邵 華，侯 凱，董智慧，劉 斐，陳 斌，蔣俊豪，石 赟，郭大喬，符偉國

1.大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院血管外科，大連 116021 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，上海 200032 3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科，上海 200032

動(dòng)靜脈瘺(arteriovenous fistula，AVF)是動(dòng)、靜脈之間由于各種原因而形成的異常通道。由于動(dòng)脈血液經(jīng)異常孔道流入伴行的靜脈，造成瘺局部血管病變，引起瘺局部甚至全身血流動(dòng)力學(xué)變化[1]。AVF一般為先天存在或后天外傷所致，一旦確診應(yīng)盡早進(jìn)行外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)治療創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小，但治療不徹底，將兩者相結(jié)合治療AVF可能更為有效。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院近期采用復(fù)合手術(shù)方法，即下肢動(dòng)脈造影+下肢AVF修補(bǔ)術(shù)+股淺動(dòng)脈結(jié)扎，成功治療1例外傷性股AVF，現(xiàn)報(bào)告如下，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)其治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男性，60歲，以“發(fā)現(xiàn)外傷性AVF半年余”為主訴于2017年9月15日入院?；颊?0年前右側(cè)腹股溝區(qū)有刀刺傷病史，半年前因房顫行射頻消融手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)股AVF，觸之有震顫，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史。患者因房顫病史口服華法林已4年。入院查體：雙上肢淺靜脈塌陷；雙下肢無腫脹；右側(cè)腹股溝區(qū)觸診有震顫，可聞及連續(xù)性血管雜音；右下肢股動(dòng)脈搏動(dòng)正常，股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈及足背動(dòng)脈未捫及搏動(dòng)；左下肢股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、肝腎功能及血尿常規(guī)等正常。下肢動(dòng)脈血管CT造影(CTA)示：右側(cè)股靜脈、髂靜脈、下腔靜脈早顯(圖1A～1C)；右側(cè)髂總靜脈明顯擴(kuò)張，最寬處約28.3 mm；右側(cè)股淺動(dòng)脈局部與股淺靜脈溝通，瘺口約7 mm(圖1D)；股深動(dòng)脈側(cè)支供應(yīng)股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端(圖1E)；余右下肢動(dòng)脈未見明顯異常。右下肢外傷性股AVF診斷明確。

圖1 患者術(shù)前CTA(重建片與橫斷面)

A：右側(cè)股靜脈、髂靜脈、下腔靜脈早顯，右側(cè)髂總靜脈明顯擴(kuò)張，右側(cè)股淺動(dòng)脈局部與股淺靜脈溝通；B,C：下腔靜脈顯影；D：右側(cè)股淺動(dòng)脈與股淺靜脈溝通處可見瘺口；E：股深動(dòng)脈側(cè)支供應(yīng)股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端

1.2 造影及手術(shù)過程 患者取平臥位，經(jīng)左側(cè)腹股溝區(qū)1%利多卡因麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，Seldinger法穿刺左側(cè)股總動(dòng)脈，置5F導(dǎo)管鞘，注射造影劑證實(shí)其位于股總動(dòng)脈內(nèi)，在0.035 inch (1 inch=2.54 cm) Terumo導(dǎo)絲引導(dǎo)下使4F Pigtail導(dǎo)管達(dá)腹主動(dòng)脈下段，數(shù)字減影血管造影(DSA)示：腹主動(dòng)脈下段及雙側(cè)髂動(dòng)脈血流通暢，可見粗大的下腔靜脈顯影。導(dǎo)管配合導(dǎo)絲超選入右側(cè)股總動(dòng)脈，造影示：右側(cè)股總動(dòng)脈粗大，股深動(dòng)脈顯影可發(fā)出側(cè)支供應(yīng)股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端；股淺動(dòng)脈起始段顯影，距起始段約2 cm處可見AVF口；造影劑通過瘺口進(jìn)入股淺靜脈及下腔靜脈，下腔靜脈直徑粗大(圖2A)。導(dǎo)管配合導(dǎo)絲超選入右側(cè)股深動(dòng)脈，更換Supra Core導(dǎo)絲，置5F 55 cm翻山鞘，進(jìn)一步造影觀察。

