劉勝中 譚 今 向 波 蔣 露 蔣 欽 魏大闖 劉 科 于 濤 黃克力

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院心臟外科中心，成都市 610072)

胸骨正中切口通過完全劈開胸骨，能很好地顯露心臟和大血管，因此是心臟手術的標準徑路，但其創(chuàng)傷大，破壞了胸廓的穩(wěn)定性，術后出血多，容易并發(fā)胸骨哆開或感染，影響患者術后恢復[1-3]。近年來，隨著心臟外科技術的發(fā)展和患者對生活質量要求的提高，在保證手術安全和效果的前提下，心臟外科醫(yī)生選擇多種胸部小切口入路來完成心臟手術[4-6]。我院心臟外科中心對9例瓣膜性心臟病患者行經胸骨上段小切口主動脈瓣或二尖瓣置換術治療，與同期經胸骨正中切口進行了相應手術的9例患者做對比研究，以評價經胸骨上段小切口心臟瓣膜置換術的安全性和療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年1月在我院心臟外科中心接受經胸骨上段小切口心臟瓣膜置換術治療的9例瓣膜性心臟病患者作為微創(chuàng)組，其中男8例，女1例，年齡39～74歲，體重46～75 kg；退行性心臟瓣膜病5例，風濕性心臟瓣膜病4例；合并高血壓3例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1例(冠狀動脈造影提示前降支中段狹窄30%)，地中海貧血1例；術前心功能(NYHA)Ⅱ級3例，Ⅲ級6例；心臟彩超提示主動脈瓣重度關閉不全5例，主動脈瓣中度狹窄伴重度關閉不全2例，主動脈瓣中度狹窄伴中度關閉不全及二尖瓣重度狹窄1例，二尖瓣重度狹窄1例，伴三尖瓣輕度關閉不全2例。胸片均提示心影不同程度增大，心電圖提示均為竇性心律，其中竇性心動過緩2例，竇性心動過速1例，伴左前分支傳導阻滯1例。

選擇同期在我院經胸骨正中切口進行相應手術的9例患者作為傳統(tǒng)組，其中男8例，女1例。兩組患者術前資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經我院倫理委員會審核批準，所有患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書。

表1 兩組患者術前指標比較 (x±s)

注：LVEDD為左心室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic dimension)，EF為射血分數(shù)(ejection fraction)

1.2 手術方法

1.2.1 微創(chuàng)組 患者采用靜吸復合麻醉，雙腔氣管導管插管；貼好體外除顫電極片，并放置經食道心臟彩超探頭；常規(guī)取平臥位，皮膚切口長6～10 cm：上端起自胸骨角下1～2 cm，下端至第3肋間隙。沿胸骨正中切開皮膚、皮下組織，自上而下鋸開胸骨至第3～4肋間隙，切口稍偏右，使胸骨切口呈“J”形。用微創(chuàng)胸骨撐開器撐開胸骨，切開心包并懸吊，充分顯露升主動脈、上腔靜脈、右心房、右上肺靜脈，直視下完成升主動脈插管、右心耳插腔房管或上腔靜脈直角插管和下腔靜脈常規(guī)插管(經劍突下戳孔，見圖1)、右上肺靜脈插管(不切開左心房時需通過二尖瓣口插入左心室)，建立體外循環(huán)。鼻咽溫降至28℃～30℃時，阻斷升主動脈，經升主動脈根部或斜形切開升主動脈根部經左、右冠狀動脈開口直接灌注4℃冷血晶體停跳液(4 ∶1，間隔20 min灌注1次)或HTK心臟停跳液。心臟停跳下，完成主動脈瓣或二尖瓣置換術，均為間斷褥式縫合；1例單純二尖瓣置換術采用左心房頂切口完成，1例二尖瓣置換+三尖瓣成形+主動脈瓣環(huán)擴大+主動脈瓣置換術采用右心房壁-房間隔切口完成，三尖瓣成形采用Kay′s法，主動脈瓣環(huán)擴大采用Manouguian法使用人造血管片加寬擴大瓣環(huán)。縫合心臟或升主動脈切口，心內充分排氣后開放阻斷鉗，心臟復跳，通過升主動脈根部插管及左心室插管繼續(xù)排氣，并通過經食道心臟彩超檢查排氣情況、人工瓣膜狀態(tài)及有無瓣周漏等。行循環(huán)期間，先安置右心室表面的心臟臨時起搏導線，拔除下腔靜脈插管后經劍突下戳孔安置心包引流管1條(見圖2)，然后停體外循環(huán)，逐步撤除管道；徹底止血，不縫合心包，鋼絲間斷縫合固定胸骨切口。

1.2.2 傳統(tǒng)組 從胸骨角至劍突完全劈開胸骨，通過升主動脈斜形切口完成主動脈瓣置換，通過右心房壁-房間隔切口完成二尖瓣置換，術畢安置心包和縱隔2條引流管(見圖3)。

圖1 體外循環(huán)管道(微創(chuàng)組)

圖2 切口及心包引流管(微創(chuàng)組)

圖3 切口及引流管(傳統(tǒng)組)

1.3 隨訪 所有患者術后均通過門診隨訪，了解心功能恢復情況，并口服華法林抗凝治療，定期檢測凝血功能，維持國際標準化比值在1.8～2.2；術后3個月、6個月、12個月復查心臟彩超和心電圖。隨訪截止時間2018年2月。

