曾 慧 譚衛(wèi)華 劉健萍

(廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院麻醉科，南寧市 530011)

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)具有創(chuàng)傷小、手術時間短、取凈石率高、可反復多次操作的特點，對于復雜性結(jié)石尤其是鹿角形結(jié)石的處理優(yōu)勢明顯，成為取腎結(jié)石的首選手術方式[1]。全麻下行PCNL具有能減少患者體動、控制呼吸、血流動力學維持平穩(wěn)等特點，為手術順利完成創(chuàng)造良好的基礎。經(jīng)過臨床實踐證明，即便是微創(chuàng)的腎鏡取石術，也同樣會引起患者術中、術后出現(xiàn)躁動及寒戰(zhàn)等不良反應[2]。躁動主要表現(xiàn)為：血壓升高、心率增快、興奮煩躁、定向力障礙、語無倫次，更有甚者合并攻擊行為，均會對患者的術后恢復造成影響[3]。右美托咪定為高選擇性α2受體激動藥，具有對呼吸抑制小、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、減少術后寒戰(zhàn)等作用，在預防與減少全麻術后躁動方面有顯著優(yōu)勢。故本研究探討右美托咪定對全麻下行PCNL的患者術后躁動的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月至2016年10月?lián)衿谛蠵CNL的患者40例，隨機分成右美托咪定組和對照組各20例。兩組性別、年齡、體重、病程、結(jié)石位置等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標準 ①臨床確診為腎結(jié)石，病程2～26個月；②年齡26～71歲；③均為ASAⅠ～Ⅱ級；④無認知功能障礙、精神病史、精神類藥物濫用史、嚴重肝腎功能異常，術前血尿常規(guī)未見異常；⑤能理解病情及手術方法，簽署手術及麻醉同意書。

1.3 剔除標準 ①合并有心、肺、腦功能不全；②術前血尿常規(guī)異常，合并泌尿系統(tǒng)感染；③有認知功能障礙、精神病史、精神類藥物濫用史；④嚴重的肝腎功能異常者。

1.4 麻醉方法 術前30 min靜脈注射東莨菪堿0.3 mg，入室后接邁瑞9000多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳等指標。所有病例均采用氣管插管全麻，給予咪唑安定2 mg，舒芬太尼0.4 μg/kg，維庫溴銨0.12 mg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg快速誘導，氣管插管后行機械控制通氣。呼吸參數(shù)設置：潮氣量8～10 ml/kg,頻率10～12次/min，吸呼比1 ∶2，氧流量2 l/min，二氧化碳分壓(PCO2)維持在35～45 mmhg。麻醉誘導氣管插管后，右美托咪定組開始泵注右美托咪定0.7 μg/kg(20 mL)，60 min泵完；對照組則泵注20 mL生理鹽水60 min泵完。同時維持麻醉，使用得普利麻3～5 mg/kg·h，瑞芬太尼0.15 μg/kg·min，七氟烷1%～2%，間斷(每隔30～40 min)靜注維庫溴銨0.04 mg/kg。手術結(jié)束前30 min停止靜注維庫溴銨，手術結(jié)束前給予舒芬太尼0.2 μg/kg，手術結(jié)束后患者轉(zhuǎn)入復蘇室進行復蘇。在麻醉未清醒時吸凈口咽及氣管內(nèi)分泌物，減少對咽喉及氣道的刺激。當患者出現(xiàn)自主呼吸，頻率15～20次/min；患者清醒、呼之能應并能做指定動作(握手、點頭等)；咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射恢復；呼吸空氣3 min，血氧飽和度能維持95%以上可拔除氣管導管。拔管后觀察30 min，待患者完全清醒后送回病房。

1.5 術后處置 術中、術后患者出現(xiàn)心率下降(<50次/min)應分次靜脈推注阿托品；出現(xiàn)血壓下降(<90/50 mmHg)應靜脈推注麻黃堿或泵注多巴胺；術后出現(xiàn)寒戰(zhàn)應靜脈推注曲馬多；出現(xiàn)躁動應予以充分鎮(zhèn)靜并制動。

1.6 觀察指標 ①記錄患者入室時(T0)、手術開始時(T1)、手術開始后15 min(T2)、手術開始后30 min(T3)、復蘇后氣管導管拔出時(T4)、拔管后15 min(T5)各時間點的收縮壓、舒張壓、心率及T4、T5時Ramsay鎮(zhèn)靜分級，在恢復室期間的躁動評分、寒戰(zhàn)的發(fā)生率。②記錄手術時間、麻醉恢復室(PACU)滯留時間、入PACU至拔管時間、入PACU至出現(xiàn)自主呼吸時間。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準：1分：焦慮、激動或不安；2分：合作、服從及安靜；3分：入睡，僅對命令有反應；4分：入睡，對輕度搖晃或大的刺激有反應；5分：入睡，對傷害性刺激有反應；6分：入睡，對上述刺激均無反應。躁動評分(SAS)標準：1分：對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流或服從命令；2分：對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動；3分：嗜睡，語言刺激或輕輕搖晃可喚醒能做簡單指令動作，但迅速入睡；4分：安靜合作，無躁動；5分：煩躁或輕度煩躁，但能遵守口頭命令；6分：無法安靜，試圖吐出或咬氣管導管，不服從命令，需要制動；7分：試圖自行拔管或身體其他管道，在床上翻來覆去，有擊打醫(yī)務人員行為(5分以上為躁動)。

1.7 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；重復測量資料使用重復測量方差分析；計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 各時間點生命體征比較 兩組的心率、收縮壓、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組的心率、收縮壓、舒張壓均有隨時間變化的趨勢(P<0.05)；分組與時間無交互效應(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時間點生命體征比較 (x±s)