由于造影證實(shí)瘺口稍遠(yuǎn)處股淺動(dòng)脈閉塞及股深動(dòng)脈側(cè)支供應(yīng)股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端，單純結(jié)扎股淺動(dòng)脈后不導(dǎo)致下肢缺血，不須重建，但結(jié)扎前須確認(rèn)應(yīng)保留股深動(dòng)脈的哪根分支。麻醉滿意后，于右側(cè)股動(dòng)脈走行區(qū)做一6 cm縱切口，逐層分離組織，于股動(dòng)脈分叉處游離并控制股總動(dòng)脈及股淺動(dòng)脈，阻斷股淺動(dòng)脈后捫及股靜脈走行區(qū)震顫消失。此時(shí)造影示：股總動(dòng)脈及股深動(dòng)脈顯影良好，股深動(dòng)脈發(fā)出側(cè)支供應(yīng)股淺動(dòng)脈，股靜脈及下腔靜脈未見顯影(圖2B)，遂用絲線結(jié)扎加縫扎股淺動(dòng)脈起始段，4-0 Prolene線縫扎AVF口(圖2C)。再次造影示：股總動(dòng)脈及股深動(dòng)脈顯影可，股深動(dòng)脈發(fā)出側(cè)支供應(yīng)股淺動(dòng)脈，股靜脈及下腔靜脈未見顯影(圖2D)。退出導(dǎo)管、導(dǎo)鞘，ProGlide血管封堵器封閉左側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，局部加壓包扎。右側(cè)切口置引流管，確切止血后逐層關(guān)閉切口。術(shù)后右側(cè)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)()。

圖2 復(fù)合手術(shù)術(shù)中數(shù)字減影血管造影及結(jié)扎瘺口

A：造影劑通過瘺口進(jìn)入股淺動(dòng)脈及下腔靜脈，顯示下腔靜脈直徑粗大；B：阻斷鉗阻斷股淺動(dòng)脈后經(jīng)導(dǎo)鞘造影，示股深動(dòng)脈發(fā)出側(cè)支供應(yīng)股淺動(dòng)脈，股靜脈及下腔靜脈未見顯影；C：絲線結(jié)扎瘺口；D：縫扎AVF瘺口，DSA示股深動(dòng)脈發(fā)出側(cè)支供應(yīng)股淺動(dòng)脈，股靜脈及下腔靜脈未見顯影

2 結(jié) 果

患者出院后口服華法林鈉片(2.5 mg，每日1次)，抗凝3 個(gè)月，控制INR在2.0～2.5。術(shù)后4個(gè)月，CTA復(fù)查示：右側(cè)股淺動(dòng)脈起始段未顯影，下方可見股深動(dòng)脈發(fā)出側(cè)支供應(yīng)股淺動(dòng)脈(圖3A、3B)；右側(cè)髂總動(dòng)脈走行稍迂曲，局部管腔擴(kuò)張，最寬處內(nèi)徑約17.9 mm(圖3A)；余右下肢動(dòng)脈未見明顯異常(圖3C、3D)。診斷：右側(cè)股AVF修補(bǔ)術(shù)后改變(圖3E)。術(shù)后半年復(fù)查彩超，顯示右側(cè)股淺動(dòng)脈起始段未見血流信號(hào)，股深動(dòng)脈及遠(yuǎn)端股淺動(dòng)脈血流通暢。

圖3 患者術(shù)后4個(gè)月復(fù)查下肢CTA(重建片及橫斷面)

