梁琴 張靜 高潤芳

目前，隨著乳腺疾病診斷技術的不斷提高，越來越多臨床不可觸及的乳腺病變(non-palpable breast lesions，NPBL)的檢出率也日漸提高，這些病變中有15%～40%為惡性病變[1]。如何準確定位并活檢NPBL成為早期診斷乳腺癌的關鍵。近年來，真空輔助乳腺活檢(vacuum-assisted breastbiopsy，VAB)成為診斷早期乳腺癌的一個熱點研究。目前，臨床上應用較廣泛的為鉬靶立體定位真空輔助活檢(stereotactic vacuum assisted breast biopsy,SVAB)和超聲引導下真空輔助活檢(ultra- sound-guided vacuum-assisted biopsy,UGVAB)。VAB采用機械切割與真空負壓結(jié)合的方法，較其他微創(chuàng)活檢方法具有組織量較多等特點，可以代替開放手術對NPBL進行活檢[2-3]。而VAB造成的組織學低估是影響其診斷準確性的關鍵，也是其主要缺點之一。本研究應用VAB對臨床不可觸及乳腺病變進行活檢，對其中診斷為乳腺導管上皮不典型增生(atypical ductal hyperplasia,ADH)的病例進行研究，前瞻性研究VAB的組織學低估及切緣殘留問題。

資料與方法

1.病例選擇：2012年3月至2016年3月，在山西省人民醫(yī)院因乳腺鈣化或腫塊(均為臨床不可觸及乳腺病變，病變大小20 mm以內(nèi))行SVAB或UGVAB活檢，術后石蠟病理診斷為ADH的患者為研究對象，排除VAB診斷為乳腺浸潤性癌合并的ADH或者乳腺導管原位癌合并的ADH的病例。共165例ADH患者納入本研究。所有患者均為女性，年齡20～75歲。

2.活檢設備：臨床不可觸及鈣化灶活檢采用美國Selenia公司生產(chǎn)的的Multicare俯臥式數(shù)字乳腺活檢三維立體定位系統(tǒng)(Hologic MultiCare Platinum)和Vacora真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切活檢系統(tǒng)，其中真空輔助旋切活檢針針徑為10 G。臨床不可觸及乳腺腫塊活檢采用美國巴德公司生產(chǎn)的安珂乳腺真空輔助活檢系統(tǒng)(EnCor)，其中真空輔助旋切活檢針針徑為 7 G，定位超聲采用意大利百勝彩色多普勒超聲儀，具有4.75～10.0 兆赫變頻傳感器。

3.活檢方法：(1)乳腺鈣化灶SVAB活檢術過程。先對活檢定位系統(tǒng)進行調(diào)試并進行原點定位。患者采取俯臥位，調(diào)整乳房位置使病灶在活檢窗內(nèi)適當位置，通過俯臥式數(shù)字乳腺活檢三維立體定位系統(tǒng)進行鉬靶攝片定位病灶，定位出目標病灶后進行立體定位攝片，計算出病灶的X、Y、Z立體坐標，傳送至活檢床。穿刺部位常規(guī)消毒后，注射2%利多卡因5 ml局麻后，先用11號刀片做 3 mm 皮膚切口，通過Vacora真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切活檢系統(tǒng)，進行真空輔助旋切活檢。每個時鐘方向取組織1～2條共12～24條。再次拍片根據(jù)殘留鈣化情況進行補切，使可疑惡性的目標鈣化殘留量低于5%，標本鉬靶攝片確認標本中含有目標鈣化，送石蠟病理檢查。乳房彈力繃帶加壓包扎固定后返回病房。

(2)乳腺腫塊UGVAB活檢過程。真空活檢系統(tǒng)準備完善后患者采取仰臥位，充分暴露患側(cè)乳房及腋窩，結(jié)合術前超聲檢查報告，對目標腫塊進行體表定位。常規(guī)消毒皮膚，應用彩色多普勒超聲探查血管情況，避開較大血管，采用含 1：100 000腎上腺素的2%利多卡因混合液10 ～ 40 ml 局部麻醉。先用11號刀片做3 mm皮膚切口,再通過安珂乳腺真空輔助活檢系統(tǒng)(EnCor)連接的8號旋切刀穿刺到超聲定位的病變位置。超聲引導下使刀槽位置處于病灶下方后開始真空輔助旋切活檢，直至乳腺腫塊被完整切除，抽吸積血再次確認無病灶殘留，標本送石蠟病理檢查。乳房彈力繃帶加壓包扎固定后返回病房。

4.活檢后處理：篩選出VAB術后石蠟病理診斷為ADH的病例，術后2周內(nèi)均進一步手術擴大切除活檢，常規(guī)檢查真空輔助旋切活檢后的切緣，若切緣發(fā)現(xiàn)ADH，則定義為切緣殘留，若手術擴大切除發(fā)現(xiàn)癌則定義為組織學低估。

