廖秋玉 何翠玲 黃燕華 謝明麗 李 敏

(廣西貴港市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，貴港市 537120)

集束化護理是由美國健康促進研究所(IHI)首先提出的，指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患，其目的在于為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務和護理結局[1]。由一組護理干預措施構成，每個元素都經(jīng)臨床證實能夠提高患者結局，共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者結局。而內(nèi)鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)是近年來出現(xiàn)的一項新的治療手段，是臨床應用前景很好的技術，讓更多的早期消化道癌能夠在內(nèi)鏡下一次性完全切除，免除了開腹手術的痛苦和器官切除造成的巨大傷害[2]。為了探究集束化護理對ESD患者術后生活質量的影響，本研究選取30例接受ESD治療的胃食道病變患者，對其實施集束化護理，觀察其對胃食道病變患者術后生活質量及預后的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院消化內(nèi)科2016年1月至2017年12月ESD治療的胃食道病變患者60例，按入院順序對患者進行編號，單數(shù)為觀察組，雙數(shù)為對照組，每組30例。其中觀察組男23例，女7例，年齡27～64(45.73±18.17)歲，病程3～24(13.40±6.43)個月；對照組男20例，女10例，年齡28～67(47.49±19.21)歲，病程3～27(13.36±6.45)個月。疾病構成：食管黏膜不典型增生25例，食管囊腫6例，胃息肉18例，賁門黏膜不典型增生5，胃潰瘍6例，均無腫瘤遠處轉移。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①符合內(nèi)鏡黏膜下剝離術的手術指征；②患者知情同意并愿意配合完成。排除標準：①合并有其他器質性疾病、血液疾??；②不同程度的凝血功能障礙；③腫瘤遠處轉移者；④合并精神疾病或意識障礙者；⑤拒絕參加本研究或中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備和手術過程 術前兩組患者均進行血常規(guī)、生化及血型檢查。術前告知患者接受ESD的風險。器械：微探頭超聲內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、雙腔內(nèi)鏡、欣式透明帽、注射針、高頻電刀、針式切開刀、絕緣手術刀、金屬夾、碘、美藍、0.1%～0.4%靛胭脂、250 mL甘油果糖、1 mL的1 ∶10 000腎上腺素。對于病變位于上消化道的患者，常規(guī)進行麻醉，對部分患者行氣管插管，內(nèi)鏡確定病變位置后，首先進行染色。若病變位于食管，進行碘染色；位于賁門區(qū)，進行碘和美藍雙重染色；位于胃，進行美藍或0.1%～0.4%靛胭脂染色。應用微探頭超聲內(nèi)鏡(EUS)確定病變位于黏膜層，于病變黏膜下注射含美藍的甘油果糖溶液，再用針式切開刀點出切除邊界。用針式刀開口，用末端絕緣手術刀進行切開、剝離。

1.3.2 術后護理

1.3.2.1 對照組 術后患者常規(guī)禁食、禁水，觀察24～48 h。如果患者沒有嘔血、黑便、腹痛、皮下氣腫等情況發(fā)生，可進流質飲食。如果在此過程中出現(xiàn)異常，應該延長禁食時間，必要時可放置胃管進行胃腸減壓。

