于麗 高鳳巖 尹惠麗 陳永慶 徐麗麗

急性腦梗死是急性腦供血障礙導(dǎo)致的腦細(xì)胞變性壞死，臨床上主要應(yīng)用藥物或其他手段來(lái)改善梗死區(qū)微循環(huán)、保護(hù)缺血神經(jīng)元和促進(jìn)功能恢復(fù)。但由于對(duì)急性腦梗死的病理機(jī)制尚不完全清楚，目前還沒(méi)有十分有效的傳統(tǒng)藥物及方案阻滯其進(jìn)展[1]。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子(mouse nerve growth factor,mNGF)是從小鼠下頜下腺提取的一種具有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)元和促進(jìn)神經(jīng)突觸發(fā)育生長(zhǎng)作用的活性蛋白，與人神經(jīng)生長(zhǎng)因子沒(méi)有顯著的種屬特異性，具有明顯的神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)和再生功能，是治療周圍神經(jīng)損傷的有效藥物[2]。近年研究證實(shí)其對(duì)中樞神經(jīng)損傷恢復(fù)亦有一定作用[3-5]。本研究通過(guò)觀察mNGF對(duì)急性腦梗死患者外周血內(nèi)皮祖細(xì)胞( Endothelial progenitor cells，EPCs)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1(stromal cell-derived factor-1,SDF-1)等內(nèi)皮功能標(biāo)志物水平的影響，進(jìn)一步探討其對(duì)急性腦梗死的治療機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2015年3月-2017年7月本院收治的急性腦梗死患者130例，均符合2010年中國(guó)急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)CT及MRI 檢查證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次發(fā)??；②病程≤48 h；③生命體征穩(wěn)定、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)>8分；④無(wú)嚴(yán)重肝腎功能不全；⑤患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并小動(dòng)脈病變、顱內(nèi)出血、心源性栓塞、動(dòng)脈畸形引起的缺血性腦卒中；②過(guò)敏體質(zhì)患者；③合并有嚴(yán)重精神疾病以及其他不能配合治療的患者。按照數(shù)字列表法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的130例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各65例。其中對(duì)照組男39例、女26例， 年齡53～86歲，平均年齡(70.9±18.3)歲，體重指數(shù) (21.26±3.45)kg/m2，梗死面積(9.91±2.31)cm3，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS) 評(píng)分(14.65±4.58)分；觀察組男37例、女28例，年齡 55～85歲，平均年齡(71.2±18.7)歲，體重指數(shù)(20.93±3.67)kg/m2，梗死面積(10.35±2.78)cm3，NIHSS評(píng)分(15.10±4.60)分。2 組在性別比例、年齡、體重指數(shù)、梗死面積、NIHSS評(píng)分等基線資料方面比較無(wú)明顯差異 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療

對(duì)照組給予燈盞細(xì)辛注射液活血祛瘀，阿司匹林腸溶片抑制血小板聚集，尼莫地平擴(kuò)張腦血管、改善微循環(huán)，他汀類藥物降脂穩(wěn)斑，胞二磷膽堿營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)急性腦梗死治療，如合并有顱內(nèi)高壓、高血壓病、感染、糖尿病、水電解質(zhì)紊亂則給予脫水降顱壓、控制血壓、抗感染、降血糖及調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡等治療；觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用鼠NGF [北京生物制藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：30 μg(生物學(xué)活性≥15 000 AU)/瓶，國(guó)藥準(zhǔn)字S20060023]治療，將鼠NGF 30 μg 溶于2 mL生理鹽水中肌內(nèi)注射，30 μg/次，1 次/d，21 d為一個(gè)療程，2組均治療1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)定 根據(jù)NIHSS評(píng)分變化程度進(jìn)行療效評(píng)估，分為基本痊愈、顯效、有效、無(wú)效。 NIHSS評(píng)分下降91%～100%為基本痊愈；NIHSS評(píng)分下降46%～90%為顯效；NIHSS評(píng)分下降18%～45%為有效；NIHSS評(píng)分下降17%以下為無(wú)效。總有效率=(基本痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%[7]。

1.3.2 梗死面積、NIHSS評(píng)分及格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分 根據(jù)顱腦MRI檢查表現(xiàn)、參照Pullicino公式[8]計(jì)算2組治療前、后梗死面積：梗死面積(cm3)=長(zhǎng)×寬×MRI掃描陽(yáng)性層數(shù)÷2。應(yīng)用NIHSS評(píng)分進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)估，評(píng)分越高，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重；應(yīng)用GCS 評(píng)分評(píng)價(jià)患者昏迷程度，有睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好。

1.3.3 外周血EPCs數(shù)量、VEGF及SDF-1水平 應(yīng)用CytoFLEX型流式細(xì)胞儀(美國(guó)Beckman Coulter公司)檢測(cè)治療前后外周血 EPCs 細(xì)胞數(shù)量的變化，CD34+細(xì)胞中CD133/VEGFR-2雙陽(yáng)性即為EPCs細(xì)胞。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)2組血漿VEGF、SDF-1水平(上海超研生物科技有限公司提供試劑盒)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較

