孫倩 陳旭東

摘要 老一輩人對(duì)保健科的印象仍然停留在挨門(mén)逐戶給孩子喂服糖丸的層面?，F(xiàn)如今的保健科，工作內(nèi)容涵蓋兒童計(jì)劃免疫、季節(jié)性流感疫苗接種、外來(lái)務(wù)工人員麻疹及流腦疫苗接種、疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)及上報(bào)、兒童保健、傳染病監(jiān)測(cè)與管理、精神病防治、生命統(tǒng)計(jì)等一系列工作。因工作內(nèi)容和性質(zhì)的特殊性，每個(gè)環(huán)節(jié)均有產(chǎn)生醫(yī)患矛盾的潛在風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員均承受著不同類型和程度的精神壓力。

關(guān)鍵詞 保健科；醫(yī)患矛盾；精神壓力

醫(yī)患關(guān)系是當(dāng)今社會(huì)的熱點(diǎn)話題[1]。預(yù)防保健科承擔(dān)整個(gè)轄區(qū)的公共衛(wèi)生工作，業(yè)務(wù)繁雜，屬于醫(yī)患矛盾的多發(fā)科室。筆者作為擁有8年工作經(jīng)驗(yàn)的防保醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)保健科醫(yī)護(hù)人員在具體工作中承受的精神壓力遠(yuǎn)比源自工作本身的壓力要多得多。

計(jì)劃免疫

預(yù)約分診：預(yù)約分診是接種門(mén)診的首要環(huán)節(jié)，也是所有矛盾的集合點(diǎn)。因保健科服務(wù)人口基數(shù)大，隨機(jī)性強(qiáng)，一旦某個(gè)接種日人數(shù)過(guò)多，受種者或兒童家長(zhǎng)便會(huì)抱怨接種單位工作無(wú)條理，不合理分散預(yù)約人數(shù)。當(dāng)部分家長(zhǎng)面臨疑問(wèn)想具體咨詢時(shí)，首先想到的便是預(yù)約分診窗口。在其看來(lái)，醫(yī)生解答過(guò)后自己才能決定下一步作何打算，所以理所應(yīng)當(dāng)前來(lái)插隊(duì)詢問(wèn)。這時(shí)，如果窗口醫(yī)生首先對(duì)其做出回應(yīng)，便很容易引起公憤；而醫(yī)生如果為了維護(hù)多數(shù)人的利益告知其按順序排隊(duì)，便又可能受到其“不近人情”“做事死板”等譴責(zé)。

面對(duì)種類繁多的疫苗品種，少數(shù)家長(zhǎng)因知識(shí)層次或性格等因素，習(xí)慣于將選擇權(quán)強(qiáng)交給醫(yī)生。他們一邊強(qiáng)調(diào)不是錢(qián)的問(wèn)題，一邊又一味要求醫(yī)生告知免費(fèi)疫苗和自費(fèi)疫苗孰優(yōu)孰劣。此時(shí)，如果醫(yī)生建議接種免費(fèi)疫苗，當(dāng)其日后發(fā)現(xiàn)其他家長(zhǎng)接種了自費(fèi)疫苗，便指責(zé)醫(yī)生未進(jìn)行告知。可一旦醫(yī)生詳細(xì)講解并推薦接種自費(fèi)疫苗，個(gè)別家長(zhǎng)又反感地表示醫(yī)生的所作所為是為了創(chuàng)收，拒絕聽(tīng)取專業(yè)意見(jiàn)。

門(mén)診日接診人數(shù)過(guò)多是公立保健科的一個(gè)共同點(diǎn)。與少數(shù)私立醫(yī)院相比，公立保健科相等時(shí)長(zhǎng)的工作時(shí)間接診人數(shù)是私立醫(yī)院的幾十倍乃至上百倍。以接種門(mén)診日工作4h為例，絕大多數(shù)保健科的日均門(mén)診量> 150人，有時(shí)可達(dá)200～ 300人。為了在短短幾小時(shí)兼顧所有受種者，醫(yī)護(hù)人員只能采用固定模式的交流方式，無(wú)法提供更加細(xì)致和個(gè)性化的服務(wù)。另外由于候診室空間有限、休息座椅數(shù)量不夠、預(yù)約分診窗口較少等原因，每到接種門(mén)診日都會(huì)面臨人滿為患，因候診時(shí)間長(zhǎng)引發(fā)糾紛等情況。一些光顧過(guò)私立醫(yī)院的家長(zhǎng)再次來(lái)到公立保健科時(shí)，心里難免存在落差感，下意識(shí)地將兩者從硬件設(shè)施、人員配置、開(kāi)展項(xiàng)目等多方面進(jìn)行對(duì)比。一方面，其內(nèi)心十分清楚兩種類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面有著天壤之別，為了經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，不得不選擇公立保健科；另一方面，當(dāng)公立保健科不能提供其需要的服務(wù)或在服務(wù)態(tài)度上沒(méi)有讓其有賓至如歸的感覺(jué)時(shí)，其內(nèi)心一時(shí)又難以平衡，以至于對(duì)公立保健科的醫(yī)護(hù)人員和工作模式過(guò)分強(qiáng)求和抱怨。

