王元新 李金領(lǐng) 陳建法

(河南省鄭州濟(jì)華骨科醫(yī)院，鄭州市 450003)

寰樞關(guān)節(jié)是一種特殊類型關(guān)節(jié),由兩個(gè)寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)和寰樞正中關(guān)節(jié)組成。頭顱旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的50%及屈伸運(yùn)動(dòng)的10%由寰樞關(guān)節(jié)完成。寰樞關(guān)節(jié)紊亂，又稱“寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)”、“寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)縫”，可發(fā)生于各個(gè)年齡段[1-2]。筆者近2年來(lái)運(yùn)用正骨手法聯(lián)合推拿牽引治療寰樞關(guān)節(jié)紊亂，取得了滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡12～60歲；②出現(xiàn)頭暈(后枕部、頭頂多見(jiàn))、頭痛、視覺(jué)障礙(復(fù)視、短時(shí)失明、飛蚊癥、視覺(jué)模糊等)，嚴(yán)重者惡心、嘔吐，頸部旋轉(zhuǎn)功能障礙，容易誘發(fā)或加重；③手法觸診，第二頸椎棘突旋轉(zhuǎn)、寰椎橫突兩側(cè)高低不平；④X線明確診斷為寰樞關(guān)節(jié)紊亂。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正骨、推拿、牽引有潛在風(fēng)險(xiǎn)；②患有嚴(yán)重的肝腎功能不全者；③心腦血管疾病、五官科疾病引起的頭疼頭暈；④合并有造血系統(tǒng)疾病、精神疾病、神經(jīng)官能癥者；⑤寰樞關(guān)節(jié)紊亂合并骨質(zhì)疏松、顱底凹陷、結(jié)核、腫瘤者。

1.2 一般資料 選取 2015年 6月 至2017年 6月在我院診治且符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的寰樞關(guān)節(jié)紊亂患者120例為觀察對(duì)象, 所有患者的診斷均符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn) (1994年版)》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。利用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。對(duì)照組男24例，女36例，年齡12～60(35.89±1.63)歲，病程(2.30±1.53)年；觀察組男25例，女35例，年齡12～60(35.01±1.65)歲，病程(2.20±1.61)年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 對(duì)照組接受推拿、牽引療法，1次/d，10次/療程，治療3個(gè)療程。觀察組接受推拿、牽引的方法與對(duì)照組相同，在此基礎(chǔ)上配合正骨治療，1次/周，共治療3次。推拿、牽引及正骨的具體方法如下。

1.3.1 推拿 應(yīng)用“邵氏無(wú)痛手法”[4]：①治療部位：根據(jù)“邵氏無(wú)痛診療法”先確定患者頸背部相關(guān)治療區(qū)(如隆椎區(qū)、內(nèi)角區(qū)等)，再?gòu)南鄳?yīng)治療區(qū)找出治療線(A線、a線、d線)，最后從治療線上確診軟組織病灶；②治療體位：患者一般采取坐位，頭暈嚴(yán)重者可俯臥位、側(cè)臥位；③治療灶：以內(nèi)角5(肩胛提肌在肩胛骨內(nèi)上角止點(diǎn)處)為例，醫(yī)者站在患者側(cè)后方，以拇指指腹點(diǎn)按內(nèi)角5為主，用拿捏、揉法、滾法、理筋手法松解頸背部、頭項(xiàng)部肌肉、筋膜，用力應(yīng)均勻、柔和、滲透[5]，使患者有或酸、或困、或沉等感覺(jué)，按壓舒服、無(wú)放射等現(xiàn)象為度，20～30 min/次。

1.3.2 牽引治療 采用枕頜帶牽引[8]：根據(jù)患者病情、影像檢查、專科檢查采取坐位頸后伸0°～10°，生理曲度變直、反張則角度適當(dāng)減小。關(guān)于牽引重量，筆者一般從7～8 kg開(kāi)始，最重不超過(guò)10 kg；牽引時(shí)間，10～15 min/次。牽引后佩戴頸托固定。

