陳 晨，任翠萍，趙瑞琛，程敬亮，文寶紅

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院磁共振科，河南 鄭州 450052）

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 （Primary central nervous system lymphomas，PCNSL）是一種罕見的顱內(nèi)腫瘤，發(fā)病率約為1%[1]。脫髓鞘假瘤（Demyelinating pseudotumor，DPT）是一種罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病，主要病理特征是神經(jīng)纖維的髓鞘破壞、脫失，并非真正意義上的腫瘤[2]，與典型的多發(fā)性硬化影像表現(xiàn)亦不同。PCNSL和DPT的治療和預后差異較大，PCNSL首選化療或放療治療，DPT大部分應用激素治療，試驗性的激素治療有效不能作為DPT的主要診斷依據(jù)，因為其對PCNSL周圍輕中度水腫也有抑制作用，從而造成假象，延誤診斷。另外，兩者位置均位于白質(zhì)深部，均可結(jié)節(jié)狀強化，有時不易鑒別，但對兩種腫瘤進行鑒別非常必要。本文回顧性分析本院經(jīng)手術(shù)病理證實的35例PCNSL及11例DPT患者的MRI資料，通過分析其表觀擴散系數(shù)（Apparent diffusion coefficient，ADC）、時間－信號強度曲線（Time signal－intensity curves，TIC）類型、峰值（SImax）、達峰時間（Tmax）和最大對比增強率（Maximum contrast enhancement ratio，MCER）， 比較兩種腫瘤的差異，旨在探討ADC及動態(tài)增強（Dynamic contrast－enhanced，DCE）MRI對兩者的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料

收集2012年1月—2017年12月在本院就診、接受MR檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實的35例PCNSL（圖 1）及 11例 DPT（圖 2）患者的資料，病程 4 d～1年不等，均為單發(fā)，年齡20～76歲，中位年齡分別為47、53 歲。

1．2 MR 檢查

采用Siemens Skyra 3．0T MR掃描儀和標準頭顱線圈?；颊呔邮艹Ｒ?guī)MRI及增強掃描。MRI平掃 參 數(shù) ：T1WI：TR/TE 220 ms/2．5 ms，T2WI：TR/TE 6 000 ms/125 ms，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm， 矩陣256×256，層厚/層間距 5mm/1mm。DWI掃描（SS－SE－EPI）序列，b=0、1 000 s/mm2，TR/TE 3 900 ms/89 ms。 DCEMRI掃描，注射對比劑 Gd－DTPA，劑量 0．1 mmol/kg，TR/TE 175 ms/2．6 ms，注射對比劑之前平掃 1 次，注藥后行無間斷重復掃描6個時相，每次持續(xù)時間約為20 s。

1．3 圖像分析

①采用Siemens Syngo后處理工作站處理DWI數(shù)據(jù)。結(jié)合軸位增強和T2WI圖像確定ADC圖病變范圍，手工放置感興趣區(qū)（ROI），直徑定為 20～50 mm2，避開腫瘤囊變壞死、鈣化、出血區(qū)、流空信號區(qū)及病變邊緣，于b=1 000 s/mm2下測量3次后取平均ADC值。以上均由2名主治以上職稱的影像診斷醫(yī)師在不知病理的情況下分別完成，單位為mm2/s。②應用Mean－Curve軟件處理DCE－MRI數(shù)據(jù)，病變非均勻強化時選擇早期強化部分作為ROI，獲得TIC，分為3型：Ⅰ型為早期迅速上升，達峰值后降低；Ⅱ型迅速上升至平臺期或緩慢上升；Ⅲ型為持續(xù)上升型。 測量 SImax、Tmax、MCER，SImax 為信號強度峰值，Tmax為峰值信號強度出現(xiàn)時間，MCER=（SImax－SI0）×100%/SI0（SImax 為信號強度峰值，SI0為未增強信號強度）。

