鐘耀藝 劉華斌 韓玉惠 鄭德泉 洪春永 曾友福 林慶金 盧武生 龔自力

隨著人類生活質(zhì)量的不斷提高和醫(yī)療技術的不斷進步，人口老齡化成為全世界面臨的問題，腦血管病成為人類死亡的主要疾病之一，已躍升為我國的第一位死亡原因。其中約80%為缺血性腦卒中，存活患者約75%有不同程度殘疾，具有較高發(fā)病率、致殘率、病死率特點，且發(fā)病呈年輕化趨勢，帶來了沉重的社會和經(jīng)濟負擔。頸動脈狹窄是缺血性卒中的公認危險因素，國外大樣本臨床研究表明，頸動脈狹窄同側發(fā)生缺血性腦卒中事件的機率為90%～95%。國際上已完成多項頸動脈支架植入術(CAS)和頸動脈內(nèi)膜切除術(CEA)隨機對照研究，包括高?；颊弑Ｗo裝置下支架成形術和內(nèi)膜切除術隨機對照研究(SAPPHIRE)、支架植入術和頸動脈內(nèi)膜切除術治療癥狀性頸動脈狹窄的長期結局比較(ICSS)、頸動脈內(nèi)膜切除血運重建和支架植入術試驗(CARESS)、支架植入術和外科手術治療無癥狀頸動脈狹窄的隨機試驗(ACT-1)。研究表明保護裝置下支架成形術和內(nèi)膜切除術均為治療頸動脈狹窄的有效方法，兩者治療方法圍手術期風險及長期功能結局無顯著差異[1-5]。但CEA創(chuàng)傷大，且對術者及醫(yī)療機構要求較高，而CAS采用微創(chuàng)技術，技術更易掌握，手術方式也更易為患者及家屬接受，目前已成為頸動脈狹窄的主要治療手段。與近端保護裝置比較，遠端濾網(wǎng)式保護裝置不阻斷患側頸動脈正向血流，操作簡便且未見頸動脈夾層等并發(fā)癥，可明顯降低圍手術期腦卒中及死亡的發(fā)生率，在臨床實踐中應用更為廣泛[6]。本研究120例CAS，術中均使用遠端濾網(wǎng)式保護裝置，現(xiàn)將結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月-2017年6月在重慶市新橋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及廈門大學附屬東南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科行CSA治療頸動脈狹窄的患者120例，男72例，女48例，年齡60～75歲，無介入手術禁忌癥并簽署CAS手術同意書。狹窄程度55%～95%(按照NASCET標準)。單側頸內(nèi)動脈狹窄112例，雙側頸內(nèi)動脈狹窄8例。腦梗死90例，TIA 12例，腦供血不足導致頭暈10例，無癥狀8例。合并高血壓病89例，合并糖尿病52例，合并高脂血癥75例，合并高尿酸血癥32例。

1.2 方法

1.2.1 病例篩選 120例患者和(或)授權人同意手術并簽字。有臨床癥狀者頸動脈狹窄≥50%，無臨床癥狀者頸動脈狹窄≥70%，NIHSS評分≤7分，術前血壓、血糖、血脂、血尿酸等均控制到正常范圍。所有患者術前全部行CTA+CTP、MRI、頸動脈彩超、心臟彩超、股動脈彩超、心電圖、胸片、血生化等檢查，CTP證實病變血管同側大腦半球存在低灌注，心臟左心射血分數(shù)>35%，并排除腦出血、顱內(nèi)腫瘤、急性心肌梗死、嚴重肺部感染、嚴重肝腎功能不全。

1.2.2 術前準備 PASS方案(口服100 mg阿司匹林+75 mg硫酸氫氯吡格雷+40 mg阿托伐他汀鈣1次/d、普羅布考0.5 g 2次/d)至少3 d，有胃部不適者加用法莫替丁，有心肌缺血者加用鹽酸曲美他嗪，個體化控制血壓及血糖，留置導尿，備心電監(jiān)護儀、吸氧裝置、阿托品、多巴胺、間羥胺、尼莫地平、罌粟堿、苯巴比妥鈉。

1.2.3 手術治療 局麻后采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入8F動脈鞘，全身肝素化，在導絲引導下將8F指引導管送至頸總動脈中部；造影計算血管狹窄(按照NASCET標準)程度及病變長度，并了解同側大腦中動脈及前動脈血管形態(tài)及分支情況[7]；ACT測試(要求>250 s)；路徑圖指引下將直徑與血管內(nèi)徑匹配的遠端濾網(wǎng)式保護裝置送至狹窄血管遠端釋放，再次造影確定保護裝備位置及貼壁情況；對于極重度狹窄血管事先給予直徑2 mm的小球囊輕輕擴張后再推送保護裝置；之后根據(jù)測量情況選擇自膨式支架置入血管狹窄處，殘余狹窄>30%給予適當內(nèi)徑的球囊后擴張，然后退出支架輸送器并回收保護裝置，再次造影了解同側大腦中動脈及前動脈血管形態(tài)及分支情況。