觀察組治療總有效率為83.08%，明顯高于對(duì)照組的67.69%(P<0.05)(表1)。

表1 2組臨床療效比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 2組治療前后梗死面積、NIHSS評(píng)分及GCS評(píng)分比較

與治療前比較，2組治療后梗死面積、NIHSS評(píng)分明顯降低(P<0.05)，GCS 評(píng)分明顯增高(P<0.05)，但觀察組變化幅度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)(表2)。

2.3 2組治療前后血漿EPCs數(shù)量、VEGF及SDF-1水平比較

2組治療前外周血EPCs數(shù)量、VEGF及SDF-1水平無(wú)明顯差異(P>0.05)，觀察組治療后EPCs數(shù)量、VEGF及SDF-1水平顯著高于常規(guī)組同期水平(P<0.05)(表3)。

表2 2組治療前后梗死面積、NIHSS評(píng)分及GCS評(píng)分比較)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表3 2組治療前后外周血EPCs數(shù)量、VEGF及SDF-1水平比較)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討 論

神經(jīng)生長(zhǎng)因子是神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子家族中最重要的成員之一，也是目前研究最多的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子。研究已證實(shí)能與效應(yīng)細(xì)胞上的特異性受體結(jié)合，啟動(dòng)信號(hào)傳導(dǎo)通路，參與效應(yīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白及穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)，誘導(dǎo)和增加結(jié)構(gòu)蛋白及功能蛋白的合成，調(diào)控效應(yīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)磷酸化和基質(zhì)表達(dá)，從而促進(jìn)軸突再生而起到保護(hù)和修復(fù)神經(jīng)元的作用，尤其對(duì)于缺血性腦血管病可顯示出一定的保護(hù)缺血神經(jīng)元和促進(jìn)功能恢復(fù)等功效[9]。mNGF是從小鼠頜下腺分離取得神經(jīng)生長(zhǎng)因子，可通過(guò)增強(qiáng)自由基清除劑的活性、緩沖興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性、穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度等機(jī)制抑制腦缺血瀑布反應(yīng)，加速腦梗死灶缺血半暗帶內(nèi)可挽救區(qū)域損傷細(xì)胞的修復(fù)[10]。本研究在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用mNGF治療急性腦梗死，結(jié)果顯示加用mNGF治療的觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，在梗死面積、NIHSS評(píng)分、GCS 評(píng)分等方面也明顯改善。

EPCs是一類能增殖分化為成熟血管內(nèi)皮細(xì)胞的前體細(xì)胞，在正常情況下參與血循環(huán)的 EPCs很少，但當(dāng)機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)及病理情況下骨髓中 EPCs可動(dòng)員至外周血循環(huán)，參與損傷血管的修復(fù)。近年研究表明，EPCs可提高缺血組織的血管新生能力，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)[11]。目前EPCs對(duì)缺血性疾病治療作用已成為新的研究熱點(diǎn)。VEGF可特異性地直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，通過(guò)增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)囊泡、細(xì)胞器等活性來(lái)提高小血管通透性，從而引起內(nèi)皮細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，被認(rèn)為是目前最強(qiáng)的上調(diào)血管生成的重要因子之一。VEGF大量表達(dá)有助于減輕缺血低氧對(duì)神經(jīng)元的損害，刺激神經(jīng)細(xì)胞軸突的生長(zhǎng)和改善神經(jīng)細(xì)胞的生存環(huán)境[12]。SDF-1是近年來(lái)備受關(guān)注的血管刺激因子，屬于G蛋白偶聯(lián)受體超家族中的重要因子,對(duì)祖細(xì)胞有明顯趨化作用，主要與其受體 CXCR4 結(jié)合,可通過(guò)CXCL12/CXCR4介導(dǎo)的信號(hào)途徑促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移和血管新生[13]。實(shí)驗(yàn)研究顯示，通過(guò)對(duì)腦卒中大鼠實(shí)施顱內(nèi)注射 SDF-1，3 d后可見缺血半暗帶周圍組織血管密度增高[14]。另有研究顯示血漿SDF-1水平與腦卒中嚴(yán)重程度相關(guān)，缺血缺氧能顯著上調(diào)SDF-1的分泌和表達(dá)，并參與EPCs的骨髓動(dòng)員[15]。本研究通過(guò)肌肉注射的給藥方式對(duì)急性腦梗死患者實(shí)施連續(xù)治療1個(gè)療程，顯示治療后EPCs數(shù)量、VEGF及SDF-1水平顯著高于常規(guī)組同期水平，神經(jīng)功能缺損癥狀明顯改善，表明mNGF可能通過(guò)誘導(dǎo)EPCs、VEGF、SDF-1等內(nèi)皮因子的表達(dá)來(lái)促進(jìn)急性腦梗死患者血管形成和微循環(huán)的改善，從而發(fā)揮其抗腦缺血作用。

綜上所述，mNGF 可促進(jìn)急性腦梗死患者外周血EPCs、VEGF及SDF-1水平表達(dá)，從而有效改善腦梗死后神經(jīng)功能缺損癥狀。