圖1 女，48歲，淋巴瘤。圖1a：橫斷面T2FLAIR示左額葉類圓形等信號影；圖1b：ADC圖示腫塊呈混雜稍高信號，ADC值為0．984×10－3mm2/s；圖 1c：增強示腫塊明顯強化，內(nèi)部有壞死；圖1d：TIC類型為Ⅲ型，SImax=345、Tmax=362 s、MCER=94．4%。 圖 2 男，48歲，脫髓鞘假瘤。圖2a：橫斷面T2FLAIR示左頂葉及右顳葉類圓形混雜信號；圖2b：ADC圖示腫塊呈高信號，ADC值為1．451×10－3mm2/s；圖2c：增強示腫塊環(huán)形強化，未封口；圖 2d：TIC 類型為Ⅲ型，SImax=509、Tmax=86 s、MCER=22．9%。Figure 1. A 48 years old female with primary central nervous system lymphoma proved by pathological examination．Figure 1a:The lesion showed the quasi－circular isointensity in left frontal lobe on T2FLAIR;Figure 1b:The lesion showed a mixed signal on ADC,the ADC value was 0．984×10－3mm2/s;Figure 1c:On contrast enhanced－T1WI,the tumor showed obviously enhancement,and there was made up of necrosis inside．Figure 1d:TIC type Ⅲ,SImax=345,Tmax=362 s,MCER=94．4%． Figure 2.A 48 years old male with demyelinating pseudotumor proved by pathological examination．Figure 2a:The lesion showed the quasi－circular mixed signal in left parietal lobe and right temporal lobe on T2FLAIR;Figure 2b:The lesion showed a high signal on ADC,the ADC value was 1．451×10－3mm2/s;Figure 2c:On contrast enhanced－T1WI,the tumor showed ring－enhancement,unsealed．Figure 2d:TIC type Ⅲ,SImax=509,Tmax=86 s,MCER=22．9%．

1．4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件對年齡、性別、ADC、SImax、Tmax、MCER值進行分析。定量資料采用兩獨立樣本t檢驗 （滿足正態(tài)檢驗和方差齊性檢驗）、校正t檢驗（只滿足正態(tài)分布，不滿足方差齊性）、秩和檢驗（不滿足正態(tài)分布）與卡方檢驗（定性資料）進行分析；以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。繪制ROC曲線確定腫瘤ADC和DCE－MRI診斷閾值，計算曲線下面積、靈敏度與特異度。

2 結(jié)果

2．1 PCNSL與DPT年齡及ADC值比較及診斷效能

年齡樣本所屬總體無統(tǒng)計學意義（P=0．207）（表1），尚不能認為PCNSL發(fā)病年齡大于DPT；PCNSL與DPT的ADC值比較有統(tǒng)計學意義（P=0．000），認為 PCNSL 的 ADC 值（（0．75±0．22）×10－3mm2/s）小于DPT 的 ADC 值（（1．25±0．05）×10－3mm2/s）。 繪制 ROC曲線后，ROC 曲線下面積（AUC）為 0．961±0．028（P=0．000）（圖 3），當 ADC 閾值為 0．915×10－3mm2/s時，約登指數(shù)最大，診斷靈敏度為90．90%，特異度為88．60%（表 2）。

表 1 PCNSL 與 DPT 年齡、ADC、SImax、Tmax、MCER（±s）、P 值

表 1 PCNSL 與 DPT 年齡、ADC、SImax、Tmax、MCER（±s）、P 值

PCNSL DPT P年齡 53．86±2．33 47．73±4．23 0．207 ADC（10－3mm2/s） 0．75±0．22 1．25±0．05 0．000 SImax 930．80±60．90 619．97±102．88 0．051 Tmax（s） 119．56±7．91 105．00±6．28 0．528 MCER（%） 115．74±7．71 32．57±3．81 0．000

表2 PCNSL與DPT閾值時AUC、靈敏度、特異度

2．2 PCNSL與DPT DCE－MRI結(jié)果比較及診斷效能

PCNSL 3例Ⅰ型、10例Ⅱ型、22例Ⅲ型，DPTⅠ型2例、2例Ⅱ型、7例Ⅲ型。PCNSL與DPT的Tmax、SImax 比較無統(tǒng)計學意義（P=0．528、0．051），尚不能認為Tmax、SImax對鑒別兩者有幫助；MCER比較有統(tǒng)計學意義（P=0．000），認為 PCNSL 的 MCER（（115．74±7．71）%） 大于 DPT 的 MCER （（32．57±3．81）%）。 繪制 ROC 曲線后，AUC 為 0．990±0．012（P=0．000）（圖 4），當 MCER 閾值為 53．35%時，約登指數(shù)最大，診斷靈敏度為94．30%，特異度為100%（表 2）。

圖3 ADC診斷PCNSL與DPT的ROC曲線。Figure 3.The ROC curve of PCNSL and DPT was diagnosed by ADC．

圖4 MCER診斷PCNSL與DPT的ROC曲線。Figure 4.The ROC curve of PCNSL and DPT was diagnosed by MCER．

2．3 PCNSL與 DPT性別比較

PCNSL患者中，男12例，女23例；DPT患者中，男5例，女6例。因樣本量大于40，計算值有一個小于 5，用校正卡方檢驗，P=0．756，差異無統(tǒng)計學意義，尚不能認為PCNSL與DPT患者發(fā)病性別有差異。

