鄧娜 李花 黃安華 夏旭婷 胡方林

摘 要： 案例教學(xué)在《內(nèi)經(jīng)》教學(xué)中的地位越來越高，不但能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、教學(xué)質(zhì)量，還能提高學(xué)生處理臨床實踐的能力。本文在對目前已開展的案例教學(xué)形式進行歸納后，提出《內(nèi)經(jīng)》案例教學(xué)需要注意的問題及解決對策，力求為《內(nèi)經(jīng)》案例教學(xué)的大力高效推行提供方法和依據(jù)。

關(guān)鍵詞： 《內(nèi)經(jīng)》 案例教學(xué) 問題 對策

《黃帝內(nèi)經(jīng)》作為中醫(yī)理論的奠基之作，被歷代奉為醫(yī)家之宗，為中華民族的繁衍生息做出了巨大貢獻。古今無數(shù)醫(yī)家皆是在其基礎(chǔ)之上建立學(xué)術(shù)，成為一代名醫(yī)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》）作為高等中醫(yī)藥院校的理論提高課，目前暫無任何一門課程可以取代其在中醫(yī)藥教育中的地位，且受到越來越多社會各界人士的關(guān)注。教學(xué)過程中如何改善教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生對《內(nèi)經(jīng)》的學(xué)習(xí)興趣，對于《內(nèi)經(jīng)》的學(xué)習(xí)甚至中醫(yī)的發(fā)展變得越來越重要。

錢會南[1]提出案例教學(xué)是《內(nèi)經(jīng)》理論聯(lián)系臨床的橋梁，《內(nèi)經(jīng)》課程特點及教學(xué)改革都凸顯案例教學(xué)的必要性。高曉玲等[2]強調(diào)《內(nèi)經(jīng)》被稱為治病的法書，如果缺乏案例教學(xué)將造成理論與實踐脫節(jié)。在這樣的教改趨勢下案例教學(xué)在《內(nèi)經(jīng)》教學(xué)中的地位越來越重要，因其不僅適合內(nèi)經(jīng)的課程特點，而且有利于提高教學(xué)質(zhì)量，提升學(xué)生學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》的興趣，培養(yǎng)學(xué)生的臨床實踐能力。本文就目前《內(nèi)經(jīng)》案例教學(xué)的常見形式進行歸納，提出案例教學(xué)開展過程中需要注意的問題及解決對策，力求為《內(nèi)經(jīng)》案例教學(xué)的大力高效開展提供方法和依據(jù)。

1.內(nèi)經(jīng)案例教學(xué)常見開展形式

1.1講授型案例教學(xué)。

錢會南[1]認為案例教學(xué)的開展需要師生密切合作，教師需要根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》理論結(jié)合相應(yīng)具體案例，給學(xué)生以啟發(fā)引導(dǎo)，學(xué)生需要將已學(xué)知識融會貫通，深入思考，積極發(fā)言。需要注意的是：其一，教學(xué)案例的選擇必須立足內(nèi)經(jīng)理論，其二，教師應(yīng)該突出重點，精選案例教學(xué)內(nèi)容，力爭從《內(nèi)經(jīng)》理論出發(fā)，將相關(guān)案例的精髓部分、涉及的重點向?qū)W生講深講透。這種教學(xué)方法能提升學(xué)生綜合能力，活躍課堂氣氛，符合教改發(fā)展模式。如果掌控和引導(dǎo)不好，案例教學(xué)很容易變成教師一言堂的案例講授課。

董曉英[3]提出先選用近期發(fā)生的醫(yī)療事件，教師門診剛接觸到的鮮活案例，以PPT或者視頻形式插入，吸引學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。而后挑選與《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)文密切相關(guān)的古醫(yī)案，進一步指導(dǎo)學(xué)生討論，并針對案例進行分析，提升教學(xué)深度，培養(yǎng)學(xué)生解決臨床實踐的分析綜合能力。