1.3.3 正骨治療 絕大多數(shù)患者采取坐位，部分患者因?yàn)榫o張或久病而關(guān)節(jié)周?chē)浗M織粘連明顯者取平臥或側(cè)臥位。以第2頸椎體棘突左側(cè)偏歪為例，患者取坐位，頸部中立位或后伸5°～10°(患者整個(gè)生理曲度正常時(shí)為0°左右，生理曲度變直后伸5°左右，生理曲度反張后伸10°左右)，然后向左側(cè)屈10°～15°，醫(yī)者站于背后，左手拇指固定左側(cè)偏歪棘突之觸痛點(diǎn)，右手掌放于患者前額部，雙手協(xié)調(diào)調(diào)整角度，使成角落于左手拇指；醫(yī)生整個(gè)上半身姿如“懷中抱月”，右手向左后施加閃動(dòng)力，?？陕?tīng)到“咯噔”的復(fù)位聲或感覺(jué)手下有移動(dòng)感，若無(wú)響聲切不可加大角度和力度而追求響聲，以免造成醫(yī)源性損傷。復(fù)位后頸托固定。

1.4 療效評(píng)定 根據(jù)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)價(jià)療效：①痊愈：原有癥狀消失，改善率≥90%；頸椎觸診：樞椎椎棘突兩側(cè)對(duì)稱、無(wú)壓痛，寰椎兩側(cè)關(guān)節(jié)突和橫突兩側(cè)平衡、無(wú)凹陷凸起、無(wú)壓痛。②顯效：原有癥狀減輕，70%≤改善率<90%；頸椎觸診：樞椎椎棘突兩側(cè)對(duì)稱、無(wú)壓痛，寰椎兩側(cè)關(guān)節(jié)突和橫突兩側(cè)基本平衡、輕微壓痛。③有效：原有癥狀減輕，30%≤改善率<70%；頸椎觸診：樞椎椎棘突兩側(cè)基本對(duì)稱、輕微壓痛，寰椎兩側(cè)關(guān)節(jié)突和橫突兩側(cè)基本平衡、輕微壓痛。④無(wú)效：臨床癥狀及體征無(wú)顯著改善，改善率<30%。治療后評(píng)估頸功能主動(dòng)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度(AROM)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 療程結(jié)束后，兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)病例。觀察組總有效率高于對(duì)照組(χ2=11.582，P<0.001)，臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(u=2.971，P=0.003)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組AROM比較 治療前，兩組AROM比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組AROM均明顯增加，且觀察組AROM明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后AROM比較 (x±s，°)

注：與組內(nèi)治療前相比，*P<0.05。

3 討 論

寰樞關(guān)節(jié)紊亂屬于中醫(yī)學(xué)“筋出槽，骨錯(cuò)縫”范疇。年老體衰，氣血虧虛，肝腎不足，筋失所養(yǎng)；外感風(fēng)寒濕邪，筋脈拘攣，以及外傷等導(dǎo)致頸部尤其是寰樞關(guān)節(jié)周?chē)浗M織緊張痙攣，寰樞關(guān)節(jié)間靜態(tài)平衡失調(diào)，導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)紊亂。寰樞關(guān)節(jié)紊亂的治療主要是使錯(cuò)位紊亂的關(guān)節(jié)回復(fù)至正常位置[6]，減輕對(duì)椎動(dòng)脈、頸部神經(jīng)的刺激，緩解臨床癥狀。

寰樞關(guān)節(jié)紊亂者，頸部旋轉(zhuǎn)功能存在不同障礙，我們引入AROM，并測(cè)量?jī)山M治療前后平均值，發(fā)現(xiàn)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。目前臨床觀察多以癥狀、X線寰樞關(guān)節(jié)齒狀突是否對(duì)稱來(lái)判斷治療寰樞關(guān)節(jié)紊亂的療效。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，正常人也有不同程度的齒狀突不對(duì)稱；寰樞關(guān)節(jié)紊亂患者伴隨頸部旋轉(zhuǎn)功能受限，當(dāng)患者寰樞關(guān)節(jié)紊亂糾正后，頸部旋轉(zhuǎn)功能明顯恢復(fù)。筆者認(rèn)為AROM可以作為寰樞關(guān)節(jié)紊亂療效評(píng)價(jià)的重要標(biāo)準(zhǔn)。

