。與排前幾位的證素不同，濕熱證是唯一的復(fù)合證素，在辨證和施治上難度要大于單一證素。

2.2 濕熱證相關(guān)證型 濕熱證相關(guān)證型繁多，在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》和《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》中，濕熱相關(guān)證型20個，《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中濕熱相關(guān)證型有14個，反應(yīng)了濕熱相關(guān)證型的豐富。表2縱向比較每本指導(dǎo)用書，濕熱命名往往缺少統(tǒng)一，如《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中濕熱聚毒證、濕熱郁毒證、濕熱蘊毒證等，證型上極為相似。從橫向上看3本指導(dǎo)用書，濕熱相關(guān)證型命名也不統(tǒng)一，如《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中的濕熱蘊毒證，《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》中的濕熱毒蘊證，雖然命名不同，基本上可統(tǒng)一成一種證型。而對同一疾病辨證分型也有差異，如肝癌在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材中辨證為濕熱聚毒證，在《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》辨證為肝膽濕熱證和濕熱淤毒證，在《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中辨證為濕熱證(或熱毒證)。諸如此類的濕熱相關(guān)證型不統(tǒng)一，造成了教學(xué)、臨床和科研工作困惑，不利于臨床診治和基礎(chǔ)研究的開展。說明濕熱相關(guān)證型在辨證認(rèn)識上亟需統(tǒng)一和規(guī)范辨證。

表2 濕熱相關(guān)證型

2.3 濕熱相關(guān)證型對應(yīng)的疾病及系統(tǒng)分布特征 在3本指導(dǎo)用書中，對含有濕熱證型的疾病與具體的濕熱證型對應(yīng)，按西醫(yī)的疾病分屬系統(tǒng)進行聚類分析，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中有21個疾病密與濕熱證相關(guān)，占全部疾病的27.6%(21/76)。主要有脅痛、痞滿、尿濁、水腫、黃疸、鼓脹、胃痛、泄瀉、腹痛、痢疾等?！吨形麽t(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》中與濕熱證密切相關(guān)的有29個疾病，占31.9%(29/91)，主要有慢性腎病、脂肪性肝病、肝硬化、急性腎小球腎炎、IgA腎病、慢性胃炎、消化性潰瘍等疾病?！吨兴幮滤幣R床研究指導(dǎo)原則(試行)》中，濕熱證主要與21個疾病相關(guān)，占33.3%(21/63)，主要為糖尿病、慢性腎病、病毒性肝炎、泄瀉、慢性胃炎等。其中濕熱內(nèi)蘊(結(jié))證、脾胃濕熱證、濕熱證、濕熱下注證對應(yīng)的疾病較多，分別對應(yīng)11個、8個、7個、4個疾病；而黃疸是對應(yīng)的濕熱證型最為復(fù)雜的疾病，分別對應(yīng)濕熱留戀證、濕重于熱證、熱重于濕證；對以上疾病的進行的系統(tǒng)分類顯示，濕熱證涉及消化、泌尿、內(nèi)分泌、神經(jīng)、免疫、循環(huán)等多個系統(tǒng)。見圖1。

圖1 病-癥-系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)分布特征

3 討論

3.1 濕熱證素是臨床常見、多發(fā)疾病基本證候組成 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》是目前中醫(yī)臨床、教學(xué)和科研工作的權(quán)威參考資料，對相關(guān)工作具有重要的指導(dǎo)作用。對以上資料的分析中可以看出，濕熱證素在全部證型頻次中占有重要地位，濕熱證素相關(guān)證型與臨床常見、多發(fā)疾病如糖尿病、慢性腎病、慢性胃炎等密切相關(guān)。既往的研究也顯示，濕熱證在糖尿病患者中的發(fā)生率達30.7%[6]，在糖尿病腎病V期中占50.53%[7]，在慢性胃炎中占71.84%[8]。本團隊前期的研究亦顯示[9]，濕熱證在代謝性疾病、泌尿系疾病、消化系疾病中尤為突出,是臨床常見基本證候。濕熱為患“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫”。常常清熱取苦寒，但不利濕之溫化，祛濕用溫燥，又不利熱之清除，溫清兩難，互相掣肘，在治療上非常棘手；再加上熱重于濕、濕重于熱、濕熱并重的不同，對其輕重緩急、寒熱溫涼選方用藥之度方面往往難以把握。因此，對濕熱為患亟需利用現(xiàn)代技術(shù)深入研究，實現(xiàn)濕熱證的精準(zhǔn)辨證與施治。

3.2 濕熱證相關(guān)證型的命名與辨證需統(tǒng)一和規(guī)范 濕熱證相關(guān)證型的復(fù)雜多樣，一方面體現(xiàn)了濕熱之邪致病對人體影響廣泛的特點，如肝膽濕熱、胃腸濕熱、濕熱下注、膀胱濕熱、濕熱中阻等，另一方面，各證型界定不夠清晰，如濕熱毒蘊證、濕熱淤毒證、濕熱浸淫、濕熱蘊結(jié)。造成臨床的辨證施治和科研規(guī)范化難度增加，難以高效的指導(dǎo)臨床和科研工作。應(yīng)從“濕熱證”研究的歷史淵源與現(xiàn)代臨床實際出發(fā)，梳理與“濕熱證”有關(guān)的古籍醫(yī)藥文獻、現(xiàn)代醫(yī)藥文獻和非醫(yī)藥類文獻研究成果，界定“濕熱證”的內(nèi)涵與外延，歸納“濕熱證”名稱、病因病機、病位病勢、癥狀體征、治法方藥、調(diào)理預(yù)防等的古今研究成就，厘清“濕熱證”發(fā)展源流、演變規(guī)律及與相關(guān)因素的關(guān)聯(lián)性，并積極和深入探討當(dāng)代多發(fā)性、難治性疾病與“濕熱證”的關(guān)聯(lián)性，結(jié)合大樣本臨床流行病學(xué)調(diào)研，形成可指導(dǎo)現(xiàn)代臨床實踐的“濕熱證”統(tǒng)一的辨證規(guī)范體系。

3.3 濕熱證與多個系統(tǒng)的重大或慢性疾病有關(guān) 從濕熱證型對應(yīng)的疾病的分布來看，濕熱證以中焦和下焦疾病最為常見，與脾胃[10]、肝膽[11]關(guān)系密切，體現(xiàn)了濕邪重濁，易襲下位的特點，病位以肝脾腎為主。我們對濕熱證型的病證分布規(guī)律研究顯示，濕熱證還涉及代謝性疾病(糖尿病、脂肪肝、肥胖)、泌尿系統(tǒng)疾病(慢性腎病、急性間質(zhì)性腎炎、急性腎損傷)、免疫性疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等)、腫瘤(如肝癌、大腸癌、膀胱癌)等多個系統(tǒng)，與多個重大或慢性疾病有關(guān)。因此，應(yīng)注重濕熱證與重大或慢性疾病的關(guān)聯(lián)性研究，發(fā)揮中醫(yī)藥在防治重大或慢性疾病方面的特色和優(yōu)勢[12]。