1.2.4 術后處理 術后即刻NIHSS評分，控制血壓在正常范圍，72 h內(nèi)給予依諾肝素40 mg皮下注射1次/12 h，2周時復查MRI+CTP，定期復查血常規(guī)及凝血功能，繼續(xù)PASS治療方案3個月，3個月后終身服用阿司匹林100 mg/d，調(diào)脂治療根據(jù)LDL-C目標值確定療程。

1.2.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分率(%)表示，行χ2檢驗，采用多因素回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組患者一般情況比較

并發(fā)癥組患者Ⅲ型弓、頸動脈迂曲和同期雙側CAS比例明顯高于無并發(fā)癥組(表1)。

2.2 多因素logistic回歸分析

以遠端濾網(wǎng)式保護裝置應用過程中是否發(fā)生并發(fā)癥為因變量，以弓型、頸動脈迂曲、同期雙側CAS為自變量，行l(wèi)ogistic回歸分析顯示弓型、頸動脈迂曲、同期雙側CAS為出現(xiàn)并發(fā)癥的獨立危險因素(表2)。

表1 并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組患者一般情況比較[例數(shù)(%)]

表2 多因素logistic回歸分析

3 討 論

TCD監(jiān)測CAS術中可伴有微栓子脫落，球囊擴張、支架置入、導管及導絲經(jīng)過主動脈弓進入目標血管等過程均可引起斑塊脫落，微栓子脫落概率高達90%[8]。Wholey報道了1組CAS病例中未使用腦保護裝置者腦卒中發(fā)生率5.29%，Kastrup報道2 357例患者使用保護裝置和未使用保護裝置30 d內(nèi)腦卒中發(fā)生率分別為1.8%和5.5%[9]。因此，使用腦保護裝置降低CAS術中微栓子脫落造成遠端栓塞至關重要。腦保護裝置有球囊封堵/抽吸裝置、血液逆流裝置及遠端濾網(wǎng)式保護裝置。前兩者因操作較復雜，相關并發(fā)癥發(fā)生率較高，目前僅用于個別病例，遠端濾網(wǎng)式保護裝置得到廣泛應用。目前常用的遠端濾網(wǎng)式保護裝置有Codis Angioguard、Abbott Emboshield NAV6、EV3 Spider、Boston Filterwire等，其濾網(wǎng)外孔徑為80～140 um，既保證了前向血流，又不會引起濾網(wǎng)血栓形成，并可有效攔截脫落的微栓子。本研究中1例栓子脫落導致遠端栓塞是雙側頸動脈支架成形術患者，主動脈弓Ⅲ型，右側髂動脈迂曲，使用雙導絲技術，在頸外動脈置入一根0.014 in導絲加強支撐，順利完成右側頸動脈支架成形術，但左側頸動脈竇部支架后擴張時出現(xiàn)血壓及心率下降，患者煩躁，造影顯示EV3 SpiderFX遠端濾網(wǎng)式保護裝置移動并且濾網(wǎng)不貼壁，術后磁共振DWI證實左側大腦半球散在新鮮腔隙性腦梗死灶，考慮CAS術中微栓子脫落造成遠端栓塞，術后經(jīng)對癥治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)，輕度語言障礙?？娭袠s教授認為栓子脫落與潰瘍斑塊、介入操作、主動脈弓特點、大球囊擴張等多種因素相關[9]。本研究病例栓子脫落與Ⅲ型弓、同期雙側CAS等因素有關。對于是否同期行雙側CAS，一直存在著爭議，分期手術可以減少高灌注風險及減輕頸動脈竇部反應，但一期手術若術后低血壓誘發(fā)對側低灌注將是非常尷尬，本研究共8例患者同期行雙側CAS也是基于此方面考慮，但是此例栓子脫落并發(fā)癥患者術前評估低估了頸動脈竇部反應，術中患者煩躁、保護傘移位不貼壁，造成栓子脫落，遠端血管栓塞，若加強頸動脈竇部反應的評估及防范，術前安置臨時心臟起搏器應可避免此次栓塞事件。

