鄧毫斌 伍大華

腦卒中相關(guān)性肺炎(Stroke associated pneumonia，SAP)是急性腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，也是急性腦卒中患者病情加重和死亡的重要原因[1]。本研究通過回顧性分析湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2014年1月-2017年7月323例急性腦卒中患者并發(fā)肺炎61例的臨床資料，以探討急性腦卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素，以期為預(yù)防和控制該并發(fā)癥、改善腦卒中患者預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2017年1月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院治療且資料完整的急性腦卒中患者共323例，年齡32～91歲，平均年齡(69.23±9.31)歲；男224例，女99例；急性腦卒中合并相關(guān)性肺炎患者共61例，年齡40 ～92歲，平均年齡(67.81±7.61)歲，其中男44例，女17例；年齡≥65歲51例；腦梗死41例，腦出血20例；吸煙25例，NIHSS評(píng)分≥10分35例，意識(shí)障礙25例，吞咽障礙20例，基礎(chǔ)肺部疾病21例，糖尿病19例，心房纖顫13例，高血壓病23例，低蛋白血癥13例；SAP組死亡11例，非SAP組死亡22例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)急性腦卒中參照2014年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[3]及《中國腦出血診治指南》[4]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，所有患者發(fā)病時(shí)間均在1周以內(nèi)，經(jīng)頭部CT 或MRI檢查證實(shí)；(2)SAP診斷參照2010年《腦卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：腦卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀，即(1)發(fā)熱≥38℃；(2)新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；(3)肺實(shí)變體征和(或)濕啰音；(4)外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移[5]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)入院前即已發(fā)生肺部感染或其他肺部疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病變、肺水腫、肺不張、肺栓塞等；(2)病例資料信息不完整；(3)<24 h出院或死亡；(4)短暫性腦缺血發(fā)作；(5)有其他原因引起的吞咽異常者；(6)其他：惡性腫瘤、長(zhǎng)期臥床、器官功能障礙、自身免疫性疾病或使用免疫抑制劑。

1.4 記錄相關(guān)指標(biāo) 對(duì)323例患者進(jìn)行回顧性調(diào)查研究，根據(jù)是否發(fā)生肺部感染分為SAP組和非SAP組，對(duì)2組患者的病死率、腦卒中類型以及年齡、性別、意識(shí)障礙、吞咽障礙、NIHSS評(píng)分、糖尿病、基礎(chǔ)肺部疾病、吸煙、高血壓病、心房纖顫、低蛋白血癥等影響因素進(jìn)行篩選，再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析其危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1 SAP發(fā)生率及病死率

本組323例腦卒中患者，發(fā)生SAP者61 例，占18.89%，死亡11例，占18.03%；非SAP者262例(81.11%)，死亡22例，占8.40%。2組比較有顯著性差異(χ2=5.009，P=0.025)。

2.2 SAP危險(xiǎn)因素分析

323例患者先進(jìn)行單因素分析篩選危險(xiǎn)因素顯示，SAP與性別、腦卒中類型、高血壓病等因素?zé)o關(guān)(表1)，再選取其他有明顯差異的因素為自變量，SAP為因變量，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析顯示，SAP與年齡≥65歲、意識(shí)障礙、吞咽障礙、NIHSS評(píng)分≥10分、吸煙、糖尿病、基礎(chǔ)肺部疾病、心房纖顫、低蛋白血癥等因素有關(guān)(表2)。

3 討 論

肺炎是急性腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響腦卒中患者預(yù)后，也是腦卒中患者病情惡化及死亡的主要原因之一。SAP概念在2003年最先由德國Hilker等[1]提出后臨床學(xué)者對(duì)SAP的研究越來越重視，文獻(xiàn)報(bào)道SAP發(fā)病率(腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)病率)為5%～26%[6-7]，而鐘明媚等[8]報(bào)道重癥監(jiān)護(hù)病房SAP發(fā)病率為66.2%，可能與重癥監(jiān)護(hù)病房患者病情相對(duì)較重有關(guān)。本研究結(jié)果顯示SAP發(fā)生率為18.89%(61/323)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，病死率18.03%，也顯著高于非SAP組，其死亡原因多為肺炎難以控制，并發(fā)呼吸衰竭甚或多器官功能衰竭而死亡。本研究調(diào)查分析顯示高齡、吸煙、吞咽困難、NIHSS評(píng)分較高、意識(shí)障礙、肺部疾病、糖尿病、心房纖顫、低蛋白血癥是導(dǎo)致SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師應(yīng)引起充分重視，積極預(yù)防及采取有效手段控制SAP的發(fā)生，從而改善腦卒中患者的預(yù)后。