2.2 手術相關指標比較 兩組手術時間、恢復室時間、拔管時間及自主呼吸時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術相關指標比較 (x±s，min)

2.3 躁動評分比較 在恢復室期間，對照組躁動發(fā)生率為45.00%(9/20)，高于右美托咪定組的15.00%(3/20)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.286，P=0.038)。見表4。

表4 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分及躁動情況比較

2.4 寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較 對照組寒戰(zhàn)率為40.00%(8/20)，高于右美托咪定組的5.00%(1/20)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.961，P=0.005)。

3 討 論

全麻下行PCNL術后躁動的發(fā)生率較高，原因有以下幾點：①手術方面：大量沖洗液沖洗術野，導致患者熱量流失、體溫降低、復蘇期寒戰(zhàn)；手術時間過長，人工腎積水，沖洗液壓力過高，過多液體進入體循環(huán)，組織內(nèi)液體超負荷，內(nèi)環(huán)境紊亂，術后患者意識淡漠、躁動、兩肺啰音等[2]。②麻醉方面：鄧立琴等[4]觀察全麻術后患者225例，發(fā)現(xiàn)不良刺激引起的躁動中，疼痛占99.44%，氣管導管占65.77%，心理應激占15.55%，尿管刺激占11.11%，制動不當占4.44%，其次為藥物因素、年齡等。系統(tǒng)地解決術后躁動問題包括很多方面，例如術前宣教告知、術中維持循環(huán)穩(wěn)定、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保暖、術后的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、術后處理寒戰(zhàn)等。

右美托咪定作為一種高選擇性的α2受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，使用的同時又不影響患者的呼吸，所以非常適用于PCNL術。作用機制可能為右美托咪定可通過激活腦干藍斑-中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體最集中分布的區(qū)域，引發(fā)維持非動眼狀態(tài)睡眠，類似自然睡眠但又易被喚醒；同時他又能抑制疼痛信號的上行傳導或抑制P物質(zhì)及其他傷害性肽類的釋放，從而起到鎮(zhèn)痛作用[5-6]。另有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定具有腎保護作用[7]，機制可能為：①右美托咪定的中樞抗交感作用，減少兒茶酚胺的濃度，致腎小球入球、出球小動脈擴張，減小腎小球囊內(nèi)壓；②抑制應激炎癥反應；③增加腎血流；④利尿作用,有利于維持腎臟的正常功能，維持內(nèi)環(huán)境的平衡。在臨床麻醉中，筆者發(fā)現(xiàn)有些PCNL手術患者術前會合并隱匿型感染(血象、尿常規(guī)未見明顯異常)，手術刺激后患者會發(fā)生嚴重的感染，甚至感染性休克，危及生命。李聲宏等[8]研究發(fā)現(xiàn)在64例順利完成PCNL術的患者中，有21例發(fā)生SIRS，并不是所有發(fā)生SIRS的患者中段尿培養(yǎng)陽性，還與腎盂尿培養(yǎng)陽性、結(jié)石尿培養(yǎng)陽性(鹿角形結(jié)石為甚)有關，由此可見PCNL術后引發(fā)的感染不容忽視，并且這一類的患者在ICU期間常常躁動不安，甚至有攻擊行為。 近來還有動物實驗研究[9]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可有效降低血漿中炎性介質(zhì)的生成，并降低CLP誘導的化膿性大鼠的炎癥，而且這種效應與α2腎上腺素受體無關,可能是與TLR4/MyD88/MAPK/NF-κB信號通路有關。

本研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定有良好的預防術后寒戰(zhàn)的作用。在PCNL術中常規(guī)使用室溫下的等滲液進行沖洗，時間長后患者體溫下降，蘇醒期發(fā)生寒戰(zhàn)的概率很高。研究[10]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能抑制寒戰(zhàn)的原因可能為：①使K+內(nèi)流，神經(jīng)細胞去極化，神經(jīng)沖動傳導減慢，進而使體溫中樞敏感性降低；②右美托咪定抑制大腦體溫中樞，同時又作用于脊髓的α2受體，在脊髓水平抑制信號的傳入，從而抑制了寒戰(zhàn)的發(fā)生。同時，當靶血漿右美托咪定的濃度達到0.4 ng/mL時，可使寒戰(zhàn)發(fā)生的閾值溫度降低2℃[11]。

右美托咪定的不良反應包括心動過緩、血壓降低等。原因可能為：通過激動交感神經(jīng)末梢突觸前膜的α2受體抑制了去甲腎上腺素的釋放，降低體內(nèi)兒茶酚胺水平，從而使心率下降[10]。有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定在不同劑量的情況下使用如 0.5 μg/kg至1 μg/kg均能降低患者術后躁動的發(fā)生率且不會出現(xiàn)心動過緩、血壓下降等不良反應[12-13]。本研究兩組各時間點心率比較差異均無統(tǒng)計學意義，考慮與給藥速度與藥物濃度相關。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，術中使用右美托咪定并不會延遲患者的拔管時間及PACU滯留時間。曹偉等[14]在右美托咪定用于小兒手術術后躁動的研究中也發(fā)現(xiàn)了這一點，與本研究結(jié)論相符。另有研究提到在耳鼻喉手術中，運用0.7 μg/kg的右美托咪定，在術后深麻醉下拔管，過程更平穩(wěn)，并且不會延長蘇醒時間，術后嘔吐的發(fā)生率也低于阿片類藥物組[15]。

由此可見，右美托咪定在全麻PCNL術中的使用，能減少患者術后躁動及寒戰(zhàn)的發(fā)生率，并且不延長術后拔管時間及復蘇室滯留時間。但仍需注意的是使用時應緩慢泵注，應嚴密監(jiān)測生命體征，必要時及時給予妥善處理。