朱 勇 李藝彬 林建生 徐新強(qiáng) 吳昭克

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福建省泉州市正骨醫(yī)院，泉州市 362000)

我國(guó)沿海居民多喜食海鮮及啤酒，易導(dǎo)致痛風(fēng)的發(fā)作，其患病率呈逐年增加的趨勢(shì)[1-2]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎會(huì)破壞關(guān)節(jié)內(nèi)組織，發(fā)生不可逆性損傷，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重者可致殘[3-5]。臨床上經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎須行外科手術(shù)治療。本研究采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎60例，術(shù)后配合飲食控制和藥物治療，取得較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年6月至2016年6月我院風(fēng)濕免疫科確診并規(guī)范抗痛風(fēng)治療，癥狀緩解不明顯、反復(fù)單膝發(fā)作的60例膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者為觀察對(duì)象，疾病診斷均符合2015年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟/美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)分類新標(biāo)準(zhǔn)[5-8]。60例患者均為男性，年齡19～57歲，中位年齡36歲；左膝39例，右膝21例；膝關(guān)節(jié)伸直受限33例，屈曲受限19例，屈伸均受限8例；病程2～7年。利用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組30例。兩組年齡、病程、病變部位、膝關(guān)節(jié)受限情況等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)探查 麻醉起效后，取仰臥位，膝關(guān)節(jié)常規(guī)前外、前內(nèi)側(cè)入路，累及后關(guān)節(jié)腔的加做后內(nèi)側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡下所見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜大量增生，伴白色結(jié)晶物沉著及漂浮，滑膜、股骨、脛骨平臺(tái)、髕骨等軟骨面上均附有白色尿酸鹽結(jié)晶，關(guān)節(jié)屈伸受限的，其關(guān)節(jié)腔內(nèi)伴有大片團(tuán)塊狀白堊狀痛風(fēng)結(jié)晶，沉積于髁間前窩、后側(cè)及側(cè)隱窩，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。先以刨刀清理炎性滑膜組織及沉著的結(jié)晶，對(duì)于漂浮的痛風(fēng)結(jié)晶予沖洗，用髓核鉗將團(tuán)塊狀的摘除，必要時(shí)輔助髕上內(nèi)、外側(cè)入路摘除，并留取標(biāo)本送病理檢查。

1.2.2 對(duì)照組 用探鉤刮除關(guān)節(jié)軟骨半月板及交叉韌帶表面的結(jié)晶，在保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨及交叉韌帶的條件下盡量刮除徹底，并用大量鹽水沖洗。

1.2.3 試驗(yàn)組 使用美國(guó)施樂(lè)輝公司的4.0 mm高速球頭磨鉆，所有磨鉆均為一次性使用。對(duì)于覆蓋在半月板、軟骨上的結(jié)晶用磨鉆正鉆/反鉆清理(見(jiàn)圖1、圖2、圖3)。

圖1 結(jié)晶完全覆蓋在軟骨表面

圖2 用磨鉆反鉆進(jìn)行清理

圖3 清理后的軟骨表面

1.2.4 術(shù)后處理 ①兩組術(shù)后均常規(guī)放置一條負(fù)壓引流管于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，用大棉墊加壓包扎，彈力繃帶捆扎固定；患膝冰敷，氣壓治療，術(shù)后第2天，拔除引流管。②藥物治療：依托考昔120 mg/次，每天1次；非布司他40 mg/次，每天1次；碳酸氫鈉125 mL靜滴堿化尿液。③康復(fù)鍛煉：麻醉消退后即開(kāi)始進(jìn)行股四頭肌等張收縮及踝泵鍛煉，逐漸加強(qiáng)力量與頻次；術(shù)后第2天開(kāi)始主動(dòng)屈膝鍛煉；術(shù)后1周開(kāi)始下地負(fù)重功能鍛煉。④飲食方面：避免飲酒，忌食豆類食物、海鮮食品及動(dòng)物內(nèi)臟。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況(膝關(guān)節(jié)感染、傷口愈合不良及神經(jīng)損傷)；采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估兩組膝關(guān)節(jié)治療前1 d及治療后1 d、3 d、7 d、14 d、30 d、90 d、180 d時(shí)疼痛情況；膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分：記錄治療前1 d及治療后7 d、14 d、30 d、90 d、180 d膝關(guān)節(jié)的Lysholm評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間比較 兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為(68.57±18.72)min，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為(92.63±18.72)min，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.635，P<0.001)。