1.4 觀察指標 統(tǒng)計并比較兩組皮膚切口長度、手術時間、體外循環(huán)(CPB)時間、主動脈阻斷(ACC)時間、呼吸機輔助時間、ICU入住時間、術后引流量、總輸血量、術后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄手術總體情況及隨訪情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分率(%)表示，兩組比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術總體情況 微創(chuàng)組9例患者手術全部成功，其中主動脈瓣置換術7例(2例使用生物瓣)，二尖瓣置換術1例，二尖瓣置換+三尖瓣成形+主動脈瓣環(huán)擴大+主動脈瓣置換術1例，植入主動脈瓣膜型號19～25 mm，無1例延長手術切口。術后無死亡患者，無出血及胸部切口愈合不良，術后出現(xiàn)右側胸腔積氣和右側胸腔積液各1例，均經胸腔引流后治愈出院。

2.2 手術相關指標比較 與傳統(tǒng)組相比，微創(chuàng)組手術時間、CPB時間和ACC時間稍延長(P<0.05)，但并不延長術后呼吸機輔助時間和ICU入住時間(P>0.05)，且術后引流量和總輸血量減少(P<0.05)，皮膚切口長度及術后住院時間縮短(P<0.05)。兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較 (x±s)

續(xù)表2

組別nICU入住時間(h)術后引流量(mL)總輸血量(mL)術后住院時間(d)并發(fā)癥(n)微創(chuàng)組921.56±4.19326.67±102.10361.11±445.668.22±1.562傳統(tǒng)組923.11±4.85490.00±101.24833.33±251.2512.22±1.561t/χ2值1.0064.3352.6896.656-P值0.3440.0020.028<0.0010.500

2.3 隨訪情況 微創(chuàng)組患者術后隨訪1～13(7.44±4.09)個月，心臟彩超提示人工瓣膜未見明顯異常，心功能恢復至Ⅰ級。

3 討 論

胸骨上段小切口技術于1996年由德國Konertz等[7]首先報道，之后便廣泛應用于臨床[8]。胸骨上段小切口是將胸骨的上半部分切開，下緣到所需要的肋間隙水平，胸骨的下段保持完整；該入路對心底各結構顯露較理想，可用于主動脈瓣成形或置換、二尖瓣成形或置換，甚至主動脈根部置換術(Bentall)及部分弓置換術，目前尚無較為統(tǒng)一的標準與禁忌，一般說來對美容要求較高的年輕患者最為適合[9-11]。對于過度肥胖、左心室功能差的患者，或術前合并癥較多需要縮短手術時間的患者，或同期需行其他手術如冠狀動脈搭橋者，要慎重選擇該術式[11]。本研究采用胸骨上段小切口成功完成了主動脈瓣置換、二尖瓣置換、三尖瓣成形手術，并且完成了1例目前國內外文獻尚未見報道的“雙瓣膜置換術同期行主動脈瓣環(huán)擴大”的高難手術。

胸骨上段小切口可以清晰地顯露主動脈瓣術野，但對心臟的顯露不及下段小切口，尤其在進行下腔靜脈插管和過帶時會增加手術難度，少數(shù)學者建議加做腹股溝切口經股靜脈插管引流[12]。筆者認為沒有必要，原因有三：①小切口手術的目的是盡可能減少創(chuàng)傷，能一個切口完成的手術沒有必要再去增加一個創(chuàng)口，且下腔靜脈插管通過劍突下戳孔(術畢用來做引流管孔)插入也相對容易，并不影響整個手術視野；②增加一個腹股溝切口，就增加了一個切口愈合不良的機會；③股靜脈插管的費用較常規(guī)下腔靜脈插管明顯增加，勢必增加醫(yī)療成本。由于僅切開胸骨上段，手術空間相對狹小，因此手術過程中使用的動、靜脈插管及左心引流管，盡量選擇滿足患者需要的最小型號，以便盡可能地擴大手術視野。另外，術中注意保護右側乳內動脈，并避免右側胸膜破損，以免術后出現(xiàn)胸腔積氣或積液。本研究中微創(chuàng)組1例患者術后出現(xiàn)右側胸腔積氣和積液，可能與術中損傷右側胸膜有關。

本研究通過手術病例的經驗總結，認為胸骨上段小切口心臟瓣膜置換術具有以下優(yōu)點：①手術徑路、方向與胸骨正中切口相同，體外循環(huán)插管方式亦相同，使用常規(guī)器械即可完成手術，心臟外科醫(yī)生易于掌握，便于大規(guī)模地開展；②術野顯露比較充分，若術中遇二尖瓣顯露不好時，可擴大房間隔切口至左心房頂[13]；③方便延長切口，甚至可改成常規(guī)胸骨正中切口，對術中出現(xiàn)的意外情況能及時處理；④避免全部切開胸骨，維持了胸骨下段的完整，保持胸廓的穩(wěn)定性，對呼吸功能影響小，且術后咳嗽和咳痰能力強，肺部并發(fā)癥少；⑤胸骨切開少，胸骨后創(chuàng)面小、出血少、輸血少，避免了輸入過多血液制品的不良反應；⑥由于術后切口疼痛減輕，患者可以早期下床活動，有利于身體恢復，術后住院時間縮短，也符合現(xiàn)代醫(yī)學的快速康復理念[14]。本術式的主要缺點是皮膚切口稍高，術后瘢痕容易暴露。

綜上所述，經胸骨上段小切口行主動脈瓣或二尖瓣置換術可以取得與經胸骨正中切口同樣的效果，但手術創(chuàng)傷更小，失血和輸血更少，術后恢復更快，值得在有經驗的心臟中心開展。