3 討論

3．1 PCNSL與DPT的CT及常規(guī)MRI特征

PCNSL的MRI表現(xiàn)為信號均勻的團塊狀腫塊，T2WI呈稍高信號，周圍可見片狀水腫，增強掃描呈明顯強化，可有臍凹癥、握拳癥，囊變、壞死、出血和鈣化少[3]。當部分PCNSL發(fā)生壞死囊變時，信號混雜，增強呈不均勻強化，容易與DPT混淆。DPT以中年女性居多[2]，CT示等低密度，MRI上T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，邊界不清，周圍水腫不明顯，腫塊體積與占位效應不成比例[4]，CT、MRI典型的增強表現(xiàn)為“開環(huán)征”，環(huán)形強化的缺口多位于病灶內(nèi)側(cè)緣或側(cè)腦室旁，環(huán)形強化的機制可能為病變中央小血管微血栓形成壞死囊變，而周邊區(qū)域不斷的炎性活動、髓鞘脫失、血腦屏障的破壞，表現(xiàn)為周邊強化[5]。本組11例中DPT有9例表現(xiàn)為特征性開環(huán)狀強化，2例呈結(jié)節(jié)樣強化。

3.2 ADC鑒別診斷PCNSL與DPT的價值

Wen等[6]報道PCNSL rADCmin小于DPT。較DPT而言，PCNSL的腫瘤細胞較密集、高核漿比例，有絲分裂增加，核仁明顯，核糖體及蛋白質(zhì)含量豐富，同時胞內(nèi)有大量的網(wǎng)狀纖維分布，使細胞內(nèi)水分子黏滯度增加，細胞外間隙變小，擴散比DPT更受限，反應了淋巴瘤的富細胞性和侵襲性。DPT的早期變化：由于炎癥細胞因子的釋放導致線粒體功能障礙反應，引起細胞毒性水腫，DWI呈高信號或中心低外周環(huán)形高信號[7]，ADC值降低，慢性轉(zhuǎn)歸或經(jīng)激素治療后DWI呈略高或低信號[8-9]，ADC值增加，反映此時DPT細胞密度較大，炎性細胞核漿比例較腫瘤異型細胞低，擴散受限程度較PCNSL小。因此，區(qū)分DPT急性期及慢性期，再進行與PCNSL的ADC值比較，更有價值。本組11例中8例表現(xiàn)為DWI彌散輕度受限或邊緣受限（慢性期），3例處于急性期；有6例DPT的ADC值小于PCNSL的ADC值，另5例DPT的ADC值大于PCNSL的ADC值。

3.3 DCE-MRI鑒別診斷PCNSL與DPT的價值

DCE-MRI可連續(xù)掃描記錄不同時間點的信號強度。動態(tài)增強早期，對比劑主要存在于血管內(nèi)，信號強度主要與腫瘤的血管生成度相關(guān)，PCNSL血管壁被腫瘤細胞浸潤，血腦屏障有較大的破壞，導致毛細血管內(nèi)皮形成，血管腔和基底膜之間甚至沒有內(nèi)皮[10]，病灶血管內(nèi)的對比劑劑量多，信號變化率大，峰值出現(xiàn)所需的時間少，在TIC曲線中表現(xiàn)為曲線陡，而DPT血管的基底膜不受內(nèi)皮細胞增生的影響，多表現(xiàn)為環(huán)形、斑片狀或垂直于側(cè)腦室的線狀強化。MCER值代表了病變的最大強化速率，主要由組織血供及灌注決定，PCNSL的MCER大于DPT的MCER。

ADC值和MCER測量的是腫瘤的兩種不同的屬性，ADC值反映的是腫瘤的細胞性，而MCER則反映腫瘤的毛細血管通透性，以ADC值為界值鑒別PCNSL與DPT的AUC小于以MCER為界值的AUC，提示MCER對于鑒別PCNSL與DPT較ADC值更具價值。

3.4 本研究的局限性

DPT發(fā)病率較低，本研究的樣本量尚顯不足，樣本的選擇偏倚可能影響結(jié)果。另外，只研究了PCNSL與DPT，未比較其他類型如高級別膠質(zhì)瘤，也未用MRS進行比較分析。

總之，ADC及 DCE-MRI在 PCNSL與 DPT的診斷與鑒別診斷中具有極重要的價值，結(jié)合MRI平掃可提高診斷的準確性，從而有助于診斷和制定治療方案。