本研究運(yùn)用邵氏無(wú)痛手法、正骨療法、牽引療法治療寰樞關(guān)節(jié)紊亂，療效滿意。推拿能放松寰樞關(guān)節(jié)周?chē)浗M織而達(dá)到“筋柔”，牽引能松解軟組織緊張，緩解寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位引起的張力增高，間接促進(jìn)錯(cuò)位回復(fù)，推拿、牽引主要是促進(jìn)寰樞關(guān)節(jié)達(dá)到新的動(dòng)態(tài)平衡；正骨能直接作用到寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位處，達(dá)到“骨正”，使寰樞關(guān)節(jié)達(dá)到新的靜態(tài)平衡。寰樞關(guān)節(jié)正常解剖位置恢復(fù)后，頸部旋轉(zhuǎn)功能也能得到很好的恢復(fù)，附著于寰樞關(guān)節(jié)的頸項(xiàng)部肌肉、韌帶也隨之放松，體現(xiàn)了骨傷科傳統(tǒng)治療“骨正筋柔”的指導(dǎo)思想。正骨手法第一要診斷明確，做到患椎病位、方向、角度準(zhǔn)確；第二，正骨動(dòng)作要輕柔，避免暴力引起醫(yī)源性損傷；第三，動(dòng)作到位即可，不要追求一定聽(tīng)到復(fù)位的彈響聲。本研究牽引治療采用枕頜帶牽引，角度采用頸后伸0°～10°，正好使受力點(diǎn)在齒狀突前緣，保證牽引療效，安全性好。生理曲度變直、反張則角度適當(dāng)減小。對(duì)于牽引重量，筆者一般從7～8 kg開(kāi)始，最重不超過(guò)10 kg。有報(bào)道[7]牽引重量一般從5～7 kg開(kāi)始牽引，3～5 d增加1 kg，最佳牽引力為體重的10%～20%。筆者在臨床中使用過(guò)，這種力度對(duì)12歲以下兒童可以，對(duì)12歲以上患者力量偏輕，效果不明顯。

本研究中，觀察組總有效率為96.67%，明顯高于對(duì)照組；且兩組治療前后AROM差異明顯(P<0.05)。在寰樞關(guān)節(jié)紊亂的治療上不但要通過(guò)推拿、牽引來(lái)調(diào)節(jié)軟組織的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，還要通過(guò)正骨來(lái)調(diào)節(jié)骨的靜態(tài)平衡失調(diào)，使寰樞關(guān)節(jié)紊亂恢復(fù)后頸部功能活動(dòng)正常，頸背部軟組織放松，達(dá)到“筋柔骨正”的效果，以免軟組織動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)造成寰樞關(guān)節(jié)紊亂的復(fù)發(fā)。張艷美等[8]運(yùn)用臥位旋牽推拿治療寰樞關(guān)節(jié)紊亂綜合征，認(rèn)為該療法能松解軟組織高張力，從而使寰樞關(guān)節(jié)紊亂得以糾正。於志軍[9]運(yùn)用手法配合中藥內(nèi)服治療寰樞關(guān)節(jié)紊亂所致眩暈，均獲得滿意的療效。多篇文獻(xiàn)均提示牽引是治療寰樞關(guān)節(jié)紊亂安全有效的方法。張立強(qiáng)等[7]運(yùn)用不同牽引方法治療寰樞關(guān)節(jié)紊亂患者均取得滿意療效，認(rèn)為牽引能使患者齒狀突與其他組織結(jié)構(gòu)之間間隙改變，從而改善患者臨床癥狀。正骨療法是治療寰樞關(guān)節(jié)紊亂的根本治療方法，在臨床上有以側(cè)向扳正、仰頭搖正為主的正骨療法等。王高岸等[10]運(yùn)用坐位端提旋轉(zhuǎn)復(fù)位正骨方法治療寰樞關(guān)節(jié)紊亂導(dǎo)致的頸心綜合征，發(fā)現(xiàn)觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，認(rèn)為該療法能明顯改善頸椎功能活動(dòng)度，以改善椎動(dòng)脈、心臟供血。

綜上所述，正骨聯(lián)合推拿、牽引治療寰樞關(guān)節(jié)紊亂療效明顯，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。