1.2舉例加討論結(jié)合型案例教學(xué)。

穆俊霞[4]等采取的案例教學(xué)方式分兩種：①結(jié)合理論舉例法。②課堂專題討論法。并強調(diào)《內(nèi)經(jīng)》案例教學(xué)應(yīng)以第一種方法為主，第二種為輔。第一種方法是聯(lián)系具體講課內(nèi)容，舉多個案例進行講解?；蛘咭园咐秊橐龑?dǎo)，鼓勵學(xué)生獨立思考，積極發(fā)言，或者直接將理論寓于舉例分析中。后者一般可分三步進行，第一步為課外準備階段，將選擇好的病案中有關(guān)病人的癥狀及治療經(jīng)過告知學(xué)生，讓同學(xué)們辨證施治，開出方藥。第二步為課內(nèi)討論階段，先讓同學(xué)們積極發(fā)言，而后由老師總結(jié)。第三步為理論升華階段，公布病案的治療部分，并根據(jù)討論結(jié)果進行分析歸納與講解，讓學(xué)生對《內(nèi)經(jīng)》理論的理解更加深入，運用能力得到提高。經(jīng)過實施深感案例教學(xué)意義重大，只是選擇合適的案例并非易事。

高曉玲等[2]提出案例教學(xué)具體實施需要重視以下三個環(huán)節(jié)：①篩選與《內(nèi)經(jīng)》理論相符合的古今臨床案例，授課中將不同的臨床情況進行對比分析，加深學(xué)生對原文的理解和記憶；②案例與經(jīng)方結(jié)合，對于某些內(nèi)經(jīng)理論，比如藏象理論，直接用經(jīng)方的組方原則，藥物功效，用藥目的深化對內(nèi)經(jīng)理論的理解；③重視案例分析與總結(jié)，課堂分析采用討論式，鼓勵學(xué)生積極發(fā)言，教師引導(dǎo)歸納，并及時發(fā)現(xiàn)問題，使得教學(xué)更有針對性。

1.3課堂講授、討論與課后自學(xué)結(jié)合型案例教學(xué)。

李花等[5]提出先建立醫(yī)案數(shù)據(jù)庫，進一步將醫(yī)案分成課堂演示型、課堂討論型、課后學(xué)習(xí)型三大類型，制作成醫(yī)案課件。采取的方式主要有“原文與醫(yī)案結(jié)合講授”、“課堂醫(yī)案討論學(xué)習(xí)”、“課后醫(yī)案自學(xué)”三種形式。強調(diào)教師注重引導(dǎo)，把控討論節(jié)奏和課堂氣氛。

1.4案例教學(xué)與PBL教學(xué)結(jié)合。

馮文林[6]發(fā)現(xiàn)在低年級中開展案例教學(xué)收效一般，PBL（問題教學(xué)）在增強師生互動及提高學(xué)生主動思考能力方面有明顯優(yōu)勢。谷峰等[7]通過實踐證實設(shè)計比較簡單PBL教學(xué)，結(jié)合一兩次CBL（案例教學(xué)），在當前具有可行性，只是需要根據(jù)院校自身條件和情況探尋最合適的結(jié)合狀態(tài)。其中CBL教學(xué)的實施，具體過程要求在課堂上完成，并且教師必須發(fā)揮好引導(dǎo)、掌控時間、總結(jié)的作用。PBL教學(xué)法主要在課外實施，教師通過網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺提出問題及提供相關(guān)資料，并制定公開評價體系，讓學(xué)生在網(wǎng)絡(luò)平臺發(fā)言討論，教師提供點撥、指導(dǎo)，討論結(jié)果計入平時成績。“問題”可以是病例也可以是一些有爭議的理論問題。

1.5案例教學(xué)與導(dǎo)師臨床帶教結(jié)合。

趙慶等[8]讓學(xué)生跟隨導(dǎo)師臨床觀看那些運用內(nèi)經(jīng)理論指導(dǎo)治愈病人的實例，提升學(xué)生學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》理論的信心和興趣。具體是將學(xué)生分為三人一組利用課外時間隨導(dǎo)師跟診，將跟師過程中遇到的與《內(nèi)經(jīng)》理論有關(guān)的疑難病例和典型病例按章節(jié)整理建立病案數(shù)據(jù)庫，作為課堂討論的病案。經(jīng)問卷調(diào)查絕大多數(shù)學(xué)生是認可這種案例教學(xué)的，但是認為在案例的精選和分析方法上仍需要改進。