1.3.2.2 觀察組 建立ESD護理質量控組小組，小組由護士長和總責任護士構成，共同制定ESD護理常規(guī)、術后觀察要點、并發(fā)癥的護理措施，同時邀請本院營養(yǎng)師和心理咨詢師對患者營養(yǎng)和心理問題進行指導干預。①病情觀察：患者清醒后回到病房，抬高床頭20°～30°，防止胃反流。心電監(jiān)護24 h，觀察意識神志、心率、血壓及血氧飽和度等生命體征。②疼痛護理：使用直觀性疼痛量表(FAS)指導患者正確評估疼痛，根據(jù)疼痛程度采取相應干預措施，必要時遵醫(yī)囑采取藥物干預如口服布洛芬或使用鎮(zhèn)痛泵止痛。③氣道護理：術后保持呼吸道通暢，密切監(jiān)測呼吸情況及血氧飽和度，鼓勵患者排痰，必要時給予翻身、叩背，協(xié)助患者排痰，排痰不暢時給予霧化吸入或者吸痰處理，以預防肺部感染。如有縱隔積氣或肺炎應給予抗生素抗感染治療。④飲食護理：術后常規(guī)禁食2～3 d，創(chuàng)面較大或傷口較深，延長進食時間。3 d后無并發(fā)癥，肛門排氣后可進食流質食物，1周后進食半流質食物，若無不適可正常飲食。營養(yǎng)師結合患者健康情況給患者制定營養(yǎng)餐。⑤胃腸護理：了解患者術后有無胃出血、穿孔情況，觀察有無嘔血、黑便、腹痛、腹脹等并發(fā)癥情況；每天讓患者留意糞便形狀、顏色，注意是否存在黑便或柏油樣便，以便及早發(fā)現(xiàn)消化道出血征兆；每天記錄不良反應情況并及時和醫(yī)生匯報。對于腹脹、便秘患者進行腹部按摩，10 min/次，3次/d，促進患者腸胃功能恢復。⑥用藥護理：胃食管病變常規(guī)用質子泵抑制劑以抑制胃酸分泌；口服胃黏膜保護劑，同時給予口服、靜脈止血藥物治療，同時注意藥物的相互作用及不良反應。⑦心理護理：大部分患者均擔心手術是否順利，預后情況，應積極與患者溝通，傾聽患者訴求，及時反饋患者情況并加以處理，對于心理焦慮抑郁情況嚴重的心理咨詢師給予心理輔導。⑧其他護理：做好口腔、皮膚、會陰等護理，臥床期間指導患者加強床上肢體活動，預防下肢靜脈血栓發(fā)生。加強監(jiān)督，促進質量持續(xù)改進，對責任護士落實好任務，進行明確的分工，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄反饋，護理方案根據(jù)患者變化及時調(diào)整，護士長進行質量監(jiān)督考核，將考核結果和護士績效掛鉤，保證護理質量持續(xù)改進。

1.4 評價指標 ①使用健康調(diào)查量表(SF-36)對兩組患者術前、術后健康情況進行評估， SF-36為普適性生命質量調(diào)查量表，包括8個維度36個問題；8個維度分別為生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會功能、情感職能與精神健康[3-4]。本研究主要針對軀體功能、機體疼痛、生命活力、心理健康、總生活質量評分幾個維度進行組間比較。得分越高提示受試者生命質量越高。②兩組患者出院前發(fā)放滿意度調(diào)查表，調(diào)查患者住院滿意度。共發(fā)放60份，回收有效問卷60份，回收率100%(60/60)。③統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，其中計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況和患者滿意度比較 觀察組肛門排氣時間、住院時間均少于對照組，患者滿意度高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1兩組患者手術情況和滿意度比較

組別n肛門排氣時間(h)住院時間(d)患者滿意度[n(%)]觀察組3048.31±4.5614.35±1.4328(93.33)對照組3072.38±6.7618.45±2.0320(66.67)χ2/t值1.6861.5966.667P值0.0230.0160.021

2.2 干預前后生活質量評分比較 干預前， 兩組軀體功能、機體疼痛、生命活力、心理健康、總生活質量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組以上指標評分均高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 住院期間兩組患者術干預前后軀體功能和疼痛評分情況比較 (分，x±s)

續(xù)表2

組別n心理健康干預前干預后總生活質量評分干預前干預后觀察組3012.12±1.5416.35±1.4346.54±6.2366.35±6.63對照組3011.34±1.3213.45±2.1346.15±5.9755.51±6.32t值0.5183.3980.6183.168P值0.5260.0230.5690.001

2.3 并發(fā)癥情況比較 觀察組術后傷口遲發(fā)性出血、穿孔、消化道狹窄、腹脹、便秘等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