另有相當(dāng)一部分兒童家長(zhǎng)忽略接種日期安排，選擇在非門(mén)診日帶兒童前來(lái)接種，當(dāng)被告知非門(mén)診日不能為其安排接種疫苗后，因其對(duì)保健科工作內(nèi)容和流程不了解，自顧自認(rèn)為“就是打一針的事，沒(méi)有那么麻煩”，往往會(huì)在軟磨硬泡達(dá)不到目的之后選擇投訴來(lái)疏解心中怨氣。

接種實(shí)施：根據(jù)《北京市預(yù)防接種工作技術(shù)規(guī)范》要求，每個(gè)接種護(hù)士的接種工作量≤25針次/門(mén)診日?？蓪?shí)際工作中，這一指標(biāo)是理論要求的3～4倍。預(yù)防接種的對(duì)象絕大多數(shù)是兒童和老年人，一直以來(lái)的社會(huì)關(guān)愛(ài)造就他們微妙的心理。實(shí)施接種操作時(shí)，有些兒童過(guò)于抗拒，解釋和勸說(shuō)均不奏效。面對(duì)數(shù)以百計(jì)的候診者，護(hù)士在不得已的情況下只能建議家長(zhǎng)先行帶孩子離開(kāi)接種室，安撫后再考慮接種。本是出于好意，可此時(shí)的護(hù)士卻常常受到?jīng)]有愛(ài)心、沒(méi)有耐心的無(wú)端指責(zé)。另有一部分家長(zhǎng)，決定強(qiáng)行為兒童實(shí)施接種，可當(dāng)醫(yī)護(hù)人員囑其采取正確姿勢(shì)懷抱固定孩子后卻不照做，以至于兒童過(guò)分掙扎、踢打護(hù)士，一旦造成接種過(guò)程中針頭脫出，家長(zhǎng)反而責(zé)怪護(hù)士接種技術(shù)不過(guò)關(guān)，控訴自己和孩子還沒(méi)有做好思想準(zhǔn)備就被強(qiáng)行實(shí)施接種等。

一些常年接種流感疫苗的老年人，對(duì)于接種流程比較熟悉?？呻S著近幾年信息化工作的要求日趨嚴(yán)格和完善，醫(yī)務(wù)人員分明已經(jīng)采取多種途徑明確告知老年人務(wù)必?cái)y帶身份證原件方能接種，可很多老年人卻仍然固執(zhí)己見(jiàn)的認(rèn)為老年證和社?？ň哂邢嗤Я?。此時(shí)若拒絕為其接種未免顯得不近人情，而且也會(huì)引起不必要的糾紛；可一旦等候登記的老人數(shù)量過(guò)多，單純靠手工錄入信息必定會(huì)導(dǎo)致速度減慢和準(zhǔn)確率下降，直接造成其他老年人更加長(zhǎng)時(shí)間的等待，引起其不滿情緒。另外，在接種告知環(huán)節(jié)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)受種老人的詢問(wèn)比較細(xì)致，也可能引起一些老年人的不耐煩心理。

外來(lái)務(wù)工人員麻疹、流腦疫苗接種和傳染病應(yīng)急接種工作

北京市外來(lái)務(wù)工人員麻疹流腦疫苗免費(fèi)接種工作已經(jīng)實(shí)施多年，目前作為一項(xiàng)常規(guī)工作全年開(kāi)展。然而在具體工作中，絕大多數(shù)務(wù)工人員對(duì)此項(xiàng)工作不了解、不理解，時(shí)常提出“我沒(méi)病，不用打防疫針”于是在場(chǎng)的其他人紛紛效仿。令人更加不解的是，一旦醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)講解相關(guān)傳染病知識(shí)，很多人卻表達(dá)出“政府拿我們當(dāng)小白鼠打?qū)嶒?yàn)針”這種極端想法并大肆宣揚(yáng)，進(jìn)而導(dǎo)致溝通不能正常進(jìn)行。

在某些傳染病應(yīng)急接種環(huán)節(jié)，甚至有很多高級(jí)知識(shí)分子表現(xiàn)出對(duì)疫苗的莫名抗拒。若不是單位或部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)強(qiáng)行提出接種要求，應(yīng)急接種工作很難開(kāi)展。

疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)及上報(bào)

為做好疫苗使用安全性監(jiān)測(cè)工作，衛(wèi)生部與國(guó)家食品藥品監(jiān)管局于2010年組織制定了《全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)方案》。試行幾年來(lái)，各方反響及收效良好。但接連幾起疫苗事件導(dǎo)致政府公信力下降，相當(dāng)一部分人有如驚弓之鳥(niǎo)，談疫苗色變。兒童家長(zhǎng)出于監(jiān)護(hù)人的責(zé)任和孩子今后能夠順利入托入學(xué)的角度考慮，不得不重視預(yù)防接種?？稍陬A(yù)約分診過(guò)程中，很多家長(zhǎng)首要提出的是“你們的疫苗沒(méi)問(wèn)題吧”，在詢問(wèn)兒童病史及過(guò)敏史環(huán)節(jié)，部分家長(zhǎng)也表現(xiàn)出明顯的防御狀態(tài)，提供信息時(shí)甚至有所隱瞞。

2015年和2016年北京市分別開(kāi)展了脊髓灰質(zhì)炎疫苗和EV71疫苗的主動(dòng)監(jiān)測(cè)工作。在電話隨訪過(guò)程中有相當(dāng)一部分兒童家長(zhǎng)的第一反應(yīng)是疫苗出了問(wèn)題，以致保健科醫(yī)護(hù)人員要花費(fèi)大量時(shí)間精力去做解釋。

兒童保健

絕大多數(shù)保健科在接種門(mén)診會(huì)定期為≤3歲及的兒童進(jìn)行常規(guī)生長(zhǎng)發(fā)育體檢。體檢項(xiàng)目包括身長(zhǎng)、體重、頭圍及內(nèi)科觸診、聽(tīng)診等，并對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育做出建議和指導(dǎo)。因體檢涉及的內(nèi)容相對(duì)保守、陳舊，有些推崇國(guó)外先進(jìn)育兒理念的家長(zhǎng)便時(shí)常提出質(zhì)疑。一方面，他們潛意識(shí)里信任公立保健科，想了解這里的兒保大夫“怎么說(shuō)”；另一方面，一旦其信奉的觀點(diǎn)與保健科指導(dǎo)意見(jiàn)大相徑庭而受到家里老人的責(zé)備時(shí)，又會(huì)導(dǎo)致其惱羞成怒，甚至因此投訴保健科。

另外，因服務(wù)對(duì)象眾多，兒保醫(yī)生不得不控制每名兒童的體檢時(shí)長(zhǎng)。當(dāng)有些家長(zhǎng)積攢大量的疑問(wèn)想與兒保醫(yī)生仔細(xì)探討卻不得實(shí)現(xiàn)時(shí)，就會(huì)抱怨醫(yī)生態(tài)度不佳，沒(méi)有耐心。

孕婦及新生兒建冊(cè)、建檔

北京市相關(guān)部門(mén)明文規(guī)定，本市戶籍或外嫁京孕婦的母子保健檔案在戶籍所在地保健科辦理，而且建檔時(shí)必須懷孕滿6周；兒童的預(yù)防接種和體檢檔案在實(shí)際居住地保健科辦理。日常建冊(cè)、建檔中時(shí)常有這樣的情況：產(chǎn)科床位有限，必須在懷孕<6周時(shí)拿到母子保健檔案才能在自己理想的醫(yī)院建檔；人戶分離，戶口所在地距離較遠(yuǎn)，理所應(yīng)當(dāng)認(rèn)為可以在居住地就近辦理母子保健檔案；部分兒童居住在不同城區(qū)交界處，住址分明屬于A區(qū)，卻認(rèn)為距離B區(qū)保健科較近，應(yīng)該在B區(qū)保健科接種疫苗。

針對(duì)以上情況，解釋溝通多數(shù)是有效的，但也有部分人存在強(qiáng)烈的不滿情緒，錯(cuò)誤地認(rèn)為保健科是在刁難自己.從而把不能順利在產(chǎn)科建檔的憤怒轉(zhuǎn)加到保健科；更有少數(shù)兒童監(jiān)護(hù)人單純強(qiáng)調(diào)“便民”，認(rèn)為自己有權(quán)利任意選擇接種地點(diǎn)。