2.2 VAS評(píng)分比較 治療前1 d，兩組患膝靜息VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患膝靜息VAS評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后1 d、3 d，試驗(yàn)組患膝VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后7 d、14 d、30 d、90 d及180 d，兩組VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后不同時(shí)點(diǎn)患膝靜息VAS評(píng)分比較 (x±s，分)

注：與治療前1 d比較，*P<0.05。

2.3 膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較 治療前1 d，兩組患膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后各時(shí)點(diǎn)患膝Lysholm評(píng)分相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后不同時(shí)點(diǎn)患膝Lysholm值比較 (x±s，分)

注：與治療前1 d比較，*P<0.05。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況 試驗(yàn)組術(shù)后未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)感染、傷口愈合不良及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木3例，考慮止血帶損傷，出現(xiàn)傷口延遲愈合2例，無(wú)出現(xiàn)感染病例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.491，P=0.062)。以上并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。

3 討 論

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂和(或) 尿酸排泄障礙所致的一組臨床癥候群，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成和關(guān)節(jié)畸形。關(guān)節(jié)鏡下主要表現(xiàn)為大量尿酸鹽結(jié)晶沉積于滑膜、軟骨、韌帶、半月板而引起的炎癥反應(yīng)。痛風(fēng)結(jié)晶長(zhǎng)期覆蓋在軟骨表面，影響關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)的攝入，軟骨缺失營(yíng)養(yǎng)，表現(xiàn)為軟骨透明樣變，失去光澤、彈性及韌性，如不及時(shí)治療，引起軟骨的壞死、破壞甚至缺損、脫落，致關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能障礙[3-5]。

關(guān)節(jié)鏡清理是治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7-8]，清理方式有堿性灌洗、持續(xù)沖洗。對(duì)于覆蓋在關(guān)節(jié)面上的尿酸鹽結(jié)晶，用探針或刮匙予小心刮除[10-11]，操作中要注意保護(hù)軟骨；但對(duì)于面積較大的覆蓋，或?qū)τ谥哺谲浌堑慕Y(jié)晶，清理難度將大大上升，用探針或刮匙強(qiáng)行去除必定會(huì)引起軟骨的不可逆損害，有些甚至需要切除部分軟骨組織[12-14]。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)將帶來(lái)關(guān)節(jié)腔內(nèi)過(guò)長(zhǎng)的持續(xù)灌注時(shí)間，對(duì)于術(shù)后腫脹、疼痛的恢復(fù)均有影響；止血帶使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，容易并發(fā)止血帶損傷，引起患側(cè)下肢的麻木。

本研究采用磨鉆對(duì)覆蓋的痛風(fēng)結(jié)晶進(jìn)行清除，清理速度快，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)灌注及止血帶損傷等手術(shù)并發(fā)癥少，而且磨鉆反鉆在碰到硬的、光滑的軟骨面時(shí)會(huì)產(chǎn)生滑動(dòng)，不會(huì)強(qiáng)行刮傷軟骨，可以有效保護(hù)軟骨，具有清理速度快、清理干凈、并發(fā)癥少、治療效果滿意等優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助磨鉆清理膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，雖可以達(dá)到事半功倍的效果，但不能代替術(shù)后系統(tǒng)的抗痛風(fēng)治療及合理的長(zhǎng)期飲食控制。只有關(guān)節(jié)鏡局部治療和系統(tǒng)抗痛風(fēng)治療相結(jié)合才能獲得較好的遠(yuǎn)期療效。