曾少杰

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院眼科，桂林市 541002)

對(duì)于視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)繼發(fā)黃斑水腫(cystic macular edema，CME)，使用激光治療可減輕黃斑區(qū)血管滲漏，使黃斑囊樣水腫消退，但激光治療黃斑水腫提高視力比較有限，而且可能會(huì)出現(xiàn)旁中心暗點(diǎn)[1-2]。黃斑水腫是BRVO后導(dǎo)致視力下降的主要原因[3]。康柏西普注射液是我國(guó)自主研發(fā)的一種血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)受體，可與IgG-Fc融合蛋白結(jié)合，具有多靶點(diǎn)、親和力強(qiáng)、作用時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)[4]。本研究采用玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合激光治療BRVO繼發(fā)CME患者，獲得良好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院收治的BRVO繼發(fā)CME患者38例(38眼)，年齡45～75歲，平均年齡60歲，其中女23例，男15例，病程3 d至6個(gè)月。所有患者治療前均經(jīng)眼底檢查、熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)及光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查確診。最佳矯正視力(BCVA)采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，數(shù)據(jù)采集后統(tǒng)計(jì)時(shí)，換算成對(duì)數(shù)視力表(logMAR)。本研究已報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)備案并獲得批準(zhǔn)，所有患者對(duì)接受的治療及治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥知情。所有患者均為首次就診，既往未接受抗VEGF藥物治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：阻塞靜脈為顳上或顳下分支，均為缺血型；術(shù)前最佳矯正視力均<0.3；FFA提示視網(wǎng)膜靜脈充盈延遲，晚期滲漏，黃斑區(qū)呈花瓣?duì)顭晒夥e存；OCT顯示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加，視網(wǎng)膜層間囊樣低反射。

1.2 方法

1.2.1 玻璃體腔注射 術(shù)前予生理鹽水沖洗淚道及結(jié)膜囊，使用倍諾喜滴眼液進(jìn)行表面麻醉。所有操作均在手術(shù)室無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行，用1.0 mL注射器在術(shù)眼角膜緣后約3.5 mm位置進(jìn)針,玻璃體腔注入10 mg/mL的康柏西普(成都康弘生物有限公司)0.05 mL(含康柏西普0.5 mg)。拔針后使用無(wú)菌棉簽壓迫穿刺孔約10 s，防止藥液流出。結(jié)膜囊放置典必殊眼膏，無(wú)菌紗布包蓋患眼，術(shù)后予0.5%左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼3 d[5]。

1.2.2 激光治療 所有患者玻璃體腔內(nèi)注藥后一周，參照術(shù)前FFA結(jié)果，確定適合的激光治療部位。選用532 nm激光，距離視盤3DD以遠(yuǎn)，靜脈阻塞點(diǎn)以遠(yuǎn)血管迂曲，出血嚴(yán)重的部位，以形成2級(jí)光斑為宜。所有患者均只做一次激光光凝治療，由同一名眼科醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) 檢查項(xiàng)目包括BCVA、OCT、眼壓、眼底檢查等。①視力：在治療前及治療后1 d、1周、4周、8周采用標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行BCVA檢查。②OCT黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度檢測(cè)：在治療前及治療后1 d、1周、4周、6周采用OCT進(jìn)行眼底線性掃描，測(cè)量眼底黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度(每次均選擇同一條線)。③并發(fā)癥：記錄1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括前房炎性反應(yīng)、角膜水腫、高眼壓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 最佳矯正視力情況 治療后8周統(tǒng)計(jì)，視力提高28例(73.68%)，視力穩(wěn)定8例(21.05%)，視力下降2例(5.26%)。

2.2 黃斑中心視網(wǎng)膜厚度 治療前，黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度為(617.5±38.0)μm；治療后4周，黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度為(308.3±110.4)μm；治療后8周，黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度為(189.0±36.5)μm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=372.438，P<0.001)。見圖1、圖2、圖3。

圖1治療前OCT顯示，視網(wǎng)膜層間積血，黃斑囊樣水腫，視網(wǎng)膜增厚

圖2 治療后4周復(fù)查，積血吸收明顯，黃斑囊樣水腫減輕

圖3 治療后8周復(fù)查，黃斑水腫消失，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變薄。

2.3 并發(fā)癥情況 治療后隨訪1個(gè)月，4例(10.53%)發(fā)生一過(guò)性高眼壓，局部滴馬來(lái)酸噻嗎洛爾2 d后，眼壓恢復(fù)正常。未見眼內(nèi)炎、葡萄膜炎、白內(nèi)障、長(zhǎng)期高眼壓等不良事件發(fā)生。

3 討 論

BRVO是臨床上常見的影響視功能的視網(wǎng)膜血管性疾病。黃斑區(qū)持續(xù)的水腫不退，是BRVO患者視力下降甚至失明的主要原因。研究表明，BRVO繼發(fā)CME的發(fā)生率為46.7%，且長(zhǎng)時(shí)間的CME是導(dǎo)致視力不可逆性喪失的重要原因[6]。研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜靜脈阻塞后患眼玻璃體腔內(nèi)VEGF水平明顯升高、VEGF及其受體的過(guò)表達(dá)與血清蛋白滲出、視網(wǎng)膜厚度、黃斑水腫密切相關(guān)[7-8]。因此，拮抗VEGF表達(dá)可作為BRVO繼發(fā)CME治療的一個(gè)重要手段，能有效降低血管通透性、調(diào)控血-視網(wǎng)膜屏障的通透性、短期內(nèi)抑制新生血管生成，從而發(fā)揮和促進(jìn)視網(wǎng)膜內(nèi)滲液的吸收，起到改善CME的作用[9]。長(zhǎng)期以來(lái)，黃斑格柵樣光凝一直作為治療各種黃斑水腫的金標(biāo)準(zhǔn)。盡管光凝能在一定程度上控制黃斑區(qū)水腫，但對(duì)于患者視力的穩(wěn)定和提高，往往不能令人滿意，尤其是BRVO患者，視網(wǎng)膜彌散性增厚，單純激光治療效果欠佳。

康柏西普是我國(guó)自主研發(fā)的應(yīng)用于眼內(nèi)注射的抗VEGF藥物。與其他抗VEGF藥物相比，康柏西普具有更好的分子生物學(xué)基礎(chǔ)，具有多靶點(diǎn)、親和力強(qiáng)、作用時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)。視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普是通過(guò)眼內(nèi)局部高濃度的抗VEGF作用，抑制視網(wǎng)膜新生血管形成和發(fā)展，減輕黃斑毛細(xì)血管滲漏引起的水腫和炎癥反應(yīng)，從而提高患者的視力。本組病例顯示，給予靜脈阻塞患者玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普注射液后，能有效減輕視網(wǎng)膜的水腫程度，球內(nèi)注藥后可以用更低能量的激光完成治療，在降低了對(duì)視網(wǎng)膜損傷同時(shí)，還能減少了玻璃體腔內(nèi)VEGF的表達(dá)，并提高了視力預(yù)后。

綜上所述，玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合激光格柵樣光凝治療BRVO繼發(fā)CME，能有效控制或減輕視網(wǎng)膜黃斑區(qū)水腫，提高患者視力。但因缺乏大樣本數(shù)據(jù)分析，本療法的遠(yuǎn)期療效仍需更大規(guī)模、更長(zhǎng)時(shí)間的觀察研究來(lái)證實(shí)。