5.統(tǒng)計學處理：應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，SVAB和UGVAB診斷ADH的低估率的比較采用四格表資料的Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.VAB組織學低估率：VAB活檢病理診斷為ADH共165例，其中76例患者由SVAB診斷，89例患者由UGVAB診斷。進一步手術切除活檢，15例證實存在乳腺導管內(nèi)癌成份，故VAB診斷乳腺ADH的組織學低估率為9.1%，其中8例經(jīng)SVAB診斷后手術切除活檢證實存在乳腺導管內(nèi)癌成份，7例患者經(jīng)UGVAB診斷后手術切除活檢證實存在乳腺導管內(nèi)癌成份。其中SVAB診斷乳腺ADH的組織學低估率為10.5% ，UGVAB診斷乳腺ADH的組織學低估率為7.9%，兩者低估率差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 SVAB與UGVAB診斷乳腺ADH的比較

2.VAB手術切緣：常規(guī)檢查VAB活檢后的手術切緣，62例證實切緣陽性，故VAB術后切緣殘留率為37.8%，其中30例為SVAB術后，32例患者經(jīng)UGVAB術后。其中SVAB術后切緣殘留率為39.5%，UGVAB診斷乳腺ADH的組織學低估率為36.0%，兩者差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 SVAB與UGVAB術后切緣陽性率的比較

討論

有研究表明，相對于可觸及腫塊的乳腺癌來說，觸診陰性的乳腺癌惡性程度明顯降低，并且腫瘤細胞的核異型性、生物學活性和轉(zhuǎn)移潛能也均降低[4]。因此，及早發(fā)現(xiàn)臨床不可觸及的乳腺病變(non-palpable breast lesions，NPBL)，并盡早明確診斷，是提高乳腺癌早期診斷率、改善患者預后的關鍵。VAB較其他微創(chuàng)活檢方法具有組織量較多等特點，可以代替開放手術對NPBL進行活檢。

乳腺ADH是一種具有部分乳腺導管原位癌組織學特征但尚不能診斷為原位癌的病變。目前，普遍認可的乳腺癌演變過程是從不典型增生、原位癌到浸潤性癌的病變過程，乳腺ADH是一種癌前病變[5-6]。早期診斷出癌前病變，并對此類病例定期檢查，可以有效發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌，實現(xiàn)乳腺癌的二級預防。乳腺ADH 在影像學檢查上通常無典型的形態(tài)學特征，一般需要穿刺活檢來進行病理學檢查。通過VAB可以對ADH進行診斷，但組織學低估是影響其診斷準確性的關鍵，也是其主要缺點之一。目前，國外對VAB診斷為ADH的病例建議進行手術切除活檢，是否對所有的病例都采取這種方法尚存在爭議。國內(nèi)關于VAB診斷ADH的組織學低估的研究較少，對于VAB診斷ADH后的處理方法也尚無統(tǒng)一標準。本研究結(jié)果顯示，通過對VAB診斷為ADH的患者再次切除活檢，發(fā)現(xiàn)VAB診斷ADH的組織學低估率為9.1%。其中SVAB和UGVAB診斷乳腺ADH的組織學低估率分別為10.5%和7.9%，兩者差異無統(tǒng)計學意義，比較接近既往研究報道[7-8]。而Youn等[9]對27例SVAB診斷ADH的患者再次行局部切除術，SVAB術后鈣化灶殘留組ADH組織學低估率為35.3%(6 / 17)，無鈣化灶殘留組ADH組織學低估率為30.0%(3 / 10)，兩組差異無統(tǒng)計學意義；該研究建議針對單純微小鈣化灶活檢證實ADH的患者，不論有無鈣化灶殘留，均建議再次局部手術切除。Youn等[9]研究的組織學低估率顯著高于本研究，考慮與此回顧性研究存在局限性，樣本量小，且樣本選擇存在偏倚有關。石劍等[10]對278例臨床不可觸及且超聲檢查陰性的乳腺微小鈣化行 SVAB，其中乳腺ADH共27例，占活檢總數(shù)的9.8%(27 / 276)，且未發(fā)現(xiàn)組織學低估。

本研究結(jié)果顯示，VAB后再次切除活檢的病例中，發(fā)現(xiàn)切緣陽性率達37.8%。Kettritz等[11]報道，應用VAB，腫塊直徑<10 mm時，76%的病例可完全切除病灶，而腫塊直徑為10～20 mm時，約30%的病例可完整切除病灶。而Wang等[12]發(fā)現(xiàn)患者在應用VAB切除良性乳房腫瘤6個月后，超聲復查發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤率為3.4%，考慮不完全切除與初始腫瘤大小>20 mm有關。但是，本研究再次證實了VAB有較高的切緣陽性率，旋切術后腫瘤殘留是其最大的問題，不宜用于乳腺癌的治療。分析原因可總結(jié)為：(1)VAB無法判斷腫瘤的切緣；(2)VAB往往不能完整切除腫瘤組織，導致腫瘤殘留；(3)VAB的切除為多次碎片狀切除，不符合整塊完整切除的腫瘤原則。

總之，VAB作為一種微創(chuàng)活檢方法，對乳房外觀影響小，可有效檢出ADH，組織學低估率較低，且SVAB和UGVAB兩種影像引導活檢方法低估率無顯著差異，有較高的應用價值。但鑒于VAB病理診斷上的低估及較高的切緣陽性率，在高危病灶的診斷與治療上，VAB不能完全替代切除活檢。