現(xiàn)有研究認(rèn)為SAP的主要發(fā)病機(jī)制[9-11]一是誤吸，其次是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后介導(dǎo)的免疫缺陷綜合征(CNS injury induced immunodepression，CIDS)以及各項(xiàng)危險(xiǎn)因素共同參與所導(dǎo)致。隨著年齡的增加，SAP發(fā)病率隨之升高[12-13]，不僅與老年人生理性肺部功能減退有關(guān)，也與全身體液及細(xì)胞免疫功能降低有關(guān)[12-14]，使機(jī)體對(duì)細(xì)菌的清除能力降低。長(zhǎng)期吸煙由于煙霧中含有焦油、煙堿及一氧化碳等有害物質(zhì)，使氣道粘膜受損，從而引發(fā)慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病等，使氣道抵抗力降低[15]，呼吸道分泌物增多，排痰不暢，且肺部疾病越嚴(yán)重，SAP發(fā)生率越高[13]。腦卒中后吞咽困難發(fā)生率高，有研究表明吞咽障礙者SAP發(fā)生率明顯高于無吞咽障礙者[16]，主要原因是誤吸[17-18],誤吸物包括食物、口咽分泌物及胃-食管反流物[19]。意識(shí)障礙患者常存在顱內(nèi)高增壓，易并發(fā)嘔吐、胃-食管返流及神經(jīng)源性肺水腫，誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加[20-21]；其次腦卒中后臥床、咳嗽反射減弱、氣道分泌物清除能力下降、機(jī)體免疫功能降低。吞咽困難、意識(shí)障礙導(dǎo)致營養(yǎng)攝入減少及腦卒中后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)使蛋白質(zhì)消耗增加，易出現(xiàn)營養(yǎng)障礙[17-18]，使機(jī)體防御功能進(jìn)一步降低導(dǎo)致肺炎發(fā)生率增加。NIHSS評(píng)分代表神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度，有研究表明NIHSS評(píng)分越高，發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)越高[22-23]，究其原因NIHSS評(píng)分≥10分時(shí)常提示存在肢體癱瘓、吞咽障礙及不同程度意識(shí)障礙，甚至需長(zhǎng)期臥床，誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加，發(fā)生SAP風(fēng)險(xiǎn)也增加。房顫患者心房?jī)?nèi)容易出現(xiàn)血栓，當(dāng)血栓脫落常導(dǎo)致大血管栓塞或多發(fā)梗死病灶，同時(shí)累及前、后循環(huán)，癥狀重，NIHSS評(píng)分高[24]；其次部分患者存在心臟擴(kuò)大、心功能不全、肺水腫，導(dǎo)致全身及呼吸道抵抗力下降。本研究中SAP組房顫共13例，其中導(dǎo)致大面積腦栓塞9例，合并有心力衰竭5例，NIHSS評(píng)分均>10分。糖尿病患者由于內(nèi)分泌紊亂，易出現(xiàn)小血管病變，從而引起肺血管基底膜及呼吸道上皮細(xì)胞損傷[25-26]；其次高血糖抑制白細(xì)胞的吞噬功能，導(dǎo)致氣道及全身抵抗力下降，同時(shí)高血糖有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，因此肺炎易感性增加。

表1 SAP危險(xiǎn)因素單因素分析

注：意識(shí)障礙包括嗜睡、昏睡、昏迷；基礎(chǔ)肺部疾病包括慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病

表2 SAP多因素非條件Logistic回歸分析

腦卒中相關(guān)性肺炎系多因素導(dǎo)致，隨著研究的深入越來越多的危險(xiǎn)因素被臨床重視。已有研究證實(shí)SAP與腦卒中部位、抑酸劑[27-28]及留置胃管[24]均是腦卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素，而預(yù)防性使用抗生素可以降低腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，但并不能改善腦卒中患者遠(yuǎn)期預(yù)后，因此國內(nèi)外現(xiàn)有指南均不推薦針對(duì)SAP預(yù)防性使用抗生素治療[10，29]。

既往研究表明男性、腦卒中類型也是SAP的危險(xiǎn)因素，但本研究未得出陽性結(jié)論，可能與入組病例數(shù)量相對(duì)偏少及入組病例病情嚴(yán)重程度存在差異，因而可能未能完全反映各危險(xiǎn)因素與SAP的相關(guān)性，在今后研究中將增加入組病例、篩查更多危險(xiǎn)因素及設(shè)計(jì)更高質(zhì)量的隊(duì)列研究，為臨床提供更多的參考依據(jù)。

綜上所述，腦卒中患者發(fā)生相關(guān)性肺炎的嚴(yán)重影響預(yù)后，使病死率增加，同時(shí)延長(zhǎng)住院時(shí)間，給社會(huì)及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此，臨床醫(yī)師在診療過程中應(yīng)加以重視，注意控制危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)氣道管理，合理使用抗生素，降低腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病率及病死率，從而改善患者預(yù)后。