血管痙攣是CAS治療中常見并發(fā)癥之一。何國厚、張曉東等[10]在2007年報道了60例CAS治療中5例發(fā)生血管痙攣，發(fā)生率8.3%，其中2例因保護裝置直徑較小、術中移動而發(fā)生嚴重的血管痙攣，經(jīng)用罌粟堿后緩解；陳莉、秦超等[11]在2013報道了38例CAS治療中2例發(fā)生血管痙攣，發(fā)生率5.3%，原因是導管、導絲及造影劑的刺激所致，應用尼膜同后緩解。本研究中6例發(fā)生血管痙攣，發(fā)生率5%，在國內(nèi)CAS治療中發(fā)生率處于較低水平，得益于充分的術前評估、得當?shù)氖中g操作及保護傘的合理選擇。其中3例主動脈弓Ⅲ型，1例為牛角弓，另外2例頸內(nèi)動脈迂曲明顯，因為血管路徑彎曲、輸送系統(tǒng)支撐力不夠、導絲及導管張力過大及保護裝置過多移動等刺激血管壁誘發(fā)血管痙攣。前4例均采用雙導絲技術，在頸外動脈置入一根0.014 in導絲加強系統(tǒng)支撐；后2例則選擇內(nèi)徑合適的EV3 SpiderFX遠端濾網(wǎng)式保護裝置，SpiderFX可加用獨立導絲，尤其適用于迂曲血管，且網(wǎng)口為橢圓形、對血管壁刺激小。本研究采取以上應對策略，雖然有輕度血管痙攣表現(xiàn)，但前向血流未受影響，患者僅出現(xiàn)輕度頭暈不適，未應用尼膜同或罌粟堿等解痙藥物，減少顱內(nèi)出血及血壓不穩(wěn)定等風險。

遠端保護裝置回收問題是CAS治療中最容易忽視問題。本研究1例保護裝置回收困難，發(fā)生率0.83%，囑患者轉(zhuǎn)動頸部后順利回收保護裝置。曹文峰、吳凌峰等[12]在2006年報道60例CAS治療中2例保護裝置回收困難，發(fā)生率3.3%，同樣讓患者轉(zhuǎn)動頭位時成功回收。李軍榮、李圣華等[13]報道30例CAS治療中1例保護裝置無法回收，急診行CEA切除頸動脈斑塊并取出支架及保護裝置，原因是保護裝置放置離血管狹窄遠端太近，操作中保護裝置向下滑落鉤住支架無法解脫。保護裝置不能回收將導致動脈內(nèi)急性血栓形成危及生命，此類案例鮮有報道，應引起足夠重視，CAS操作時保護裝置的釋放位置應離病變血管遠端較充分距離，回收時應確認保護裝置完全收入回收鞘，否則可能出現(xiàn)“掛傘”意外。張路、郭大喬等[14]報道28例中重度鈣化頸動脈狹窄CAS成功率100%，術后狹窄程度<30%，未出現(xiàn)保護裝置回收困難。本研究中此例患者頸動脈斑塊嚴重鈣化，球囊擴張效果差，殘余狹窄高達50%，并發(fā)癥與鈣化斑塊關聯(lián)性無統(tǒng)計學意義，保護裝置回收困難原因主要是擔心球囊擴張導致動脈內(nèi)膜撕裂、夾層形成，故而選用較小球囊預擴張，預擴不滿意仍不敢選用大球囊后擴，以致殘余狹窄率過高，影響保護裝置回收。說明頸動脈嚴重鈣化CAS病例應選擇足夠大的球囊充分預擴，預擴效果不滿意可置入支架后再后擴以避免保護裝置回收困難。

保護裝置濾網(wǎng)堵塞是由于大量脫落栓子堵住保護裝置網(wǎng)眼造成血流完全阻斷或流速緩慢，患者常出現(xiàn)躁動、語言功能損害及偏側肢體肌力減退等神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)；此時應加快手術進程，盡快釋放支架及回收保護裝置以恢復正常血流，而非暫停手術觀察或應用溶栓藥物。本研究中1例患者左側頸動脈竇部斑塊負荷量大，且為潰瘍斑，球囊預擴張后輕度躁動，造影可見保護裝置濾網(wǎng)內(nèi)團塊狀血栓影，前向血流輕度受阻；立即將5F多功能造影管送至濾網(wǎng)處抽吸，但未見栓子吸出，立即釋放支架并快速回收保護裝置；考慮較大內(nèi)徑的回收鞘能避免保護裝置回收過程中栓子擠出導致遠端栓塞，因此本研究將5F多功能造影管距離導管頭約10cm處切開小孔制作成保護裝置回收鞘；該例患者回收保護裝置后血流正常，躁動迅速緩解，術后無新發(fā)神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，磁共振DWI檢查未見新鮮梗死灶。保護裝置濾網(wǎng)堵塞主要原因考慮球囊選用過大以致擴張后斑塊大量脫落，處置關鍵遇事沉著冷靜、手術操作熟練，迅速完成手術以恢復正常血流。

雖然CAS術中遠端濾網(wǎng)式保護裝置存在一些不利因素，仍然無法完全避免，但多中心大樣本臨床研究顯示其在CAS術中的安全性及有效性，且需要更細致的術前評估和術中較好的個體化解決策略。隨著介入技術及介入材料學的不斷發(fā)展，保護裝置不斷改進以尋求更好的通過性、貼壁性及快速交換技術，減少操作復雜性，進一步保證CAS術中的安全性。