3 討 論

ESD與開腹手術、EMR等內(nèi)鏡治療方法比較，具有創(chuàng)傷小的特點。患者可接受多個部位多次治療，使醫(yī)生獲得完整的組織病理標本以供分析。對于面積較大且形態(tài)不規(guī)則或合并潰瘍、瘢痕的腫瘤進行96%以上的切除可減小復發(fā)概率[5-6]。ESD主要應用于癌前病變和早癌患者，腫瘤局限在黏膜層或沒有淋巴轉移的黏膜下層?；颊咝g前應接受超聲內(nèi)鏡檢查，以確定病變位于黏膜層或黏膜下層，病變與肌層之間應能看到完整的黏膜下層分界。而集束化護理集合了一系列有循證基礎的治療及護理措施來處理臨床疾患，其由多組護理干預措施構成，多種護理共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者預后結局。

本研究中，干預前兩組患者的基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者行ESD后，對照組給予常規(guī)護理，而觀察組建立ESD護理質量控制小組，將責任落實到責任護士身上，護士長負責監(jiān)督和質量把控，共同制定ESD護理常規(guī)、術后觀察要點、并發(fā)癥的護理措施，同時邀請本院營養(yǎng)師和心理咨詢師對患者營養(yǎng)和心理問題進行指導干預，科學、系統(tǒng)地制定針對ESD患者的一整套護理方案，從病情觀察、疼痛護理、氣道護理、飲食護理、胃腸護理、用藥護理等幾個方面進行一一監(jiān)督把控。護士長負責監(jiān)督考核，將考核結果與責任護士績效掛鉤，保證了護理責任的落實和護理質量的提升。本研究中，術后傷口遲發(fā)性出血、穿孔、消化道狹窄、腹脹便秘和其他并發(fā)癥如肺炎、下肢靜脈血栓發(fā)生的例數(shù)，觀察組均少于對照組，說明對于術后并發(fā)癥的監(jiān)測和反饋，集束化護理相對常規(guī)護理更能及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題，各種護理措施更加多元、科學、緊湊；在肛門排氣時間、平均住院時間方面，觀察組均少于對照組(P<0.05)，觀察組在胃腸護理和監(jiān)測方面做得更到位?；颊咝g后腹脹疼痛與術中反復、連續(xù)充氣和術后反復牽拉有關，進行CO2灌注、術后進食和補液可解痙緩解腹脹疼痛，必要時進行胃腸減壓，對于便秘患者進行腹部按摩，10 min/次，3次/d，促進患者腸胃功能恢復。

在飲食護理方面，本院營養(yǎng)師結合患者健康檢查情況進行科學評估，制定個體化營養(yǎng)餐，保證了患者術后營養(yǎng)供應。向運蓮等[7]運用集束化營養(yǎng)干預食管癌同步放化療的患者，結果發(fā)現(xiàn)觀察組患者總體健康狀況、體重、Hb、ALB、WBC均優(yōu)于對照組，營養(yǎng)狀態(tài)得到較大改善。本研究中，干預前兩組軀體功能、機體疼痛、生命活力、心理健康、總生活質量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組以上指標評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組對患者的軀體功能指導鍛煉，如臥床期間指導患者加強床上肢體活動，促進腸胃蠕動，預防下肢靜脈血栓發(fā)生；機體疼痛方面運用了直觀性疼痛量表(FAS)評估疼痛，根據(jù)疼痛程度采取相應干預措施，使疼痛用藥更加精準科學。心理護理方面護士積極與患者溝通，及時反饋患者情況并加以處理，對于心理焦慮抑郁情況嚴重者邀請心理咨詢師給予心理輔導，減少了患者的焦慮和對預后的擔憂。綜合一系列護理措施，觀察組患者的總生活質量評分明顯高于對照組。王莉等[8]也觀察了集束化護理干預對放療患者心理和生活質量的影響，結果顯示集束化護理干預有助于減輕焦慮心理，提高生活質量。

綜上所述，集束化護理有助于提高ESD患者術后生活質量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，提高患者住院滿意度，促進患者早日康復，適合臨床推廣。