A：右側(cè)股淺動(dòng)脈起始段未顯影，下方可見股深動(dòng)脈發(fā)出側(cè)支供應(yīng)股淺動(dòng)脈；B：右下肢股深動(dòng)脈側(cè)支供應(yīng)右下肢股淺動(dòng)脈；C：右下肢髂靜脈不顯影；D：下腔靜脈不顯影；E：右下肢股淺動(dòng)脈與股淺靜脈之間瘺口消失

3 討 論

3.1 概 述 外傷性股AVF是指由于外傷引起的動(dòng)脈和靜脈之間形成的異常通道，血管損傷所致AVF的發(fā)生率為2.3%～3.9%[2]。外傷性股AVF可發(fā)生在身體任何部位，其中以下肢血管最常見(約占所有血管外傷的50%)[3]。下肢血管損傷最常發(fā)生于股總動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈及其伴行靜脈之間，其中股淺動(dòng)脈穿透性損傷占動(dòng)脈損傷的9%～68%[4]。外傷性股AVF的常見原因主要包括火器傷、槍傷、刀刺傷、車禍、醫(yī)源性損傷等[5-6]，其中前兩者是戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)的主要致傷原因。隨著介入技術(shù)的推廣普及，醫(yī)源性損傷也逐漸變?yōu)槌Ｒ夾VF的致病因素，如全身血管造影及各種血管介入手術(shù)等都可能導(dǎo)致入路血管損傷而形成AVF[7]。

3.2 臨床表現(xiàn) AVF典型臨床表現(xiàn)中以患肢腫脹最為常見，其次為患肢疼痛、表淺靜脈擴(kuò)張或伴有潰瘍、患肢皮膚溫度升高、足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱等；AVF局部可聞及連續(xù)性“機(jī)器樣”雜音，局部可觸及震顫[8]；此外，患者還可表現(xiàn)為乏力、胸悶、心悸等高輸出性心力衰竭癥狀[9]。

3.3 診斷手段 AVF常用的檢查方法包括多普勒彩超、CTA、磁共振血管造影(MRA)及DSA等。多普勒彩超屬于無創(chuàng)性檢查，操作簡(jiǎn)單且費(fèi)用低，常用于AVF初步診斷，其瘺口部“雙期單向”血流頻譜具有特異性[10]。CTA與DSA檢查費(fèi)用與并發(fā)癥的發(fā)生率均相對(duì)較低，其中CTA可以三維成像，有利于多角度立體觀察病變血管結(jié)構(gòu)，尤其對(duì)閉塞性血管病變的診斷效果好。與CTA、DSA相比較，MRA優(yōu)勢(shì)為無需注射含碘造影劑，對(duì)患者無創(chuàng)傷、無輻射性損害，亦無造影劑反應(yīng)和并發(fā)癥，但不適用于有金屬植入物的患者[11]。DSA目前是診斷AVF的金標(biāo)準(zhǔn)[12]，能準(zhǔn)確顯示瘺口的位置、大小、數(shù)量及其與鄰近靜脈的關(guān)系，但可引起嚴(yán)重并發(fā)癥(如穿刺動(dòng)脈血栓形成、遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞和穿刺點(diǎn)血腫等)[13]。因此，DSA多用于術(shù)中造影和介入治療后的即刻復(fù)查。