1.6案例教學(xué)與翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合應(yīng)用。

河南中醫(yī)藥大學(xué)[9]在《內(nèi)經(jīng)》教學(xué)中已開始探索“翻轉(zhuǎn)課堂”的應(yīng)用。具體開展主要由三個環(huán)節(jié)構(gòu)成：問題引導(dǎo)-觀看視頻-問題解決。其中問題引導(dǎo)分為一般的“熱身”性質(zhì)的問題和深入探索的問題，“熱身”性質(zhì)的問題通過觀看視頻大多可以解決，深入探索的問題需要到課堂上尋求教師的啟發(fā)和指導(dǎo)，以促進知識的內(nèi)化。這種課前提出問題，給予案例視頻，讓學(xué)生帶著疑問來課堂尋求答案的形式是案例教學(xué)與翻轉(zhuǎn)課堂相結(jié)合的教學(xué)模式。這種案例教學(xué)形式相較于單純集中在課堂進行的那種案例教學(xué)形式有利于節(jié)約課堂時間，提高學(xué)習(xí)效率，但是需要學(xué)生自主自覺，因此尋找合適的考核模式是一個有待解決的難題。

2.《內(nèi)經(jīng)》案例教學(xué)需要重點注意的問題及對策

上述《內(nèi)經(jīng)》案例教學(xué)的形式各具優(yōu)勢，并皆取得一定成效，但具體實施過程中普遍存在不少需要注意的問題，總結(jié)如下：

2.1選擇什么樣的醫(yī)案，如何選擇醫(yī)案？

篩選合適的案例是成功進行案例教學(xué)非常重要的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，無論是哪種形式的案例教學(xué)皆應(yīng)重視醫(yī)案篩選。關(guān)于選擇什么樣的案例這個問題，可以先設(shè)定入選條件，比如：案例不但要與《內(nèi)經(jīng)》理論密切關(guān)聯(lián)，而且必須典型、真實、貼近生活、辨證明確、診療過程、理法方藥齊備，或者制定篩選案例的標準：①診療過程完整；②辨證思路清晰；③理法方藥齊備；④醫(yī)案明確使用了《內(nèi)經(jīng)》原文或者《內(nèi)經(jīng)》理論指導(dǎo)診療。

關(guān)于醫(yī)案選擇環(huán)節(jié)，可以先結(jié)合本院《內(nèi)經(jīng)》教學(xué)計劃選擇應(yīng)征條文；然后教師查閱大量資料及古書籍文獻，對照應(yīng)征的內(nèi)經(jīng)原文，篩選符合標準的優(yōu)秀病案；后續(xù)詳細記錄所選病案來源、出處，制作《內(nèi)經(jīng)》病案數(shù)據(jù)庫；最后將符合標準的案例精選分類，一類針對用于講解經(jīng)文時舉例，一類用于討論解決疑難問題，一類用于課后練習(xí)鞏固，并將前兩類做成PPT課件。這個環(huán)節(jié)需要注意的問題是：其一，精選病案不要太多，防止喧賓奪主，掩蓋理論主題。其二，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容在實踐中及時對入選案例進行調(diào)整?？梢詤⒖肌睹t(yī)類案》、《古今醫(yī)案按》、《張伯臾醫(yī)案》、《續(xù)名醫(yī)類案》、《蒲輔周醫(yī)案》、《冉雪峰醫(yī)案》、《黃帝醫(yī)術(shù)臨證切要》、《中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華》、《劉渡舟驗案精選》、《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》、《熊繼柏醫(yī)案》、《姜春華醫(yī)案》、《王洪圖內(nèi)經(jīng)臨證發(fā)揮》等資料選擇醫(yī)案?，F(xiàn)代醫(yī)案的選擇要在大量查閱現(xiàn)代醫(yī)案文獻的基礎(chǔ)上，不斷實時更新，使其更加貼近現(xiàn)代生活，符合社會發(fā)展。