傳染病訪視、采樣及精神病患者的管理

北京市各保健科均有專人負(fù)責(zé)傳染病訪視及消毒指導(dǎo)工作。然而此項(xiàng)工作在實(shí)際開(kāi)展中存在很多困難。因人與人之間信任感缺失，很多患者及家屬質(zhì)疑訪視者的身份及訪視內(nèi)容，拒絕提供信息；也有患者及家屬擔(dān)心鄰居知道自家情況而遭歧視，從而拒絕入戶采樣和病家消毒；更有部分精神病人脾氣暴躁，對(duì)待保健醫(yī)師的來(lái)訪不理解、不合作，甚至打罵保健醫(yī)師。出于對(duì)患者隱私的考慮，保健醫(yī)師進(jìn)入患者家中要穿普通裝束而不得著工作服，無(wú)法采取自身防護(hù)措施，除存在感染風(fēng)險(xiǎn)外，還會(huì)遇到人身安全問(wèn)題[2]。

另外，結(jié)核、艾滋病等傳染病患者出于保密目的，在診療過(guò)程中提供虛假地址、電話，致使保健醫(yī)師找不到患者，多方輾轉(zhuǎn)聯(lián)系到患者后，卻被質(zhì)疑所謂的訪視純屬多余，不能幫助自己解決任何實(shí)際問(wèn)題。

生命統(tǒng)計(jì)工作

保健科人員需每月到轄區(qū)派出所進(jìn)行死亡居民登記，同時(shí)要完成戶籍所在地育齡期婦女和<5歲兒童死亡的統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作。在與死者家屬進(jìn)行聯(lián)系時(shí)，時(shí)常有因?qū)Ψ讲焕斫舛鴳嵢粧鞌嚯娫挼那樾巍Ｄ承┡R床醫(yī)生責(zé)任心不足，填寫(xiě)死亡證明時(shí)存在空項(xiàng)、漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)，在后續(xù)工作中，保健科人員不得不重復(fù)一些不必要的工作內(nèi)容，因此時(shí)常遭到死者家屬的辱罵。

電話答疑和日常咨詢

因保健科工作種類繁多而人員配備相對(duì)較少，以至于電話時(shí)常處于無(wú)人接聽(tīng)狀態(tài)，尤其是在接種門(mén)診時(shí)。即便每個(gè)工作日都能保證有一半的時(shí)間由專人接聽(tīng)電話，也遠(yuǎn)不能滿足轄區(qū)廣大居民的咨詢需求。常常是前一個(gè)電話剛結(jié)束，電話鈴瞬間又響起。久而久之，就造成了一種假象，即保健科的電話根本沒(méi)人接。個(gè)別咨詢者在不停地重?fù)芎螅讶唤乖隁鈶?，電話被接起的瞬間往往不進(jìn)入正題，卻先行發(fā)泄情緒，這種情況下極易引發(fā)醫(yī)患矛盾。

因保健科服務(wù)對(duì)象涉及全人群，咨詢內(nèi)容五花八門(mén)，有些與業(yè)務(wù)工作無(wú)關(guān)的問(wèn)題，保健醫(yī)師無(wú)法做到有問(wèn)必答。這也是較易引起患者不滿的因素之一。

結(jié)論

與大型醫(yī)院“高高在上”的感覺(jué)相比，基層保健科在居民心目中的地位過(guò)低。在大型醫(yī)院候診若干小時(shí)能夠泰然處之，而在保健科等候幾分鐘卻怒不可遏。日常工作中，身著白大褂、頭戴護(hù)士帽的醫(yī)護(hù)人員被稱作“師傅…‘服務(wù)員”的情況不是個(gè)案。人們對(duì)于基層衛(wèi)技人員的要求過(guò)于苛刻，包容性也明顯較差。在收入微薄與工作繁重已然失衡的狀態(tài)下，來(lái)自患方的壓力使得保健科醫(yī)護(hù)人員感受到更加強(qiáng)烈的挫敗感。

警示

預(yù)防保健科對(duì)于公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步具有重要意義，保健科醫(yī)護(hù)人員的身心狀態(tài)對(duì)科室正常運(yùn)行起關(guān)鍵作用。有關(guān)部門(mén)必須加強(qiáng)對(duì)基層保健科的重視，采取行之有效的措施提高保健科人員待遇，并增加對(duì)其精神狀態(tài)和心理健康的關(guān)愛(ài)力度，這樣才能真正有效地緩解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才進(jìn)不來(lái)、留不住的窘境。

參考文獻(xiàn)

[1]樓蘭珍.婦幼保健科臨床醫(yī)療糾紛的原因分析與處置方法探討[J]中醫(yī)藥管理雜志，2014，13（11）：1896-1897.

[2]張淑芬，李宗麟，王日明，等.地段保健醫(yī)師在傳染病病家消毒中的作用[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志，2014，31（9）：1010-1011.