3.4 治療方法 AVF的治療以血管重建為主，并在發(fā)生局部和全身循環(huán)障礙前進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)方法的選擇依受損血管的病理改變而定。AVF的治療主要采用近遠(yuǎn)端四頭結(jié)扎加瘺的單純切除術(shù)，但該方式只能結(jié)扎主要瘺支及修補(bǔ)動(dòng)靜脈瘤壁。對(duì)于已發(fā)生瘤樣改變或血管壁質(zhì)量較差的患者，可行人工血管置換術(shù)。陳舊性AVF由于瘺口周圍組織粘連致密，很難解剖出瘺口及近遠(yuǎn)端動(dòng)靜脈，而不易控制血流；即使夾閉陳舊性AVF瘺口近遠(yuǎn)端動(dòng)靜脈，由于靜脈回流側(cè)支較多，局部仍可能有大量出血。自20世紀(jì)70年代開始，臨床上逐步應(yīng)用介入栓塞術(shù)治療AVF[14]，近年來取得了良好效果。目前介入治療主要使用封堵傘、覆膜支架封堵瘺口或彈簧圈栓塞及膠栓塞瘺口，后兩者主要應(yīng)用于治療小的分支血管假性動(dòng)脈瘤和AVF等[15-16]。其治療AVF的主要目的是修復(fù)損傷的血管，恢復(fù)正常的血流動(dòng)力學(xué)，但缺點(diǎn)和并發(fā)癥是術(shù)后可能出現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)瘺或彈簧圈脫落致肺栓塞；栓塞不全或栓塞點(diǎn)離AVF口過遠(yuǎn)是術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的主要原因。近年來有學(xué)者[17]采用超聲引導(dǎo)下腔外壓迫法治療“管道型”醫(yī)源性股AVF，其用帶超細(xì)針頭的注射器，在靠近瘺管處注射自體凝血塊5～10 mL，利用凝血塊壓迫瘺管并促進(jìn)腔內(nèi)血栓形成而封閉瘺口。這種方法經(jīng)濟(jì)、安全且有效，不過這種方法的適應(yīng)證要求較嚴(yán)格。

3.5 本例患者 本例患者為長(zhǎng)期慢性的周圍股AVF，雖然未出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體缺血癥狀和心衰癥狀，但因房顫接受過射頻消融手術(shù)，上肢淺靜脈已出現(xiàn)塌陷，說明其心臟功能已受累及。先天性AVF多為多發(fā)破口，復(fù)合手術(shù)治療較為困難。而該患者屬于外傷后形成的股AVF，其單發(fā)破口的可能性大，因此可行復(fù)合手術(shù)。

單純傳統(tǒng)開放手術(shù)的特點(diǎn)為出血量多，解剖相對(duì)復(fù)雜，靜脈端控制較困難、與周圍組織粘連不易分離，對(duì)患者損傷大。單純腔內(nèi)修復(fù)術(shù)包括置入覆膜支架或瘺口栓塞術(shù)，但由于AVF瘺口位于跨關(guān)節(jié)處，支架置入后容易發(fā)生彎曲。本例患者術(shù)前下肢CTA示右下肢股淺動(dòng)脈起始部已閉塞，而股深動(dòng)脈血流量及流速相對(duì)較低，因此支架的遠(yuǎn)期通暢率不高；髂動(dòng)脈血管上下管徑相差較大，置入細(xì)支架可導(dǎo)致近端內(nèi)漏，而粗支架可導(dǎo)致遠(yuǎn)端閉塞；此外，支架的費(fèi)用較高，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在一定程度上給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本例術(shù)前下肢CTA示右側(cè)股深動(dòng)脈有數(shù)個(gè)側(cè)支供應(yīng)遠(yuǎn)端股淺動(dòng)脈，且遠(yuǎn)端血流無明顯影響，因此在靠近瘺口處結(jié)扎近端股淺動(dòng)脈。

綜上所述，本例患者的治療建立在術(shù)前仔細(xì)評(píng)估，結(jié)合術(shù)中充分利用復(fù)合手術(shù)室條件，結(jié)扎股淺動(dòng)脈前用無損傷血管鉗阻斷預(yù)結(jié)扎，并造影確認(rèn)保留了供應(yīng)股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端血運(yùn)的股深動(dòng)脈側(cè)支，同時(shí)確認(rèn)無血液回流靜脈系統(tǒng)；結(jié)扎后再次造影確認(rèn)。本例患者療效提示，下肢動(dòng)脈造影+下肢AVF修補(bǔ)術(shù)+股淺動(dòng)脈結(jié)扎治療AVF較為可靠，患者獲益較好。該復(fù)合術(shù)式可能有較好的應(yīng)用前景。