2.2如何保證案例教學(xué)的進行不影響教學(xué)任務(wù)的完成？

引入案例教學(xué)后教學(xué)課時不可隨意增加，可能會影響教學(xué)任務(wù)的完成，針對此問題，其一，教師一定要精心設(shè)計每個教學(xué)環(huán)節(jié)，并且在課前做好充足準備，這樣教師才能很好地掌控課堂，才能使教學(xué)任務(wù)保質(zhì)保量地完成。其二，教師在實施案例教學(xué)過程中要把控課堂節(jié)奏和課堂氣氛，注意按照事先設(shè)定的時間進行具體環(huán)節(jié)。其三，教師不斷提高學(xué)術(shù)水平，改進教學(xué)方法。

2.3如何使案例討論環(huán)節(jié)成功高效進行？

為確保案例討論環(huán)節(jié)成功高效進行，教師應(yīng)注重以下五個方面：①密切關(guān)注學(xué)生的討論動態(tài)，適時點撥指導(dǎo)，幫助學(xué)生理清思路，避免討論漫無邊際；②在小組代表陳述時，引導(dǎo)學(xué)生使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語；③密切關(guān)注學(xué)生討論過程中的亮點及體現(xiàn)的問題，并根據(jù)問題及時調(diào)整教學(xué)重點，使得教學(xué)更具針對性；④點評時，不應(yīng)拘泥標準答案，而應(yīng)重點強調(diào)《內(nèi)經(jīng)》理論如何指導(dǎo)我們辨證、處方，引導(dǎo)學(xué)生養(yǎng)成良好的中醫(yī)思維習(xí)慣，注重臨床診療能力的培養(yǎng)；⑤教師在總結(jié)時應(yīng)語言簡練，邏輯性強，加深學(xué)生對問題的認識及對理論的理解。馮文林[6]等認為案例教學(xué)的成功開展與學(xué)生已學(xué)的相關(guān)基礎(chǔ)知識有關(guān)，故應(yīng)避免在未學(xué)基礎(chǔ)理論的低年級班級進行。

2.4如何檢測案例教學(xué)的教學(xué)效果？

案例教學(xué)的開展需要有與之配套的考核方式檢驗教學(xué)成效?？梢詫⒖己朔譃槠谀┛荚嚭推綍r成績（形成性評價）兩步。在期末考試中選定一些章節(jié)，出與之相關(guān)的病案分析題。在形成性評價考核中納入課后病案題，要求運用所學(xué)《內(nèi)經(jīng)》理論，分析病案中病人的病因病機，得出辨證結(jié)論，并且闡明辨證依據(jù)，以此考查學(xué)生運用《內(nèi)經(jīng)》理論解決臨床問題的能力，以此檢驗案例教學(xué)效果。還可要求學(xué)生期末時交一篇《內(nèi)經(jīng)》醫(yī)案學(xué)習(xí)心得或者開展病案式教學(xué)法的評價和反饋意見問卷調(diào)查，收集學(xué)生對該病案教學(xué)法的評價和意見進行分析，然后根據(jù)分析結(jié)果反思調(diào)整。病案題在期末和平時成績中所占比例可以根據(jù)各大院校案例教學(xué)開展情況來定。

3.結(jié)語

《內(nèi)經(jīng)》案例教學(xué)法可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)思維，提高教學(xué)質(zhì)量，提升學(xué)生的臨床實踐能力，其優(yōu)勢被廣泛認可。但是推行力度還可加大，效果有待不斷強化，開展過程中仍有許多需要注意的問題，具體實施和考核方面還有很多細節(jié)需要我們在實踐過程中不斷完善，同時需要教師不斷提高素質(zhì)，提高教育教學(xué)水平。我們必須在教學(xué)過程中不斷學(xué)習(xí)、不斷成長，學(xué)習(xí)他人優(yōu)勢，根據(jù)自己院校的具體情況制定適合自己院校學(xué)生的案例教學(xué)形式和相關(guān)考核方式。

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基金項目：國自然青年基金（編號81603597）；湖南省教育廳項目（編號17C1612）；省級教改（課題名稱“基于名醫(yī)思維模式的《歷代名醫(yī)醫(yī)案選讀》規(guī)劃教材建設(shè)及教學(xué)實踐研究”）。

通訊作者：胡方林